ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Ассистент к

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ Ассистент, к. м. н. , Штиль О. О.

Микобактерии туберкулеза относятся к роду Mycobacterium, семейству Мycobacteriaceae, порядку Actinomycetalis.

Известно несколько видов микобактерии туберкулеза: ØMycobacterium tuberculosis (человеческий тип); Ø Mycobacterium africanum (промежуточный тип) Ø Mycobacterium bovis (бычий тип).

Микобактерии туберкулеза характеризуются: • Полиморфизмом (бациллярная, нитевидная, зернистая, фильтрирующаяся); • Кислотоустойчивостью (окрашиваются по Цилю -Нильсену в красный цвет) • не имеют капсулы; • не образуют спор;

• способны образовывать L-формы (под влиянием противотуберкулезных препаратов); • Вызывают незавершенный фагоцитоз • являются факультативными аэробами; • размножаются медленно (одно деление клетки происходит за 14 -18 часов); • вирулентность микобактерий при попадании в кожу значительно снижается

Микобактерии туберкулеза: • устойчивы к воздействию факторов внешней среды; • при отсутствии солнечного света их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев; • при рассеянном свете они погибают через 1 -1, 5 месяца; • под действием солнечного света микобактерии погибают в течение 1, 5 часа, а при облучении УФ – через 2 -3 минуты; • в уличной пыли микобактерии туберкулеза сохраняются до 10 дней; • на страницах книг – до 3 месяцев; в воде – до 5 месяцев.

Естественная восприимчивость людей высокая. • Дети наиболее подвержены заболеванию в возрасте до 3 х лет. • Заболеванию способствуют различные виды иммунодефицита, в частности ВИЧ- инфекция. • Возможны супер- и реинфекция.

Источник инфекции ЖИВОТНЫЕ Крупный рогатый скот ЧЕЛОВЕК выделяющий во внешнюю среду микобактерии со слюной, мочой, калом Прямой контакт Алиментарный путь Воздушнокапельный путь Воздушнопылевой путь Через конъюнктиву, слизистые оболочки носа Редко –через кожу Контакт с зараженными предметами

Патогенез Микобактерии туберкулеза Различные органы Формирование специфического инфильтрата туберкулеза Межклеточные пространства Кровь, лимфа

Иммунитет при туберкулезе – нестерильный (инфекционный) Если организм ликвидирует возбудителя, то устойчивость к микобактериям утрачивается Кожа – неблагоприятная среда для обитания микобактерии туберкулеза (МТ) Кожная патология, вызванная МТ, как правило, характеризуется доброкачественностью

Пути попадания МТ в кожу и слизистые оболочки 1. Лимфогенно 2. Гематогенно 3. По протяжению (per continuitatum) 4. Экзогенная инокуляция 5. Экзогенная аутоинокуляция

ОЧАГОВЫЕ ФОРМЫ ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ

ОЧАГОВЫЕ ФОРМЫ • Туберкулёзная волчанка (lupus vulgaris) • Бородавчатый туберкулёз кожи (tuberculosis verrucosa cutis) • Скрофулодерма (tuberculosis cutis colliquativa) • Язвенный (периорифициальный) туберкулез

ВОЛЧАНКА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ

Изъязвленная волчанка Плоская форма Скрофулодерма

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА

Скрофулодерма – туберкулезные гранулемы в подкожной жировой клетчатке , спаянные с кожей. Впоследствии эволюционируют в холодные абсцессы. Разрешаются с образованием плотных неровных рубцов

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ • Бородавчатый туберкулез кожи • Папулонекротический туберкулёз кожи • Индуративная эритема Базена • Лихеноидный туберкулёз кожи, лишай золотушных

Язвенномутилирующая, серпигинирующая форма волчанки. Обширные атрофические рубцы по периферии очага

Из большого многообразия форм кожного туберкулёза в полости рта встречаются язвенный туберкулёз, n туберкулёзная волчанка, n изолированные туберкулёмы (разновидность колликвативного туберкулёза) n редко - узлы индуративной туберкулёзной эритемы и первичная туберкулёзная язва. n

Первичная туберкулёзная язва - вследствие проникновения микобактерии через мелкую травму; - на языке чаше всего она локализуется на спинке в средней трети или боковых поверхностях (местах наибольшего трения); - чаще всего ее описывают у детей(редко у взрослых);

Язва протекает - - - без острых воспалительных явлений, имеет в основании небольшой инфильтрат, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов представляет собой типичный туберкулезный комплекс в дальнейшем язва становится более глубокой, лимфатические узлы часто размягчаются и нагнаиваются реакция Пирке становится резко положительной через 2 -4 недели после появления элемента начальная форма первичной туберкулезной язвы представляет большое сходство с первичным сифилитическим шанкром (верификации помогают лабораторные исследования).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых

• Бугорок формируется из эпителиодных и гигантских клеток • Периферия бугорка состоит из зоны лимфоцитов и плазматических клеток • Казеозный некроз выражен слабо, может отсутствовать

• Инфильтрат распространяется на гиподерму, но более выражен в верхней части дермы • В инфильтратах отсутствует эластическая и коллагеновая ткани • Эпидермис в центральной части люпомы истончён • Гистологическая картина говорит об однородности процесса • В местах заживления выражен фиброз

ДИАГНОСТИКА Клиника заболевания n Эпидемиологический анамнез n Феномены (яблочного желе, симптом зонда) n Микробиологические исследования: - бактериоскопия (окраска по Циллю-Нильсену) - люминесцентная микроскопия - посев на питательные среды - биологическая проба (заражение животных) n Гистологическое исследование: инфекционная гранулома с казеозным некрозом в центре, по периферии клеточный инфильтрат (гигантские клетки Пирогова-Лангханса, эпителиоидные клетки, лимфоциты) n

ФЕНОМЕН ЯБЛОЧНОГО ЖЕЛЕ, ДИАСКОПИЯ

ДИАГНОСТИКА n. Туберкулинодиагностика (реакции Пирке и Манту) ПЦР – позволяет идентифицировать ДНК Micobacterium tuberculosis n n Пробное лечение или тест-терапия

ПРОБА МАНТУ Это внутрикожная проба. Делается в области сгибательной поверхности предплечья. Вводят 0, 1 мл туберкулина. Реакцию оценивают через 72 часа. Критерии оценки n Отрицательная - точка укола 1 мм n Сомнительная - инфильтрат 2 -4 мм или эритема любого размера. Пробу повторяют через 3 месяца. n Положительная - инфильтрат диаметром 5 -16 мм у детей и 5 -20 мм – у взрослых n Гиперэргическая - инфильтрат более 17 мм у детей и более 21 мм - у взрослых, либо инфильтрат любого диаметра при наличии некроза, везикул, лимангоита или дочерних отсевов

I. • Лечение должно быть длительным, комбинированным, комплексным, строго индивидуальным, этиотропным • Чем раньше начато лечение, тем лучше результат • Лечение больных туберкулёзом кожи производится в специализированных ЛПУ

II. • Больной должен получать полноценное и разнообразное питание с достаточным содержанием витаминов • Назначаются антибактериальные препараты (фтивазид, изониазид, тубазид, этионамид, этамбутол, ПАСК и др. ), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин), рифампицин.

Красная волчанка (рубцующийся эритематоз)

Красная волчанка (рубцующийся эритематоз) – аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани, при котором образуются антитела и иммунные комплексы, откладывающиеся в стенках мелких сосудов и под базальной мембраной эпидермиса, а также характеризующееся выраженной фоточувствительностью и эритематозными высыпаниями на коже и слизистых оболочках

Крупные лейкоциты с фагосомой напоминающей лизированное ядро (окрашивается в светло-фиолетовый цвет) превращаются в т. н. LE-клетки (Lupus Erithematodes-клетки, волчаночные клетки) Антинуклеарные антитела (АНА) к цельному ядру совместно с аутоантигенами образуют иммунные комплексы, которые откладываются на уровне базальной мембраны, формируя тест волчаночной полосы

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Фокальная инфекция (стрепто-стафилококки, вирусы) Эндогенные факторы (нейроэндокринные нарушения) Экзогенные факторы: стрессы, инсоляция, лекарственные препараты (сульфаниламиды, тетрациклины), обморожения, ожоги Цепная аутоаллергическая реакция, проявляющаяся васкулитами, деформацией соединительной ткани

Классификация КВ Кожная (интегументная) форма КВ. Хроническая красная волчанка, протекающая с преимущественным поражением кожи Дискоидная КВ Диссеминированная КВ Центробежная эритема Биетта Глубокая форма Капоши-Ирганга Системная (острая) красная волчанка. Поражает многие системы и органы(ЦНС, суставы, сосуды, сердце), а на коже и слизистых оболочках имеются полиморфные высыпания

Характерны 3 основных симптома: - эритема, - фолликулярный гиперкератоз, - рубцовая атрофия - Патогномоничные признаки: симптом «бабочки» , бляшки в виде дисков, феномен Бенье. Мещерского, «дамский каблучок» - фолликулярный гиперкератоз - При поражении волосистой части головы развивается рубцовая атрофия со стойким облысением

Дискоидная красная волчанка

Глубокая красная волчанка Капоши. Ирганга (люпус-панникулит)

Диссеминированная красная волчанка

Центробежная эритема Биетта

На слизистой полости рта различают n Типичную КВ n Экссудативно-гиперемическую КВ n Эрозивно-язвенную КВ

n Типичная КВ – очаги застойной эритемы с инфильтрацией и гиперкератозом. В центре – атрофия, по периферии – гиперкератоз в виде прилегающих друг к другу белых полосок(частокол). n Экссудативно-гиперемическая КВ – в следствие сильного воспаления гиперкератоз и атрофия выражены не четко. n Эрозивно-язвенная КВ – в центре очага эрозия или язва, вокруг радиально расходящиеся белые полоски. По краю очага гиперкератоз в виде бордюра, состоящий из плотно прилежащих полос и точек. После заживления – рубец и атрофия.

Поражение красной каймы губ n n Типичная – инфильтрированные овальные очаги, либо диффузная эритема багрово-красного цвета со стойко расширенными сосудами. Поверхность покрыта беловато-серыми плотно сидящими чешуйками. При попытке удалить чешуйки кровоточивость и боль. Без выраженной атрофии – диффузная застойная гиперемия с гипер- и паракератотическими чешуйками. Чешуйки отделяются легче, чем при типичной форме. Эрозивно-язвенная форма – резко выраженное воспаление, ярко-красные отечные эритемы, трещины, язвы, покрытые геморрагическими корками. Болезненность, зуд, жжение усиливаются приеме пищи. Глубокая форма Капоши-Ирганга на губах встречается редко. Очаг поражения – узловатое образование на поверхности его эритема и гиперкератоз.

• Диагностика основывается на клинических (характерные высыпания, висцеропатии); гистологических (гиперкератоз, фолликулярный гиперкератоз, истончение эпидермиса, вакуольная дистрофия базальных клеток, лимфоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи, расширение сосудов верхней части дермы ); иммунологических (наличие антинуклеарных АТ к цельному ядру и и НК, ИК на базальной мембране-тест волчаночной полосы); лабораторных данных (наличие LE-клеток)

Лечение хронической кв • Санация очагов инфекции • Защита от внешних провоцирующих факторов • Синтетические противомалярийные препараты • ГКС препараты + противомаляр. пр-ты. • Седативная терапия • Десенсибилизирующие препараты • Витаминотерапия • Предупреждение рецидивов: вторичная профилактика противомалярийными препаратами • Диспансерное наблюдение

Наружное лечение n n n 1. 2. 3. Кортикостероидные мази Фотозащитные кремы Физиотерапия: Электрофорез с противомалярийными препаратами КВЧ-терапия Йодобромные ванны

Герпесвирусная инфекция Герпесвирусы Основные заболевания, ассоциированные с данным типом вирусов ВПГ - 1 Орофациальный герпес (лабиальный) Герпес кожи и слизистых Офтальмогерпес. Пневмониты. Генитальный герпес Герпетические энцефалиты Генитальный герпес Неонатальный герпес Диссеминированный герпес. Ветряная оспа Опоясывающий герпес ВПГ - 2 ВВО-ОГ

В каких биологически активных жидкостях обнаруживается ВПГ? n n n n Носоглоточная слизь Слёзы Кровь Моча Вагинальный секрет Менструальная кровь Околоплодная жидкость Сперма

Цикл герпесвирусной инфекции Вирус Кожа Спинномозговой узел Спинной мозг

ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и далее в паравертебральные ганглии Там происходит репликация вируса, которая продолжается около 10 часов По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. Может произойти лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителя

Через 2 -4 недели после заражения происходит разрешение первичного заболевания. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека.

Факторы, вызывающие реактивацию вируса: n Инфекционные и соматические заболевания; n Физические и психоэмоциональные травмы; n Переохлаждение; n УФО и др.

Герпетическое поражение слизистых оболочек

Герпетический стоматит

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Лечение в острый период. Противогерпетические препараты. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ацикловир ( виролекс, зовиракс). Фамцикловир. Валцикловир (валтрекс). Ганцикловир. Фоскарнет. Видарабин. Рибавирин. Трифтортимидин.

2. Неспецифические иммуномодуляторы, природные антиоксиданты (дибазол, метилурацил, витамины Е и С)курс 10 – 14 дней. n 3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простогландинов (индометацин, вольтарен и др. ) n 4. ферментативные препараты трипсина 1 раз в сутки в/м в дозе 0, 02 мг/кг, курс 5 -10 дней. Нарушение адгезии вируса на поверхности клетки, выработка интерферона, противовирусных антител. n

n При возникновении рецидивов 1 раз в 6 месяцев и реже: n Наружная терапия: ацикловир 5% крем, теброфен мазь 2 -3 -5%, алпизарин мазь 2 -5%. n Водные и спиртовые растворы анилиновых красителей.

Терапия в стадии ремиссии. n Основная цель – закрепить положительный эффект, подготовка больного к вакцинотерапии n 1. Продолжить или повторить курс этиотропной терапии, n 2. Иммуномодуляторы. n 3. Адаптогены растительного происхождения (элеутерококк, лимонник). n 4. При выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса коротким курсом. n Санация очагов хронической инфекции

n Специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции с использованием герпетических вакцин. n Живые, инактивированные или рекомбинантные.

n Диспансерное наблюдение и реабилитация больных. n Клинико – лабораторное обследование реконвалесцентов каждые 3 – 6 месяцев.

Благодарим за внимание

Пузырные (буллёзные) дерматозы –группа не инфекционных заболеваний кожи, основным морфологическим элементом которых является пузырь.

Классификация буллёзных дерматозов: 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: n А. Вульгарная; Б. Вегетирующая; n В. Листовидная (эксфолиативная) и её эндемический вариант – бразильская; n Г. Эритематозная (себорейная). n

2. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): А. Буллёзный пемфигоид Левера; Б. Рубцующийся пемфигоид. В. Пемфигоид беременных ( «Herpes hestationis» ); Д. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта Пашкова Шеклакова.

3. Герпетиформные дерматозы А. Герпетиформный дерматоз Дюринга; Б. Субкорнеальный пустулёз Снеддона- Уилкинсона; В. Энтеропатический акродерматит (болезнь Данбольта-Клосса).

4. Наследственные пузырные дерматозы: А. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро-Хейли; Б. Группа буллёзного эпидермолиза

ИСТИННАЯ, акантолитическая, ПУЗЫРЧАТКА (Pemphigus acantholiticus)

Акантолитическая пузырчатка тяжелое, неуклонно прогрессирующее, аутоиммунное заболевание, с хроническим, волнообразным течением, пузырной сыпью на коже и слизистых оболочках в результате акантолиза, тенденцией к слиянию и генерализации, нарушением общего состояния и сомнительным прогнозом

Цитопатоморфология и патогистология истинной пузырчатки. Ø Образование комплекса антигенаутоантитело Ø Связывание аутоантител и комплексов антиген-аутоантитело с мембранами кератиноцитов Ø Разрушение десмосом эпидермоцитов и эпителия слизистых оболочек Ø Разрушение связей между клетками шиповатого слоя эпидермиса Ø (АКАНТОЛИЗ)

Акантолитические клетки - (Павлов С. Т. , 1932; Tzank A. , 1948) изменившиеся клетки шиповатого слоя эпидермиса, подвергшиеся акантолизу и дегенерации, имеющие отличительные от нормальных клеток этого слоя морфологические и тинкториальные свойства.

Обыкновенная пузырчатка (pemphigus vulgaris) Частота встречаемости – 0, 6% всех дерматозов. Распределение по полу и возрасту – чаще болеют женщины в возрасте 40 -60 лет. Реже болеют мужчины. Очень редко - дети.

Дебют n Начало болезни внезапное, без видимых причин, в виде появления однокамерных, напряженных, но быстро превращающихся в вялые, пузырей на видимо неизмененной коже, чаще на слизистых оболочках

Первичный морфологический элемент - пузырь с тонкой покрышкой, вначале напряженный, а затем, вялый, с дряблой покрышкой и быстро вскрывающийся

Ø Пузыри имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию; Ø Содержимое пузырей вначале серозное, прозрачное, редко с геморрагическим оттенком, затем мутнеет и может становиться гнойным за счет присоединения вторичной инфекции

ØКожа вокруг пузырей видимо не изменена

• В дальнейшем, вокруг пузырей наблюдается эритематозный воспалительный ободок • После вскрытия пузырей образуются мокнущие, влажные, яркокрасные эрозии

Эрозии медленно увеличиваются в размере, существуют длительно, затем покрываются геморрагическими (иногда импетигинозными) корками, а после эпителизации оставляют пигментные пятна

Дебют заболевания (часто на слизистой оболочке рта глотки, носа). n Высыпания локализованы, общее состояние удовлетворительное. n

• Может начаться с поражения кожи с последующим вовлечением в процесс слизистых оболочек. • Длительность фазы - несколько месяцев (2, 3 и более)

n появление высыпаний на коже; n постепенное распространение патологического процесса при сохранении относительно удовлетворительн ого состояния.

n Разгар заболевания. n Распространение пузырей и эрозий на весь кожный покров и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозий. n Нарастание интенсивности болевого синдрома в зонах поражения. n Симптомы интоксикации, высокая лихорадка, потеря веса.

Общее состояние пациента соответствует площади поражения кожи (площадь эрозивной поверхности) Без адекватной терапии возможен летальный исход.

n КЛИНИЧЕСКИЕ n ЛАБОРАТОРНЫЕ

1. Характерная клиническая картина поражения 2. Положительный симптом Никольского на видимо неизмененной коже. 3. Краевой симптом Никольского. 4. Положительный симптом Асбо. Хансена

Патогномоничные симптомы вульгарной пузырчатки, подтверждающие акантолитический механизм образования пузыря: 1. 2. 3. 4. Симптом Никольского Краевой симптом Никольского Симптом Асбо-Ханзена Феномен «груши» (симптом Шеклакова Н. Д. , 1961 г)

1. Цитологический метод диагностики (по Тцанку): - получение мазков отпечатков со дна вежих эрозий на коже с использованием сухих обезжиренных спиртом стекол, которые плотно прикладывают к поверхности эрозий;

2. Гистологический метод исследования 3. Иммуноморфологические исследования: - Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) – выявление Ig. G и комплемента в межклеточных пространствах эпидермиса в виде зеленоватого свечения. - Метод непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) – выявление в крови и жидкости пузыря высоких титров аутоантител (Ig. G) к белкам ДГ 1 и ДГ 3. Высота их титров прямо коррелирует с тяжестью течения пузырчатки

Та же больная

Больная Т. «Вульгарная пузырчатка»

Вульгарная пузырчатка

n дебют заболевания аналогичен таковому при вульгарной пузырчатке; n одновременно с поражением слизистой оболочки полости рта или несколько позже высыпания появляются на коже вокруг естественных отверстий (в месте перехода слизистой в кожу)

• после вскрытия пузырей на месте образовавшихся ярко-красных эрозий через 4 -6 дней развиваются сочные ярко-красные вегетирующие образования

• слизистые оболочки обычно не поражаются; ЛИСТОВИДНАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Проявляется на себорейных местах. - Слизистые поражаются редко. - Характеризуется сочетанием: 1. симптомов красной волчанки, 2. себорейного дерматита, 3. истинной пузырчатки. Себорейная пузырчатка)

Терапия истинной пузырчатки.

Патогенетический принцип лечения n подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Базовая терапия – глюкокортикостерои дные препараты (ГКС).

Осложнения ГКС терапии n Синдром Иценко-Кушинга. n Иммунодепресивное состояние (присоединение гнойной, грибковой и вирусной инфекции). n Нарушение водно-солевого баланса n Задержка солей натрия способствует развитию стероидной гипертонии и отеков (необходимость назначения гипотензивных, калийсберегающих, мочегонных)

• Гипопротеинемия - проявляется безбелковыми отёками (показано назначение анаболических гормонов – ретаболила или неробола) • Гастрит, эзофагит, язва желудка и 12 -перстной кишки с возможным развитием желудочного кровотечения и прободению язвы (необходимость назначения антацидов, блокаторов гистаминовых Н 2 -рецепторов).

Сахарный диабет - развивается из-за стимуляции глюконеогенеза и периферического антиинсулинового действия ГК. Назначают гипоуглеводную диету, антидиабетические средства. n Нарушение психики – бессонница, эйфория, возбуждение, стероидный психоз. Назначают снотворные и седативные препараты. n Атрофия мышц, ломкость сосудов, стероидные акне и др. n

Симптоматическая терапия: При себорейной пузырчатке эффективно сочетание ГК с производными хлорхинолона (делагил, плаквенил), которые назначают курсами на фоне продолжающегося приёма ГК. n Иммуномодуляторы (Т-активин, сандиммун и др. ). n Дезинтоксикационная терапия (плазмаферез, гемосорбция). n Витамины. n Эубиотики. n

• Противомикробные и противогрибковые препараты присоединении бактериальной и грибковой инфекции. • Наружная терапия включает применение противомикробных, обезболивающих, «вяжущих» , противовоспалительных препаратов.