ОРДС Храпов К Н Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ОРДС Храпов К. Н. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМед. А

• Тяжелое диспноэ • Тахипноэ • Цианоз, рефрактерный к кислородотерапии • Сниженная растяжимость легких • Диффузная альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме

Определение «…синдром воспаления и повышенной сосудистой проницаемости, включающий клинические, рентгенологические и физиологические изменения, которые не могут быть объяснены гипертензией в левом предсердии и/или капиллярном русле легких, но могут ею сопровождаться»

Заболеваемость и летальность • Частота развития ОРДС в Германии варьирует от 1, 5 до 9, 3 случаев на 100 000 населения в год. (Levandovski K, Metz J, Deutschmann C, et al. Incedence, severity and mortality of acute respiratory failure in Berlin. Am J Respir Crit Care Med, 1995. ) • Наиболее часто ОРДС отмечается в США - 75 случаев на 100 000 населения в год. (Thomsen G. E. , , Morris A. H. Incedence of the adult respiratory distress syndrom in the State of Utaz, Am J Respir Crit Care Med. , 1995) • В Англии частота развития ОРДС составляет - 4, 5 случая на 100 000 населения в год. (Webster N. R. , Cohen A. T. , Nunn S. F. ARDS - how many cases in the UK, Anaesthesia, 1988)

Патогенез развития ОРДС • снижение капиллярного кровотока, задержка легочным эндотелием агрегатов, образование микроагрегатов тромбоцитов и микроэмболов с выходом хемоаттрактантов; • деструкция задержанных продуктов с образованием биологически агрессивных веществ, повреждающих интерстиций; • сужение и тромбоз сосудов, часто ведущих к пульмональной гипертензии; • проникновение богатой протеином жидкости в эктравазальное пространство, отражающее пульмональный отек, не связанный с нарушением функции левого желудочка; • массивный альвеолярный коллапс, обычно сочетающийся с потерей сурфактанта и снижением растяжимости.

Патогенез РДСВ

Механизмы артериальной гипоксемии • Нарушение отношения вентиляция-перфузия (V/Q); • Сброс (шунтирование) венозной крови в артериальное русло; • Нарушение диффузии кислорода в альвеолах; • Патологическая десатурация системной венозной крови.

Нарушение вентиляционноперфузионных отношений • Наиболее частая причина гипоксемии • Возможные причины низкого отношения V/Q • Уменьшения вентиляции альвеол вследствие заболеваний дыхательных путей или интерстициальных заболеваний легких • Гиперперфузия в присутствие нормальной вентиляции • Назначение 100% O 2 устраняет гипоксию

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (альвеолярная гиповентиляция)

Шунтирование и нарушение оксигенации крови при ОРДС • Деоксигенированная кровь обходит деоксигенированные альвеолы и смешивается с оксигенированной кровью → гипоксемия • Гипоксия сохраняется несмотря на ингаляцию 100% O 2 • Гиперкапния возникает, когда шунт > 60%

Диффузионные расстройства • Наименее частые • Возникают вследствие – Патологии альвеолокапиллярной мембраны – ↓ количества альвеол

Патогенез РДСВ

Факторы риска ОПЛ (ОРДС) Прямые • • • Аспирация Пневмония Контузия легких Ингаляционные повреждения Жировая эмболия (множественные переломы двух и более трубчатых костей)

Факторы риска ОПЛ (ОРДС) (продолжение) Непрямые Сепсис Тяжелая неторакальная травма Массивные гемотрансфузии Ожоги Острый панкреатит Геморрагических шок Передозировка некоторых лекарственных препаратов (опиаты, барбитураты) • ДВС • •

Морфологические стадии ОРДС • Экссудативная • Пролиферативную • Фиброзную

Схема протекания ОРДС Reproduced with permission from Katzenstein AA, Askin FB: Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Diseases, 2 nd ed. Philadelphia, Saunders, 1990.

• Наличие гиалиновых мембран плюс, по крайней мере, один из следующих признаков: некроз альвеолоцитов первого типа или эндотелиальных клеток, отек, организующийся интерстициальный фиброз или выраженная пролиферация альвеолоцитов второго типа. ДАП (диффузное альвеолярное повреждение)

Диагностические критерии ОПЛ и ОРДС (Специальная Американо-Европейская Согласительная конференция по ОРДС, 1994) • острое начало; • двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких; • нарушение оксигенации крови в легких: PO 2/Fi. O 2 меньше 300 мм рт. ст. для ОПЛ, меньше 200 мм рт. ст. для ОРДС. • ДЗЛК < 18 мм рт. ст. The American-European Consensus Conference of ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 149: 818, 1994.

Дифференциальная диагностика 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ALI или ARDS Кардиогенный отек Двусторонняя аспирационная пневмония Долевой ателектаз или ателектаз обеих долей Острая потеря вентиляции вследствие полной или почти полной обструкции главного бронха слизистой пробкой или кровяным сгустком Острая потеря вентиляции вследствие пневматоракса Острая потеря вентиляции вследствие наличия большого количества плеврального выпота Диффузное альвеолярное кровоизлияние , особенно у пациентов после трансплантации костного мозга Массивная эмболия легочной артерии

Градация функциональных изменений по J. F. Murrey и соавт. (1988) Ра. О 2/Fi. O 2 Рентгенография ПДКВ, см вод. ст. (при ИВЛ) Податливость, мл/см вод. ст. 0 >300 Нет <6 >80 1 229 -225 1 квадрант 6 -8 79 -60 2 224 -175 2 квадранта 9 -11 59 -40 3 174 -100 3 квадранта 12 -14 39 -20 4 <100 4 квадранта >14 <20 Балл Примечание: 0 – повреждения нет; 2, 5 – умеренное повреждение; >2, 5 тяжелый синдром острого повреждения легких

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС 1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора. 2. Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами. 3. Механизм отёка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС 4. Нарушение оксигенации (гипоксемия): 4. 1. Легкая: 200 мм рт. ст. < Pa. O 2/Fi. O 2 =< 300 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст. 4. 2. Умеренная: 100 мм рт. ст. < Pa. O 2/Fi. O 2 =< 200 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст. 4. 3. Тяжелая: Pa. O 2/Fi. O 2 =< 100 при ПДКВ или CPAP >= 5 см вод. ст.

Рентгенограмма больного с ОРДС после автотравмы

КТ легких больного с ОРДС

КТ легких больного с ОРДС

Повреждения легких, вызванные искусственной вентиляцией легких • Баротравма (внеальвеолярный газ) • Травма объемом (диффузное поражение альвеол изза перерастяжения) • Травма ателектазами (поражение легких из-за повторяющихся мобилизации и коллапса альвеол дыхательным объемом) • Биотравма (физический стресс механической вентиляцией, вызывающий высвобождение медиаторов воспаления)

Цели респираторной поддержки Цель Ключевой параметр Допустимые пределы Вентиляция/СО 2 клиренс р. Н 7. 20 Оксигенация Sa. O 2 90 % Рплато 35 см Н 2 О Предотвращение баратравмы легкого Предотвращение Fi. O 2 токсического действия кислорода 0, 6 Mechanical ventilation /[edited by] Neil R. Macintyre, Richard D. Branson W. B. Saunders Company 2001 P. 528.

Кривая объем-давление S. Maggiore, 2001

Степень рекрутирования легких в зависимости от давления Gattinoni L. , Am. J. Respir. Crit. Care Med. , 2001.

Механизм повреждения (волютравма)

Стратегия применения ПДКВ (Mechanical ventilation /[edited by] Neil R. Macintyre, Richard D. Branson W. B. Saunders Company 2001 P. 528. )

Повреждение легких при ОРДС Gattinoni JAMA 1993, Pelosi AJRCCM 1994, Gattinoni AJRCCM 2002, Gattinoni ICM 2005

Методы подбора ПДКВ • На основании оценки показателей газообмена; • С использованием визуализационных методик; • С использованием показателей механики дыхания;

Кривая объем-давление при ОРДС Lanken P. N. : Acute respiratory distress syndrome, in Lanken PN, Hanson CW III, Manaker S (eds): The Intensive Care Unit Manual. Philadelphia, Saunders, 2001, pp 824– 825.

Кривая «объем-давление» и данные КТ при ОРДС J-J. Rouby, Eur Respir J 2003;

Изменение растяжимости дыхательной системы в зависимости от уровня ПДКВ (Mechanical ventilation /[edited by] Neil R. Macintyre, Richard D. Branson W. B. Saunders Company 2001 P. 528. )

Концепция стресс-индекса Ranieri V. M. , Anesthesiology. 2000

Пищеводное и транспульмональное давление Транспульмональное Р = Альвеолярное Р – Плевральное Р

Определение показаний к ЭКМО Grasso. Intensive Care Med 2012

Алгоритм выбора ПДКВ

Давление и рекрутирование альвеол Borges. Am J Respir Crit Care Med 2006

Продленная инфляция Arnal. Intensive Care Med 2011

Рекрутирование (режим PCV) и убывающий алгоритм подбора ПДКВ De Matos. Crit Care 2012

Время рекрутирования Arnal. Intensive Care Med 2011

Стратегия рекрутирования Оценка рекрутабельности Низкая Не проводить маневр рекрутирования альвеол PEEP= 5 -8 cm. H 2 O Высокая Проводить маневр рекрутирования альвеол Подбор PEEP

Оценка рекрутабельности Grasso. Am J Respir Crit Care Med 2005 Maggiore. Am J Respir Crit Care Med 2001

Оценка рекрутабельности

Респираторная поддержка при ОРДС Fergusson. Intensive Care Med 2012

КТ легких, выполненное после выполнения санации дыхательных путей и после проведения «рекрутирования легких»

Дополнительные методы лечения «Жидкостная» вентиляция; Высокочастотная вентиляция; Прон-позиция Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО); • Сурфактантная терапия; • Ингаляционное применение оксида азота (NO); • Кортикостероиды. • •

Влияние положения больного на легкие больного с ОРДС

Схема проведения вено-венозной экстракорпоральной детоксикации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!