ОРДС Царенко С. В.
Часть 1 Теория
Американо-европейские критерии (до 2011) u Острое начало u Двухсторонние инфильтраты на «прямой» рентгенограмме u Отношение Pa. O 2/Fi. O 2 (P/F) ниже 300 – ОПЛ, ниже 200 – ОРДС u Отсутствие признаков кардиальной патологии
Проблемы с определением ОРДС u «Прямая» рентгенограмма – устаревший метод оценки (альтернатива – КТ) u Слишком упрощенное выделение степеней повреждения легких (ОПЛ и ОРДС) u Нет учета этиологии ОРДС u Не оценивается эффективность начальной терапии
КТ: baby lung vs. sponge lung
Этиология и патогенез u Первичный ОРДС (легочный) • Из-за повреждения легочной ткани u Связанный с механическим повреждением легочной ткани (ушиб легкого) u Связанный с химическим повреждением (ожог дыхательных путей, аспирация содержимого желудка) • Из-за пневмонии u Вторичный ОРДС (внелегочный) • Из-за системного поражения эндотелия (сепсис, шок, панкреатит и т. д. ) • Из-за внешнего сдавления легких (гидроторакс, повышение внутрибрюшного давления)
Степени ОРДС 1. Pa. O 2/Fi. O 2 151 - 200 2. Pa. O 2/Fi. O 2 101 - 150 3. Pa. O 2/Fi. O 2 ниже 100
Часть 2 Практический алгоритм лечения
Летальность при ОРДС (на примере гриппа H 1 N 1) u Мексика 41%, США – 23%, Канада – 17%, Австралия и Новая Зеландия – 14% u «Секрет» – протективная вентиляция и новые технологии
Основная задача u Пройти между Сциллой и Харибдой (реаниматолог-аргонавт ) u Сцилла – гипоксия u Харибда – вентилятор-ассоциированное повреждение легких
Допустимые показатели газообмена u р. О 2 не ниже 60 мм рт. ст. u Sp. О 2 не ниже 90% u р. СО 2 – не выше 100 мм рт. ст. при р. Н не менее 7, 2 (при необходимости введение бикарбоната натрия)
Допустимые показатели легочной механики u ДО не более 6 -8 мл/кг идеальной массы тела – профилактика волютравмы u P max – не более 35 см вод. ст. (при ожирении и абдоминальном компартмент-синдроме – не более 50 см вод. ст. )- профилактика баротравмы u РЕЕР – не менее 8 см вод. ст. – профилактика ателектотравмы u Fi. О 2 не более 0, 8 – профилактика оксигенотравмы
Первичные действия u Рентгенография (лучше - КТ) грудной клетки – признаки ОРДС u Снижение Sp. О 2 менее 95% по данным пульсоксиметрии u Гипоксемия в артериальной крови – отношение р/F менее 300 мм рт. ст. Интубация трахеи и перевод на ИВЛ НЕ НАДО НЕИНВАЗИВНОЙ ИВЛ !!!
Первичные установки респиратора u Режим Volume Assist Control (Volume SIMV) u ДО 8 мл/кг u Пиковый поток 40 л/мин u ЧД 15 в мин u РЕЕР 8 см вод. ст. u Fi. О 2 0, 5 u Пауза вдоха 0 с u Чувствительность триггера – (-3 -5 см вод. ст. ) u P max (P plato, P limit) 35 см вод. ст. u Другие тревоги – минимальный дыхательный объем, максимальная ЧД
Коррекция параметров ИВЛ Если P max (P plato, P limit) превышает 35 см вод. ст. , то снижаем ДО и Пиковый поток , пока не достигнем искомого безопасного уровня давления
Мониторинг u Пульсоксиметрия постоянно - Sp. О 2 – не менее 90% u Капнография постоянно – et. CО 2 – не более 100 мм рт. ст. u КОС не реже 4 раз в сут: р. О 2– не менее 60 мм рт. ст. , р. СО 2 – до 100 мм рт. ст. , р. Н - не менее 7, 2 u Оценка p/F не реже 4 раз в сут u КТ или рентгенография грудной клетки ежедневно
«Народный» способ оценки р. О 2 1 Установить Fi. О 2 так, чтобы Sp. О 2 было 94 -95 %, если возможно – 90% 2 Рассчитать индекс р/F
Если имеется гипоксемия Последовательность действий u Седация u Подобрать форму и уменьшить скорость пикового потока (P maх не более 35 см вод. ст. ) u Увеличить PEEP до 15 см вод ст. (P maх не более 35 см вод. ст. ) u Если гемодинамика нестабильна, подключить допамин или норадреналин u Рекрутирующие маневры u Прон-позиция u Увеличить паузу вдоха до 0, 3 -0, 5 с (углубить седацию) u Смена режима на Pressure Control или BIPAP
Параметры Pressure Assist Control и BIPAP u P insp 35 см вод ст. u РЕЕР – 10 см вод ст. u Время вдоха 0, 8 с u ЧД 15 в мин (или установка времени выдоха – 1, 2 с) u Fi. О 2 0, 8
Если сохраняется гипоксемия (1) Последовательность действий u Седация u Увеличить PEEP до 15 см вод ст. Если нестабильная гемодинамика, подключить допамин или норадреналин u Повторить рекрутирующие маневры u Прон-позиция u Инвертировать I: E за счет удлинения времени вдоха до 1, 8 с и сокращения времени выдоха (углубить седацию и ввести миорелаксанты)
Если сохраняется гипоксемия (2) u Увеличить Fi. О 2 до 1, 0 u Повторить рекрутирующие маневры в прон- позиции u Перевести на высокочастотную осцилляторную вентиляцию и ингаляцию оксида азота u ЭКМО
Миорелаксанты u Первые сутки тяжелого ОРДС (при наличии спонтанных вдохов) – для снижения транспульмонального давления – Papazian et al. 2010 u При «нефизиологичных установках» – длинный вдох, крайне низкий ДО
Если имеется гиперкапния (1) Гиперкапния безопасна при условии: u Постепенное нарастание (часы) u р. Н не менее 7, 2 (резервировать бикарбонат натрия) u Отсутствие внутричерепной гипертензии и выраженной коронарной патологии
Если имеется гиперкапния (2) u При необходимости коррекции гиперкапнии – увеличить ЧД Внимание – контроль ауто. РЕЕР Из-за гиперинфляции возможно падение преднагрузки и СВ, вплоть до остановки гемодинамики!
Если газообмен в допустимых пределах Необходимо стремиться остаться в рамках протективной вентиляции: u ДО 6 -8 мл/кг u РЕЕР 8 -10 см вод. ст. u P max (P limit) 35 см вод. ст. u Fi. O 2 0, 5 -0, 7 u ЧД – 15 в 1 мин u Минимум седации и миорелаксантов
Какой вид травмы легких наименее «травматичный» ? u Цикличная травма – ЧД u Оксигенотравма – при условии PEEP не менее 5 -8 см. вод. ст. можно «не стесняться» с Fi. O 2 - до 1, 0 u. Волютравма – «жертвуем объемом» : повышаем P max до 45 см вод. ст. (готовность к пневмотораксу!), одновременно повышая РЕЕР
Какая жертва не приемлема? u Баротравма: разница Р max и РЕЕР – не более 20 см вод ст.
Рекрутирование альвеол (1) Идеология: u Пока нет фиброза (ранние сроки) u Лучше один раз растянуть альвеолы, тем надрывать их при каждом дыхательном цикле
Рекрутирование альвеол (2) u 1 шаг – рекрутмент на спине u 2 шаг – прон-позиция u 3 шаг – рекрутмент на животе
Алгоритм рекрутмент-маневра 1. Исход Седация и миорелаксанты. Приготовить болюс жидкости и инотропы. Режим Pressure Control. Установить Fi. О 2 так, чтобы Sp. О 2 было 94 -95 %
Эффективность рекрутмента u Повышение оксигенации u Снижение гиперкапнии u Повышение ДО и улучшение податливости u u Данные КТ (L. Gattinoni) u Импенданс грудной клетки u УЗИ легких
Алгоритм рекрутмент-маневра 2. Рекрутирование Пошагово повышают Р max до 50 cm H 2 O и РЕЕР до 20 cm H 2 O ( «шаги» 2 -3 cm H 2 O) Повышают до тех пор, пока Sp. О 2, ДО и податливость растут Если показатели падают, то рекрутмент прекращают тут же. Если неизменны, то доводят до конца и возвращаются к исходным установкам респиратора. Если показатели улучшились, то переходят к пункту 3.
Алгоритм рекрутмент-маневра 3. Подбор давления закрытия Постепенно снижают РЕЕР и Р max для определения оптимального РЕЕР Останавливаются, когда Sp. О 2 или ДО и податливость внезапно падают 4. Повторное рекрутирование Пошагово повышают Р max и РЕЕР до тех пор, пока Sp. О 2, ДО и податливость повысятся 5. Поддержание легких открытыми Устанавливают РЕЕР + 2 cm H 2 O к найденному на 3 этапе уровню Снижают Р max настолько, чтобы Sp. О 2 был не менее 90 -91%, а ДО не более 7 -8 мл/кг
I тип рекрутмента 60 40 u Одновременное повышение РЕЕР и Рmax 20 0
II тип рекрутмента 60 u Рmax повышают больше, чем РЕЕР 40 u Более эффективен, чем I тип 20 0
2 шаг. Прон-позиция (prone position)
Методика прон-позиции u С валиком под грудью или без u Контроль всех трубок и катетеров u Длительность и частота применения определяется эффективностью оксигенации: от 1 до 12 часов
3 шаг. Prone-position + рекрутмент-маневр
Профилактика дерекрутмента u Минимальное число размыканий дыхательного контура u Использование закрытых систем для санации трахеи u Повторный рекрутмент после санации (контроль Sp. О 2 и податливости)
Осложнения рекрутмент-маневра u Нестабильность гемодинамики (используем прессоры и инфузию) u Пневмоторакс (используем седацию и миорелаксанты) u Повышение ВЧД (кратковременно в остром периоде тяжелой ЧМТ и инсульта)
Принципы ухода за дыхательными путями u Минимум санаций u Минимум других размыканий контура u Доступ – ЭТТ или трахеостома (зависит от привычного стиля работы) u Надманжеточная аспирация желательна u Лучше использовать не активные увлажнители, а тепловлагообменники
Мероприятия асептики §Предотвращение кросс-контаминации через руки персонала и аппаратуру üКачественная обработка дыхательной аппаратуры, фибробронхоскопов üИндивидуальное применение отсосов üИспользование комбинированных дыхательных фильтров üИспользование разовых увлажнителей
Мероприятия асептики üИсключение повторного употребления санационных катетеров üИспользование закрытых систем для санации трахеи
Лекарственная терапия u Антибиотики для профилактики вторичной бактериальной инфекции u Кортикостероиды – только при «упорной» нестабильности гемодинамики u Муколитики и бронходилататоры – по показаниям u Ингибиторы протонной помпы u Искусственное питание u Профилактика ТЭЛА
Инфузионная терапия u Необходимый минимум инфузионной терапии: happy lungs are dry lungs - отрицательный водный баланс : салуретики, если нужно – вазопрессоры u Целевое АД сист – 90 мм рт. ст. норадреналин vs нитроглицерин u Баланс между перфузией органов и гипергидратацией легких
Практические выводы Общее правило – для внутренних органов либеральная тактика, для легких – рестриктивная. Нужна индивидуализированная оценка пользы инфузии: u Если после болюса инфузии повышается оксигенация и улучшается микроциркуляция – значит жидкость полезна. Продолжаем инфузию. u Если нарастают признаки ОРДС – останавливаемся и делаем попытку дегидратации u Если дегидратация не сопровождается признаками гипоперфузии и ухудшением функции почек – значит жидкость лишняя! u Далее – баланс между гипоперфузией и признаками ОРДС
Трахестомия? u Ранняя трахеостомия или поздняя? u Хирургическая или пункционная?
Практический вывод Время и техника выполнения зависит от конкретных условий ОРИТ Предпочтительность ранней трахеостомии при: u большой нагрузке на персонал u наличии бульбарных расстройств u сочетанной торакальной и челюстно-лицевой патологии
Отлучение от респиратора u При стабильной гемодинамике и газообмене постепенное снижение Fi. O 2 u Т-режим vs Pressure Support (индивидуально) u Неинвазивная вентиляция – через ЭТТ (трахеостому) или через маску
Типичные ошибки u Поздний перевод на инвазивную ИВЛ u Опасные режимы вентиляции: высокий ДО, высокое P maх – «погоня» за газообменом u Низкий РЕЕР, кортикостероиды, неизменное положение на спине – «традиции» u Слишком низкое ра. О 2 (менее 60 мм рт. ст. ) – плохой интеллектуальный прогноз
Осложнения прон-позиции u Дислокация катетеров u Пролежни лица и груди u Нестабильность гемодинамики (редко)
Часть 3 Современные методы увеличения оксигенации
Высокочастотная осцилляторная вентиляция – назад в будущее
Высокочастотная вентиляция u Jet ventilation u HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation) Распространенное заблуждение: высокочастотная вентиляция - это любая вентиляция с высокой частотой!
Jet Ventilation - принцип u Эффект Вентури
Jet Ventilation - проблемы u Высокое давление в дыхательных путях (например, жесткие легкие) – эффект «опрокидывания» инжектора
HFOV (High Frequency Oscillation Ventilation) - принцип
Механизмы газообмена при HFOV Турбулентные Традиционны потоки й газообмен Прямая вентиляция ближайшей альвеолы Асимметричные Турбулентный поток и Традиционн скоростные профили радиальное смешивание ый Скоростной профиль газообмен и на вдохе диффузия Скоростной профиль Пенделлюфт на выдохе Ламинарный поток Диффуз и радиальное ия смешивание Молекулярная Коллатеральная диффузия вентиляция Slutsky, NEJM 2002; 347: 630
HFOV – показания u Невозможность обеспечить оксигенацию при обычной ИВЛ в режиме протекции легких u Бронхо-плевральные фистулы u Раздельная регуляция оксигенации и вентиляции (сочетание ЧМТ с ОРДС)
HFOV – проблемы и показания Показания к HFOV сужаются: u При нарастании бронхообструкции Показания к HFOV расширяются: u При нарастании тяжести ОРДС
ЭКМО Экстракорпоральное насыщение крови кислородом: u Вено-венозный контур u Оксигенатор, «бережно» влияющий на форменные элементы крови (принцип смерча) u Тщательный контроль потока крови, АСТ, Sv. O 2, Sa. O 2
Принцип ЭКМО
Заключение: От чего зависит исход лечения ОРДС? u Ранее начало лечения (в том числе ИВЛ) u Современный универсальный надежный респиратор u Знания и умения врача!!! Hipócrates Noli Nocere