ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ КРОНА У

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ Детский хирург, к. м. н. Щербакова О. В. Отделение колопроктологии ГУ РДКБ Росздрава РФ, г. Москва

ВЗК у детей 1 - 8 на 100 000 • Phavichitr N. et al. Increasing incidence of Crohn’s disease in Victorian children. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 329 -32. • Kolek A. et al. The incidence of IBD in increasing among children 15 years old and younger in the Czech republic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 362 -3. • Turunen P. Incidence of inflammatory bowel disease in Finnish children, 1987– 2003. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(8): 677– 83 Aug. • Castro M. et al. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Italy: data from the pediatric national IBD register (1996– 2003). Inflamm Bowel Dis 2008; 14(9): 1246– 52 Sep.

Болезнь Крона

Хирургическое лечение болезни Крона Вероятность операции: Через 5 лет – 40% Через 10 лет – 70% Через 20 лет – 90% Вероятность рецидива после операции: • Через 1 год – 70% • Через 3 года – 90% G. Adler, 2001

Лечение болезни Крона Основное лечение - консервативное Цель хирургического метода: - борьба с осложнениями - улучшение качества жизни

Абсолютные показания к операции • • • перфорация кишечника с перитонитом; абсцессы брюшной полости; острая кишечная непроходимость; кишечное кровотечение; токсический мегаколон Экстренное или срочное вмешательство

Относительные показания к операции • • • неэффективность консервативной терапии стриктура кишки с непроходимостью кишечные свищи инфильтрат брюшной полости перианальные поражения Прогноз без операции? Вид операции? Сроки проведения?

Неэффективность консервативной терапии • Гормонорезистентность • Гормонозависимость • Задержка физического и полового развития (задержка роста зафиксированная за 2 года) Положение 10 K Избирательное хирургическое вмешательство показано детям с резистентной формой БК, особенно в препубертатном и раннем пубертатном возрасте, с задержкой развития и с локальной формой Болезни Крона [EL 4 RGC].

Стриктуры кишки Положение 7 А Первичное лечение БК , локализующейся в илеоцекальной области, с симптомами обструкции, может проходить в виде хирургического вмешательства [El 2 b, RG C]. Положение 7 G Если оперативное вмешательство необходимо при локальной БК ободочной кишки (менее 1/3), предпочтительна резекция пораженной части [El 3, RG C].

Стриктуры кишки

Наружные кишечные свищи Кишечно-кожные свищи Свищи в области стомы Положение 9 O Первичный энтеро-кожный свищ можно лечить хирургическим или медикаментозным путем [EL 5, RG D]. Послеоперационные энтерокожные свищи первоначально следует лечить консервативно, с применением питания и верификации стриктуры [EL 5, RG D].

Внутренние кишечные свищи «При формировании инфильтратов и абсцессов … консервативная терапия не имеет эффекта…является этапом подготовки к операции» Воробьев Г. И. , Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. 2008.

Перианальные поражения – анальные трещины 1 мес. Преднизолон Инфликсимаб + АЗА 13 мес.

Перианальные поражения – кондиломы ануса 3 нед.

Параректальные свищи диагностика • Анамнез и клиническое обследование • Эндоскопическое обследование (определение активности БК) • МРТ малого таза / Эндоректальное УЗИ (определение перианального поражения) • Обследование под наркозом (с возможным хирургическим вмешательством) 1) Болезнь Крона. Клинические рекомендации по диагностике и лечению, РГ ВЗК, Москва, 2009 2) The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations Journal of Crohn's and Colitis 2010; 4, 63– 101

Перианальные поражения простые параректальные свищи Положение 9 F Если перианальные свищи бессимптомны, ничего не следует предпринимать. Если имеется симптоматика, можно выбирать между лигатурным дренированием и фистулотомией [EL 3, RG D].

Перианальные поражения сложные параректальные свищи Положение 9 Н, 9 J - 2010 Принципиальные изменения с рекомендациями ECCO 2004 Лигатурное дренирование должно использоваться при сложных свищах [EL 4, RG D]. Антибиотики и Аза/6 -МР следует применять в качестве терапии 1 -й линии при сложной перианальной БК в комбинации с хирургическим вмешательством [EL 4, RG D].

Параректальные свищи лечение Простой свищ без проктита Простой свищ с проктитом Сложный свищ 1) Лигатурное дренирование А/б + АЗА /6 -MP + anti-TNF + Повторное обследование 2) А/б + АЗА + anti-TNF + Повторное обследование Консервативное лечение эффективно Продолжать АЗА/6 -МР + anti-TNF (если Продолжать АЗА/6 -МР + anti-TNF 1) Удалить дренаж 2) Продолжать АЗА/6 -МР + anti-TNF начато) “Treatment of fistulizing Inflammatory Bowel Disease”, Schwartz DA et al, Med Clin North Am. 2010 Jan; 94(1): 19 -34.

Параректальные свищи лечение Простой свищ без проктита Простой свищ с проктитом Сложный свищ 1) Лигатурное дренирование А/б + АЗА /6 -MP + anti-TNF + Повторное обследование 2) А/б + АЗА + anti-TNF + Повторное обследование Консервативное лечение безуспешное 1) Фистулотомия 2) + Перемещение лоскута? Лечить как сложный свищ 1) + Такролимус? 2) Проктэктомия 3) + Фибриновый клей «Сержисис» ? При 1 -2 неудачах лечить как сложный свищ “Treatment of fistulizing Inflammatory Bowel Disease”, Schwartz DA et al, Med Clin North Am. 2010 Jan; 94(1): 19 -34.

Параректальные свищи – лигатурное дренирование Schwartz DA et al Treatment of fistulizing Inflammatory Bowel Disease”, Med Clin North Am. 2010 Jan; 94(1): 19 -34. Keljo DJ et al. Course and treatment of perianal disease in Children newly diagnosed with Crohn’s Disease, Inflamm Bowel Dis. 2009 March; 15; 3: 383 -87 Sands BE et al. Infliximab Maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease, N Engl J Med. 2004; 350; 9: 876 -85. Mc. Namara DA et al. Perianal Crohn’s disease and infliximab therapy, Surg J R Coll Surg Edinb Irel. , 2 October 2004, 258 -263 Takesue YJ et al, Long-term results of seton drainage on complex anal fistulae in patients with Crohn's disease. Gastroenterol 2002; 37 (11); 912 -915 Faucheron J-L et al. Long-Term Seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease – a sphincter-Saving operation? , Dis Colon Rectum 1996; 39: 208 -211 Положение 9 M АЗА / 6 -МР [EL 2 B, RG C], infliximab [EL 1 b, RG A] или adalimumab [EL 1 b, RG B] или seton drainage или комбинация дренирования и медикаментозной терапии [EL 3 RG C] должны быть использованы в качестве поддерживающей терапии.

Параректальные свищи – комбинированное лечение Лигатурное дренирование + Инфликсимаб + АЗА

INF+ АЗА+ наложение колостомы, дренирование операция 1 мес. Преднизолон Инфликсимаб + АЗА 9 мес.

Параректальные свищи – локальная инъекция INF Asteria CR et al. Treatment of perianal fistulas in Crohn's disease by local injection of antibody to TNF-alpha accounts for a favourable clinical response in selected cases: a pilot study, Scand J Gastroenterol. 2006 Sep; 41(9): 1064 -72. • • Biancone L et al. Local injection of infliximab in the postoperative recurrence of Crohn's disease. Gastrointest Endosc. 2006 Mar; 63(3): 486 -92. • Poggioli G et al. Local injection of Infliximab for the treatment of perianal Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2005 Apr; 48(4): 768 -74. Доза инфликсимаба для локальной инъекции от 8 до 60 мг (30)

INF+ АЗА+ лигатурное дренирование наложение сигмостомы, иссечение свища + локальная инъекция

INF+ АЗА+ вторая и третья локальная инъекция Ремикейда Май. 2010 Июль, 2010

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии Возраст oт 11 мес. до 9 лет 10 -14 лет 15 лет и старше ИТОГО Пол Мальчики 5 6 5 16 Девочки 3 7 4 14

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии • Илеоколит - 15 (52%) ротовая полость - 2 перианальные поражения – 7 • Колит - 12 (38%) перианальные поражения – 7 • Терминальный илеит - 3 (10%)

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии

Оперированы ранее по месту жительства 12 детей • Резекция подвздошной / толстой кишки 4 • Диагностическая лапароскопия (-томия) 4 • Вскрытие парапроктита 4 • Иссечение перианальных кондилом 2 • Лапаротомия, дренирование абсцесса 1

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии Показания к срочным/экстренным операциям • Острый аппендицит 1 • Острый парапроктит 3 • Кишечное кровотечение 1

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии Показания к плановым операциям • Гормонорезистентность, гормонозависимость, тяжелый колит 5 • Кишечная непроходимость, стриктура кишки 4 • Непрерывно-рецидивирующее течение, задержка физического развития 1 • Необратимые перианальные поражения 2 • Инфильтрат брюшной полости, задержка физического развития 4

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии Показания к повторным вмешательствам • Кишечные свищи 11 • Рецидивирующие парапроктиты и свищи 11 • Несостоятельность анастомоза, перитонит 2 • Поддиафрагмальный абсцесс • Кишечное кровотечение 1 1 • Закрытие кишечных стом 5

Российская детская клиническая больница Отделение хирургической колопроктологии Первый опыт комбинированной терапии IX. 2009 - VII. 2010 хирургическое лечение + в/в ИНФЛИКСИМАБ + локальная инъекция INF (c III. 2010) • Простые параректальные свищи 2 • Сложные параректальные свищи 2 (+1 локально) • Инфильтрат брюшной полости 1

Заключение • Лечение детей и подростков с болезнью Крона должно проводится совместно гастроэнтерологами и детскими хирургами • У пациентов с перианальной БК раннее использование комбинированной терапии: Ремикейд + хирургическое вмешательство (лигатурное дренирование) • В послеоперационном периоде - длительная поддерживающая терапия – АЗА + INF (противорецидивное лечение не менее года) Положение 10 N (2010) The care of children with CD should involve a multi-disciplinary team in a paediatric Gastroenterology centre [EL 5, RGD]. Transition clinics for adolescents with Crohn's disease represent optimal care and are highly recommended [EL 5, RG D].

ГУ Российская детская клиническая больница Росздрава Москва, Ленинский пр-т, 117 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Огромная благодарность: • Заведующему отделением колопроктологии РДКБ Ионову А. Л. • Врачам отделения гастроэнтерологии РДКБ Щиголевой Н. Е. , Матиной И. А. , Пономаревой А. П. • Компании MSD