Опыт использования компьютерной электроэнцефалографии в диагностике определении динамики

Опыт использования компьютерной электроэнцефалографии в диагностике, определении динамики течения и прогноза комы КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая детская больница»

Brain death

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ • • 4 марта 2003 г. N 73 Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ 4 апреля 2003 г. N 4379 Приложение УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 04. 03. 2003 N 73

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга • Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 января 2002 года, регистрационный N 3170 Приложение УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от. 20. 12. 2001 N 460 •

Приложение к Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга • Протокол установления смерти мозга Фамилия Имя Отчество__________ Дата рождения Возраст N истории болезни________ Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга___________ в составе: -врача-анестезиологареаниматолога_________ -врача-невролога___________ -врачей-специалистов____________ в течение ______ часов обследовали состояние больного

Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга • ЭЭГ - исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов.

Компьютерная ЭЭГ • Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов (Зенков Л. Р. , 2002). В современное время электроэнцефалография остаётся единственным доступным, простым в исполнении, неинвазивным и информативным методом исследования функционального состояния головного мозга. Использование количественных компьютерных методов обработки, анализа данных привели к внедрению компьютерной электроэнцефалографии, выведшей методику на принципиально новый, более высокий уровень.

• 4. 1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мк. В, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 к. Ом и при сопротивлении до 10 к. Ом, но не меньше 100 Ом. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 к. Ом, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0, 3 сек при чувствительности не больше 2 мк. В/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

КОМА • Ко ма (коматозное состояние)— остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией (отсутствием одного или нескольких рефлексов) и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.

Классификация комы • • • Первичная церебральная кома Эндокринная кома – Кома, вызванная недостатком гормонов – Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов Токсическая кома Гипоксическая кома Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ Термическая кома • • Клинические проявления и течение Прекома Кома I степени Кома III степени (или «атоническая» ) Кома IV степени (запредельная) Выход из коматозного состояния

Компьютерная электроэнцефалография

Шанс

Исход

Пациенты с длительным нарушением сознания • Нарушение сознания – один из наиболее важных симптомов поражения мозга. Четкое и надежное определение состояния сознания у пациентов с тяжелым повреждением мозга имеет большое значение для выбора оптимальной тактики лечения. Прогресс в интенсивной терапии привел к увеличению числа больных, выживших после мозговой катастрофы, вызвавшей в первые дни заболевания коматозное состояние. Исходом комы может быть необратимая утрата всех стволовых функций (смерть мозга), состояние минимального сознания, постепенное восстановление нарушенных мозговых функций и особый вид «бодрствующей бессознательности» , получившее название вегетативного состояния (ВС).

Распространенность и частота длительных нарушений сознания • Неизвестны, но они составляют важную медикосоциальную проблему. ВС встречается редко, что не позволяет отдельным специалистам или центрам накопить достаточную информацию по проблеме и значительный опыт ведения данного контингента пациентов. • Представляем вниманию материалы динамического исследования биоэлектрической активности головного мозга у 36 детей при тяжелом поражении мозга и нарушенном сознании, включая ВС, в клинической практике.

По этиологии возникновения комы: • • Гипоксически-ишемическая энцефалопатия – 11 Черепномозговые травмы - 9 Сосудистая катастрофа - 6 Токсико-дисметаболические поражения мозга - 5 Нейроинфекции - 3 Опухоли головного мозга -1 Дегенеративные заболевания головного мозга -1

Условно пациенты были разделены на 4 - группы: • 1 -пациенты с длительностью комы до 1 мес - 24 • 2 - пациенты с длительностью комы до 3 -х мес - 9 • 3 - пациенты с длительностью комы до 6 мес - 2 • 4 - пациенты с длительностью комы более 6 мес- 1

В клинике всех наблюдаемых пациентов отмечалось следующее: • • никаких признаков осознания самого себя и окружающего мира, неспособность контактировать с другими; • • никаких признаков устойчивой, повторяющейся, целенаправленной или волевой поведенческой активности в ответ на визуальные, тактильные, слуховые и болевые стимулы; • • отсутствие понимания и экспрессии речи; • • циркадные ритмы активности, проявляющиеся циклами – сонбодрствование; • • сохранность гипоталамических и стволовых функций, обеспечивающих выживание при условии медицинского наблюдения и адекватного сестринского ухода; • • недержание мочи и кала; • • сохранность рефлексов с участием черепных нервов (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, вестибулоокулярный, глоточный) и спинальных рефлексов.

• Большинство наблюдаемых пациентов с ВС не совершало спонтанных движений, однако иногда у них отмечались бессмысленные движения туловищем и конечностями, улыбка, утирание слез, вздохи, реже стон или крики, связанная с стереотипной подкорковой реакцией на внешние раздражители. У большинства исследуемых пациентов была утрачена способность к систематическому слежению глазами за предметом, отсутствовала фиксация на визуальной цели, реакция на угрожающие жесты. У части пациентов с ВС имели место непостоянные примитивные слуховые и зрительные ориентировочные рефлексы.

Выход указанных пациентов из комы: • Персистирующее (обратимое) вегетативное состояние - 5 • Состояние минимального сознания - 4 • Акинетический мутизм - 2 • Синдром «locked-in» - 1 • Деменция - 1 • Перманентное (необратимое) вегетативное состояние - 9 • Апаллический синдром (смерть неокортекса) -2 • Смерть - 12

Minimally conscious state Синдром малого сознания включает: • выполнение пациентом простых команд (перевод взгляда по просьбе, показывание языка, сжимание и разжимание кисти и т. д. ) • ответ на вопрос “да/нет” жестами или словами, произнесение разборчивых слов • устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы (плач или улыбка в ответ на соответствующие зрительные, слуховые стимулы; целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке; устойчивая фиксация взгляда и слежение за предметами)

Minimally conscious state

Akinetic mutism • Мутизм акинетический (лат. mutus немой, греч. akynētos неподвижный) — форма речевых и двигательных (акинез) нарушений, при которых больной не говорит, не отвечает на вопросы и не вступает в контакт с окружающими при сохранении сознания ( «бодрствующая кома» ). Он лежит неподвижно с открытыми и устремленными в одну точку глазами, однако следящие движения глазных яблок сохраняются, и взгляд фиксируется на движущихся предметах. Сохраняется периодичность смены сна и бодрствования. Резкие раздражители (болевые, световые, звуковые) могут вызвать ответную двигательную реакцию. М. а. обусловлен поражением ствола мозга, преимущественно в области оральных его отделов, а также активирующих отделов лимбикоретикулярной системы вследствие воспалительного, опухолевого, сосудистого процесса или черепно-мозговой травмы.

Locked in syndrom • Синдром «запертого человека» (синдром изоляции, синдром деэфферентации) — синдром, который характеризуется отсутствием адекватной реакции больного на внешние, в том числе и словесные, стимулы из-за тетраплегии и паралича бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры. • Он проявляется полной потерей речи , параличом при полной сохранности сознания и чувствительности. При нем возможно общение с окружающими путем мигания и движения глаз. При длительном сохранении синдрома «запертого человека» больные могут быть обучены передавать глазами достаточно сложную информацию.

Locked in syndrom

Вызванные потенциалы головного мозга

• На сегодняшний день нет никаких научных доказательств того, что восстановление структуры и/или функции ЦНС невозможно, если не установлена смерть мозга. Исходя из этого, необходимо осуществить шаги во всех направлениях, которые могут способствовать восстановлению корковых функций.

• • • Выводы: Во всех случаях коматозных состояний оценка биоэлектрической активности головного мозга совпадала с клинической характеристикой заболеваний. Электроэнцефалография является одним из современных методов исследований головного мозга, с успехом применяемых при коматозных состояниях для определения этиологии, дифференциальной диагностики и прогноза коматозных состояний. ЭЭГ позволяет успешно проводить мониторинг состояния биоэлектрической активности головного мозга при состояниях с отсутствием активного сознания, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения пациента КЭЭГ и исследование ВП позволяет оценить степень нарушения функционального состояния центральной нервной системы, выявить в ряде случаев уровень преимущественного поражения головного мозга и причины несостоятельности мозга воспринимать и передавать информацию на фоне практически ненарушенного бодрствования и сохранных автономных и стволовых функций и наметить пути медицинской реабилитации больного.

Интегральный количественный анализ ЭЭГ паттерна и дипольная локализация паттернов ЭЭГ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!