Опыт эндохирургических вмешательств при раке желудка О Э

Опыт эндохирургических вмешательств при раке желудка. О. Э. Луцевич, Н. П. Забазный, Э. А. Галлямов, К. С. Преснов Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ, МГОБ № 62

История лапароскопической хирургии желудка 1989 – стволовая ваготомия (C. Mouel, N. Kathouda) 1991 – крурорафия, фундопликация (T. Geagea, B. Dallemagne) 1992 – резекция 2/3 желудка по Бильрот. II (P. Goh, C. Kum) 1993 –резекция 2/3 желудка по Бильрот. II в России (О. Э. Луцевич) 1995 – гастрэктомия (Монтори, Мелотти)

Распределение больных с онкологическими заболеваниями желудка по полу и возрасту. (N=54)

Виды малоинвазивного доступа при различных заболеваниях желудка

Распределение оперативных вмешательств на желудке по объему и доступу (n=54)

Объем лимфодиссекции -cтандартная (ранее расширенная)лимфаденэктомия D 2 (N 1 -11) - расширенная лимфаденэктомия D 3 (N 1 -16

Удаление узлов первого этапа метастазирования Перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка: 1 - правые паракардиальные лимфоузлы; 2 -левые паракардиальные лимфоузлы; 3 -лимфоузлы малой кривизны; 4 -лимфоузлы большой кривизны • 4 s-левая группа, по левой желудочносальниковой артерии • 4 d-правая группа по правой желудочносальниковой артерии 5 -надпривратниковые лимфоузлы; 6 -подпривратниковые лимфоузлы

Удаление узлов второго этапа метастазирования Забрюшинные лимфоузлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: 7 -лимфоузлы левой желудочной артерии; 8 -лимфоузлы общей печеночной артерии; 9 -лимфоузлы вокруг чревного ствола; 10 -лимфоузлы ворот селезенки; 11 -лимфоузлы вдоль селезеночной артерии. Для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод: 110 - задние медиастинальные (нижние параэзофагеальные); 111 - хиатальные (диафрагмальные) лимфатические коллекторы.

Доступ для удаления узлов второго этапа метастазирования

Лапароскопическая субтотальная резекция

Гибридная субтотальная резекция

Лапароскопическая гастрэктомия

Гибридная гастрэктомия со спленэктомией (Hand-Port через грыжевые ворота)

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (ГИСО) GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST) • • Специфическая группа новообразований, составляющих большую часть неоплазий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) мезенхимального происхождения Впервые термин «gastrointestinal stromal tumors» (GIST) был предложен M. Mazur и H. Clark в 1983 году для описания стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта, которые иммуногистохимически не окрашивались на маркеры Шванновских клеток и не обладали ультраструктурными характеристиками гладкомышечных клеток В 1998 г. S. Hitora и соавторы выявили С-kit-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. Эти клетки располагаются в области интрамуральных сплетений и по локализации со впадают с интерстициальными клетками Кахля (Cajal), обладающими пейсмекерной активностью. Эти клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-kit Дальнейшее изучение иммуногистохимических, ультраструктурных и молекулярно-генетических характеристик гастроинтестинальных стромальных опухолей позволило в 2000 г. выделить данную группу неоплазий как самостоятельную нозологическую единицу в Международной классификации опухолей третьего пересмотра

Гистология • Гистологически можно выделить три основных типа опухолей: • веретеноклеточный вариант (70%) • эпителиодный (20%) • смешанный.

Мутационный статус в зависимости от типа клеточного строения стромальных опухолей

Препарат Гливек (иматиниба мезилат) • Гливек® — первый успешный таргетный препарат, позволяющий продлевать жизнь больным GIST с метастатической формой. • Судьба пациентов с GIST кардинально изменилась с 2000 г. после внедрения в клиническую практику иматиниба (Гливек®), ставшего примером возможностей таргетной терапии. Гливек® (иматиниба мезилат) — первый зарегистрированный ингибитор тирозинкиназ с доказанной клинической эффективностью в терапии злокачественных опухолей. • Аномальная стимуляция клеточной пролиферации происходит тогда, когда молекула АТФ связывается с активной зоной мутировавшего белка KIT, Гливек встраивается в активную зону мутировавшего белка KIT и блокирует передачу сигнала в клетки – это приводит к снижению пролиферации и клеточному апоптозу опухоли • Применение иматиниба в лечении GIST позволило увеличить медиану продолжительности жизни пациентов с распространенными формами GIST с 12 до 57 месяцев. Иматиниб часто используется для лечения GIST в качестве предоперационной (неоадъювантной) терапии для сокращения объема опухоли с выполнением органосохраняющих операций и снижения риска послеоперационных осложнений.

доброкачесвенные С неуточненным прогнозом злокачаественные 0 -2 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для веретеновидноклеточных опухолей без атипии) 3 -4 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для веретеновидноклеточных опухолей без атипии) 2 -3 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для веретеновидноклеточных опухолей при наличии средней атипии) > 4 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для веретеновидноклеточных опухолей без атипии) > 2 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для веретеновидноклеточных опухолей при наличии выраженной атипии) 0 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для эпителиоидно-клеточных опухолей) 1 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для эпителиоидноклеточных опухолей) > 1 / 30 полей зрения при увеличении х400 (для эпителиоидноклеточных опухолей) de Saint Aubain Somerhausen and Fletcher C. D. Митотичсекая активность Miettinen M. et al. (только для желудочных ГИСО) Митотический индекс 0 -1 / 10 полей зрения при увеличении х400 2 -5 / 10 полей зрения при увеличении х400 > 5 / 10 полей зрения при увеличении х400 Размер опухоли < 5 см 5 -10 см > 10 см

Сайт мутации % всех мутаций Клиническое значение Экзон 9 (c-KIT) (внеклеточный домен) 5 -15 Многие опухоли тонкой кишки, чувствительны к Гливеку, но меньше чем при мутации в 11 экзоне, эффективна эскалация Гливека до 800 мг. Экзон 11 (c-KIT) (внутриклеточный домен) 60 -70 Встречается при всех локализациях, хороший эффект на Гливек Экзон 13 1 Гливек эффективен Экзон 17 1 Гливек эффективен PDGFRA, экзон 12 1 Опухоли локализуются в желудке, Гливек эффективен PDGFRA, экзон 14 <1 Крайне редкие случаи PDGFRA, экзон 18 5 Чаще опухоли желудка, вариант D 842 не чувствителен к Гливеку Дикий тип 10 -15 Только 40% отвечают на Гливек, выражена первичная резистентность

Секторальная резекция желудка при GIST

Проксимальная резекция желудка при GIST

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (субтотальная резекция) Наименование операции Лапароскопическая субтотальная резекция желудка Гибридная субтотальная резекция желудка Количество оперативных вмешательств Средняя длительность операции (мин) Средняя кровопотеря (мл) Уровень внутрибрюшного давления Восстановле Средний ние койко-день моторной функции кишчника 13 332, 7± 31, 6 445, 4± 93, 4 11, 1± 1, 4 12, 7± 3, 1 5 210± 42, 4 416, 6± 246, 6 8, 6± 3, 05 13, 6± 3, 5

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения рака желудка в зависимости от доступа (гастрэктомия) Наименование операции Лапароскопическиасcистированная гастрэктомия Количество Средняя оперативных длительность кровопотеря вмешательств операции (мл) (мин) Уровень внутрибрюшного давления Восстановле Средний ние койко-день моторной функции кишчника 2 320± 28, 3 600± 282, 8 10± 2, 8 13, 5± 3, 5 Лапароскопическая гастрэктомия 8 366± 38, 4 625± 275, 3 11, 0± 2, 0 11, 5± 3, 7 Гибридная гастрэктомия 6 210± 42, 4 350± 70, 7 10± 2, 8 9, 5± 4, 2

Выводы • Лапароскопическая хирургия желудка, к сожалению, сегодня развивается только усилиями отдельных коллективов. • Лапароскопическая хирургия желудка достаточно сложна, дорогостояща, и требует большого практического опыта не только эндовидеохирургических, но и открытых вмешательств. • Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, работы с магистральными сосудами, иметь достаточное материальное обеспечение таких вмешательств. • Залог успеха – слаженная работа всех членов бригады • Преимущества лапароскопических технологий в хирургии желудка связаны в первую очередь с малой травматичностью. • С улучшением материально-технической, организационной базы практического здравоохранения и подготовки квалифицированных кадров эти операции найдут широкое применение в хирургии. • Соблюдение онкологических протоколов • Лапароскопические и традиционные вмешательства сопоставимы по онкологичекой радикальности