ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА МИНСК 2012
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА • Поверхность слизистой оболочки желудка и желудочные ямки высланы однослойным покровно-ямочным эпителием, состоит из клеток призматической формы, продуцирующих мукоидный секрет • Собственный слой слизистой оболочки состоит из нежной волокнистой ткани с большим содержанием ретикулярных элементов • В толще слизистой оболочки располагаются кардиальные, главные и пилорические железы • Кардиальные железы представляют собой трубчатые простые железы со слабо разветвленными концевыми секреторными отделами, в которых иногда встречаются обкладочные клетки • Главные железы обнаруживаются во всем среднем отделе желудка, от входной его части до пилорического отдела. Они представляют собой простые неразветвленные на концах трубчатые железы, очень плотно прилежащие друг к другу. Секреторные отделы этих желез состоят из главных, обкладочных и добавочных клеток. • Пилорические железы отличаются от главных более редким расположением, а также короткими и сильнее разветвленными концевыми секреторными отделами, которые в основном лишены обкладочных клеток
• • ЦИТОГРАММА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОКЧКИ ЖЕЛУДКА В НОРМЕ Материалом для цитологического исследования слизистой оболочки желудка служат промывные воды или мазки-отпечатки В слизистой оболочке покровно-ямочный эпителий располагается пластами, группами и разрозненно Ядра клеток округлые, овальные, хорошо очерчены, расположены эксцентрично, рисунок хроматина в них равномерный, крупнозернистый Цитоплазма слабо базофильная, более широкая у одного полюса клетки Клетки секреторных отделов желез располагаются небольшими скоплениями округлой, вытянутой или трубчатой формы, редко разрозненно. Главные клетки желез средних размеров, округлой формы с округлыми центрально расположенными ядрами Обкладочные клетки более крупные, чем главные. Цитоплазма их относительно широкая, окрашивается в бледно-розовые тона. На фоне обильной цитоплазмы просматривается центрально расположенные округлые, небольших размеров ядра Добавочные клетки желез по своим морфологическим признакам близки к клеткам покровно-ямочного эпителия
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ГАСТРИТ, ЯЗВА • • • Гастрит- клинико-морфологическая форма поражения, связанного с различными отдела желудка, иногда поражен весь желудок (пангастит) Острый гастрит, острые эрозии, острая язва желудка возникают при наличии инфекции (вирусы, бактерии), тяжелом алкоголизме, интенсивном курении, химиотерапии, облучении, тяжелом стрессе (травма, операция, роды, шок), уремии, применении анальгетиков, особенно ацетилсалициловой кислоты Острый гастрит - мазок многоклеточный, содержит скопления клеток покровно-ямочного эпителия с выраженными дистрофическими изменениями, разные пропорции элементов некроза и острого воспаления (нейтрофилы) При острой эрозии - клетки секреторных отделов желез, нередко клетки покровно-ямочного эпителия, в том числе с признаками кишечной метаплазии, элементы воспалительного экссудата При острой язве клетки образуют уплощенные скопления. Ядра увеличены (в 2 раза), изредка нормального размера, преимущественно тетраплоидные и октаплоидные; структура хроматина равномерная мелкозернистая с мелкими одиночными или двойными ядрышками Эозинофильный гастрит связан с реакцией гиперчувствительности, аллергией, васкулитом. В мазке наряду с элементами острого гастрита обнаруживают много эозинофилов
• • ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Заболевание характеризуется: перестройкой покровно-ямочного эпителия с дистрофией, гиперплазией; атрофическими изменениями желез функционального слоя; появлением соединительнотканных элементов в собственной пластинке слизистой оболочки Неспецифический хронический гастрит разделяют на поверхностный, разделяют атрофический хронический гастрит и атрофию слизистой оболочки желудка В мазке: пласты из мелких незрелых базофильных клеток, базофильная цитоплазма, ядра полиморфные, увеличены, гиперхромные с крупными ядрышками. , выражены кишечная метаплазия и дистрофические изменения При атрофии функционального слоя слизистой оболочки в мазке мало клеток, больше лимфоидных элементов, макрофагов, элементов соединительной ткани, небольшое число эпителиальных клеток желез.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ • Кишечная метаплазия – замещение нормальной слизистой оболочки желудка светлыми, вырабатывающими слизь эпителиальными клетками, напоминающими выстилку толстой • Выделяют 2 типа КМ: полную (малый кишечный тип или тип I) и неполную (тип II, III) • В мазке проявляется сцепленными пластами всасывающих или слизистых клеток с неравномерно включенными бокаловидными клетками • Бокаловидная клетка имеет растянутую большой крупной вакуолью цитоплазму с небольшим уплощением базально расположенного ядра (напоминает перстень) • Всасывающие клетки имеют высокую цилиндрическую форму, обильную мелкозернистую светлую цитоплазму, иногда с полосатым краем, ядро округлой формы, расположено более центрально, чем в слизистой клетке, может укрупняться, становиться овальным и иногда гиперхромным, с более крупнозернистым хроматином, ровной ядерной мембраной и крупными ядрышками
• • ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ, ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГАСТРИТ Протекает на фоне атрофического хронического гастрита, кишечной метаплазии, дисплазии эпителия, хроническое гематологическое заболевание, которое сочетается с дефицитом витамина В 12 или фолиевой кислоты, имеет характерные клеточные изменения. Эпителиальные макроциты, представляющие собой плоские дискариотические (диспластические) клетки с увеличением ядра и цитоплазмы, сохраняют относительно нормальное ядерноцитоплазматическое соотношение Гранулематозный гастрит – изъязвление гранулематозной природы возникает при вторичном и третичном сифилисе Выявляют преимущественно атипические макрофаги, тонкие эпителиоидные клетки с полиморфными гиперхромными ядрами, неравномерным хроматином и крупными ядрышками, иногда гигантские многоядерные гистиоциты гигантские клетки Пирогова-Лангганса
ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА • • • Хроническая пептическая язва - воспалительный дефект слизистой оболочки желудка разной глубины, иногда достигает мышечного и более глубоких слоев стенки желудка Цитологически: компоненты острого и хронического воспаления, кишечная метаплазия, реактивно-регенераторная и дистофическая атипия Характерны многочисленные скопления эпителия с расположенными «бок-о эпителия -бок» клетками Ядра часто увеличены, с различимой или неразличимой структурой Ядра хроматина, нередко темные, могут содержать одно или несколько ядрышек разного размера Кишечная метаплазия сочетается с хроническим гастритом, составляющим метаплазия основу пептического изъязвления • При доброкачественной язве видны реактивно-регенераторные изменения, представленные клетками с атипией, митозами, элементами некроза • При хронической пептической язве лучше выражено сцепление клеток в уплащенных пластах, мало изолированных клеток, клетки одинакового размера и формы, степень полиморфизма и атипии небольшая, ровная ядерная мембрана, сохранен признак полярности ядер
• • МАЛАКОПЛАКИЯ, АМИЛОИДОЗ, БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ Малакоплакия - нарушение обмена ферментов макрофагов со снижением интенсивности переваривания бактерий в лизосомах В мазке выявляют эпителиоидные гистиоциты с обильной цитоплазмой и концентрическми пластинчатыми тельцами Михаэлиса-Гутмана При амилоидозе желудка определяют фрагменты эозинофильного амилоидозе вещества, напоминающего амилоид, в сочетании с нормальным покровноямочным эпителием Болезнь Менетрие - гигантские гипертрофированные складки слизистой оболочки преимущественно дна и тела желудка (гиперпластический гастрит) Мазки содержат большое число высоких цилиндрических, чем нормальных клеток покровно-ямочного эпителия, ядра увеличены, округлой формы, с мелкозернистым хроматином Микроорганизмы – Cytomegalovirus является возбудителем наиболее частой вирусной инфекции в желудке и может сочетаться с хронической пептической язвой Helicobacter pylori ассоциируется с ХГ, ХПЯ, РЖ и редко имеется в норме. При окрашивании мазка азуром-эозином и изучении под масляной иммерсией в слизи эпителия желез или покровного эпителия выявляют характерные тонкие четкие изогнутые или спиральные темно-голубые бактерии длиной 1 -3 мкм
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ПОЛИП • Гиперпластический полип самое частое (90%) полиповидное образование желудка, нередко множественные, расположены преимущественно в пилорическом отделе • Гистологически: на поверхности полипа имеются глубокие крипты, выстланные очень высоким зрелым цилиндрическим покровноямочным эпителием с большим количеством ШИК-положительного материала. В ряде случаев выявляют очаги кишечной метаплазии, единичные бокаловидные, главные и париетальные клетки • Воспалительный фиброзный полип наблюдают в пилорическом отделе; локализован чаще в подслизистом слое, слизистая оболочка над полипом истончена, нередко изъязвлена • Гистологически представлен рыхлой или соединительной тканью с сосудами, лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, иногда эозинофилами. Крупные сосуды окружены концентрическими слоями соединительнотканных волокон нападобие «чешуи луковицы» • Железистый полип поражает больных с длительно действующим ингибитором протонового насоса или с САП. • Поражение представлено локализованной гиперплазией глубоких,
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА: АДЕНОМЫ • • • К доброкачественным эпителиальным опухолям желудка относят аденомы желудка (синонимы: аденома, фиброаденома, аденоматозный полип) Аденома желудка - тубулярные, папиллярные или тубуло-папиллярные разрастания железистого эпителия с различной степенью клеточной атипии Наиболее часто аденомы обнаруживают у людей в возрасте 55— 70 лет, несколько чаще у мужчин (1, 5: 1) Аденомы часто сочетаются с раком желудка. Вероятность озлокачествления зависит от размера аденомы: менее 2 см – менее 2% случаев; более 2 см – 40 -50% случаев. В плоских аденомах тенденция прогрессирования в рак выше На поверхности выявляются небольшие сосочковые структуры. Железы и сосочки выстланы цилиндрическим, реже кубическим эпителием Палочковидные или овальные ядра расположены преимущественно в один ряд в базальной части клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено но сравнению со зрелым покровно-ямочным или кишечным эпителием
ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ • • • Внутриэпителиальная неоплазия: легкая, умеренная и тяжелая степень Очаги дисплазии бывают мультицентрическими ВЭН со слабой дисплазией представлена железисто-подобными (тубулярными) структурами, расположенными среди рыхлой, с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы • ВЭН с умеренной дисплазией: увеличиваются ядерноцитоплазматическое соотношение, гиперхроматоз ядер и базофилия цитоплазмы, появляется псевдомногорядность, количество секрета еще более снижается, возрастает число фигур митоза. Железы неправильной формы, ветвятся; количество сосочковых структур увеличивается • При тяжелой дисплазии признаки клеточной и структурной атипии выражены сильнее: полиморфизм клеток и ядер как в отношении формы, так и содержания хроматина, ядерно-цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. Нарушается полярность расположения ядер. Псевдомногорядность может быть резко выражена, но могут обнаруживаться железы, выстланные кубическим эпителием с гиперхромными центрально расположенными ядрами
РАК ЖЕЛУДКА • Заболеваемость раком желудка повышается с возрастом. Исключительно редко он наблюдается в возрасте до 30 лет. Мужчины болеют в 2 -2, 5 раза чаще, чем женщины • Наиболее часто поражаются дистальный отдел желудка, малая кривизна и кардинальный отдел (6: 3: 1) • Симптомы инвазивного рака неспецифические: боли в животе, часто постоянные, не связанные с питанием. Изъязвление опухоли может быть причиной кровотечения и окрашенного кровью кала; опухоль, вызывающая обтурацию выхода из желудка, является причиной рвоты • «Специфические» симптомы РЖ появляются в поздних стадиях заболевания: метастазы опухоли в надключичных лимфатических узлах слева (метастаз Вирхова), метастазы в яичниках (опухоли Крукенберга) • Материал для гистологического исследования берут из края опухоли вместе с участком макроскопически непораженной стенки желудка • Ранний рак желудка в 10 -20% случаев бывает мультицентрическим
РАК ЖЕЛУДКА • Макроскопический вид инвазивного рака основан на классификации R. Borrmann: экзофитный полиповидный (тип I) и грибовидный рак (тип II), изъязвленный (тип III) – чаще на большой кривизне желудка крупная блюдцеобразная язвенная опухоль с приподнятыми краями; инфильтративный рак (тип IV) • Диффузные инфильтративные опухоли (тип IV) распространяются поверхностно в слизистой оболочке и подслизистом слое • РЖ распространяется с помощью прорастания, метастазов или по брюшине. Вовлечены соседние органы(пищевод, ДПК): ДПК наиболее часто при опухоли диффузного типа – по серозной оболочке, лимфатическим и сосудистым путям, включая метастазы в л/узлах, а также по подслизистому, субсерозному слоям • Кишечный тип РЖ метастазирует в печень, диффузный тип – в ткани забрюшинного пространства • Показатель 5 -летней продолжительности жизни у больных РЖ в странах с низкой частотой опухоли равен 10%, при высокой частоте рака и активном скрининге – 40% случаев выявляют в ранней стадии и в 90% - больные живут после операции 10 и более лет
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЖЕЛУДКА • • Диагноз АК устанавливается в два этапа: сначала распознают в мазке клетки злокачественной опухоли, затем оценивают их принадлежность к АК Цитопатолог оценивает железистоподобные структуры, как комплексы, напоминающие ацинусы, трубочки, папиллы, шаровидные «морулы» и отмечает наличие слизи Ацинусы являются двумерными структурами наподобие розеток с наличием небольшого центрального просвета или без него. Шаровидные комплексы представляют трехмерные структуры, более или менее сферические, папиллы имеют продолговатую конфигурацию При АК мазок многоклеточный, с клетками цилиндрической формы и ядерноцитоплазматической полярностью (базальное ядро, апикальная цитоплазма), которые являются чувствительным признаком железистой дифференцировки. Полярность более четко видна в рядах однотипно ориентированных цилиндрических и кубических клеток рака с базально расположенными ядрами Классическая находка при АК – крупные ядра с бледным мелкозернистым хроматином и единичные крупные интенсивно базофильные (азур-эозин) или вишнево-красные (Папаниколау) макроядрышки, напоминающие «глаз совы» Структура хроматина более мелкозернистая с более увеличенными ядрышками при АК. В типичных случаях макроядрышко расположено в центре гипохромного ядра. Двуядерные и многоядерные клетки, неровная с утолщениями ядерная
КИШЕЧНЫЙ ТИП АДЕНОКАРЦИНОМЫ • Кишечный тип аденокарциномы - много крупных клеток опухоли, варьирующих от относительно однотипных до полиморфных; формируют рыхлые многослойные трехмерные хаотичные «толстые» комплексы – ацинусы, папиллы, пласты, железисто-подобные структуры • Форма клеток варьирует от цилиндрической и кубической (высокодифференцированный вариант) до полиморфных более округлых (низкодифференцированная АК) • Ядро смещено к периферии цитоплазмы, увеличено, овальной, вытянутой, изредка округлой или неправильной формы; ядерная мембрана неровная, зубчатая, иногда с «мозговидными» складками; ядерноцитоплазматическое соотношение увеличено умеренно • Цитоплазма обычно зернистая или вакуолизированная. В цитоплазме преобладает кислая слизь кишечного типа (сульфомуцин) или смесь кислой и нейтральной слизи. Часто видны опухолевый диатез, некротические обломки, многочисленные нейтрофилы Коллоидный вариант опухоли содержит «озера» слизи, клетки с несколькими крупными вакуолями слизи в цитоплазме •
ДИФФУЗНЫЙ ТИП АДЕНОКАРЦИНОМЫ • Диффузный тип аденокарциномы – перстневидно-клеточная АК в классификации ВОЗ. Однако опухоль может содержать смесь низкодифференцированных полиморфных мелких клеток со скудной и обильной цитоплазмой. Этот рак желудка растет диффузно в стенке желудка, редко изъязвляется, не связан с КМ и дисплазией покровноямочного эпителия • Большинство клеток опухоли располагается изолированно или в виде небольших рыхлых скоплений, которых меньше чем при раке кишечного типа • Клетки округлые, относительно мелкие и однотипные; ядра сходны с таковыми при кишечном раке, но имеют тенденцию быть мельче, более округлые, выше ядерно-цитоплазматическое соотношение • Много ядер с крупными ядрышками и мелкозернистым хроматином. Нередко ядро смещено на периферию одиночной крупной вакуолью слизи или несколькими мелкими вакуолям, образуя характерный «перстень» • Перстневидные клетки иногда обнаруживают в «озерах» слизи, чаще нейтральной слизи. Обычно видны полиморфные не перстневидные клетки
РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА • • Ранний рак желудка – при РРЖ кишечного и диффузного типа мазки чаще свободны от некротических масс и обломков Клетки опухоли имеют те же признаки, что при инвазивном раке. При диффузном перстневидно-клеточном раке часто видны вакуоли со слизью и атипия эксцентрически расположенного ядра • В кишечной АК клетки образуют компактные трехмерные структуры и АК группы с отсутствием полярности. Клетки цилиндрической формы, цитоплазма мелкозернистая. Ядра увеличены, с утолщенной неровной ядерной мембраной, мелкозернистым хроматином и одиночными крупными или несколькими мелкими ядрышками • При диффузном РЖ видны изолированные и мелкие группы перстневидных РЖ и полиморфных округлых клеток При РРЖ отмечают в мазке сохранные клетки в небольших компактных комплексах, по сравнению с РЖ более выраженных стадий, где много обломков клеток и клеток в рыхлых структурах При цитологическом исследовании невозможно различить ранний и инвазивный РЖ • • • Цитопатологу следует оценить высокую, умеренную и низкую степень дифференцировки АК, так как это определяет прогноз. Важно установить
• • • ЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА В желудке локализовано 2 -5% карциноидов ЖКТ – вторая по частоте (0, 3%) эпителиальная опухоль желудка. Большинство эндокринных опухолей желудка составляет высокодифференцированный энтерохромаффиноподобный (ECL) карциноид. Выделяют три типа опухоли: тип I связан с аутоиммунным атрофическим ХГ; тип II связан МЭН-1 или синдромом Золлингера-Эллисона (СЗЭ); тип III – спорадический (не связан с гипергастринемией и атрофическим ХГ) Мелкоклеточный рак составляет 6% ЭО желудка (м: ж=2: 1), средний возраст 63 года. Встречают комбиннацию карциноида/АК (аденокарциноид) Тип 1 ECL – клеточного карциноида: 75% опухолей, чаще у женщин (1: 2, 5), карциноида: средний возраст 63 года, опухоль менее 1 см, мультицентрическая, связана с ХГ: появляются антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки, что ведет к атрофическому ХГ (с пернициозной анемией или без таковой) и гипергастринемии Тип 2 ECL – клеточного карциноида: 6% случаев, м: ж=1: 1, средний возраст карциноида: 50 лет; в большинстве случаев опухоль менее 1, 5 см, множественный, характерны гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия и высокий уровень циркулирующего гастрина. Обычно стенка желудка утолщена (0, 64, 5 см) из-за множественных узлов слизисто-подслизистого слоя и гастропатии. В слизистой оболочке вокруг опухоли во всех случаях видна гиперплазия и/или дисплазия ECL – клеток При гистологическом исследовании характеризуются однородными мелкими микродольчатыми трабекулярными, альвеолярными, солидными структурами, сформированными мелкими часто «правильно выстроенными» клетками (картина напоминает мозаику), округлоовальной, вытянутой и полигональной формы, с однотипными
ЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА • Тип III ECL-клеточного карциноида: 13% случаев, чаще встречается у мужчин (2, 8: 1), обычно солитарный, в трети случаев более 2 см, возникает в слизистой оболочке желудка без гиперплазии и дисплазии ECL-клеток; инфильтрирует мышечную пластинку в 2/3, а серозную оболочку - в половине случаев. Клинически – нефункционирующий карциноид, сходный с АК, включая желудочное кровотечение, обтурацию, метастазы. Изредка проявляется симптомами «атипического» карциноидного синдрома: красными приливами-пятнами кожи, отсутствием диареи, метастазами в печени, продукцией гистамина и 5 -гидрокситриптофана • При гистологическом исследовании: преобладают солидные структуры, видны розетки и большие трабекулы с нагромождением и неправильным распределением клеток опухоли округлой, овальной, веретенообразной, полигональной формы. Клетки содержат большие везикулярные ядра с крупными эозинофильными ядрышками или более мелкие гиперхромные ядра с неравномерным хлопьевидным хроматином и небольшими ядрышками • Митотический индекс повышен, отмечена частая экспрессия р53 (60%), повышение индекса пролиферативной активности Ki-67, более частая инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды, чем при карциноиде 1 и 2
ЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА • Генетические особенности: ECL- клеточные карциноиды являются интегральными компонентами МЭН-1 синдрома. У больных, наследующих МЭН-1/СЗЭ, РЖ развивается в 13 -30% случаев. Однако, при СЗЭ РЖ возникает редко, хотя у больных уровень гастрина в сыворотке длительно повышен в 10 раз • Редкий доминантно наследуемый синдром МЭН-1 характеризуется синхронным или метахронным развитием множественных ЭО в различных эндокринных органах в третьей декаде жизни. Околощитовидные железы вовлечены в 90 -97% случаев, поджелудочная железа – в 30 -82%, гастриномы выявляют в ДПК – в 25%, аденомы гипофиза – в 60%, карциноиды передней кишки (желудок, легкие, вилочковая железа) – в 5 -9% случаев. Иногда диагностируют так называемые неклассические опухоли МЭН-1: кожную и висцеральную липому, аденому щитовидной железы и надпочечников, ангиофиброму кожи • МЭН-1 картирован на хромосоме 11 в районе q 13, кодирует белок менин. Высокая частота утери гетерозиготности МЭН-1 отмечена при классических опухолях МЭН-1 (ЭО поджелудочной железы, гипофиза, околощитовидных желез) Опухоли желудка являются интегральным компонентом МЭН-1 фенотипа, •
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА • ЖКТ является наиболее частым местом (18 -25%) внеузлового происхождения злокачественной лимфомы (ЗЛ), а желудок (среди органов ЖКТ) наиболее частым местом локализации опухоли. MALT-лимфома (мальтома, ассоциирована со слизистой оболочкой), диффузная Вкрупноклеточная ЗЛ, ЗЛ мантийной зоны, ЗЛ Беркитта • В ЖКТ своеобразная лимфоидная ткань связана со слизистой оболочкой (MALT), является местом хранения В-лимфоцитов. ЗЛ является второй по частоте (около 5%) злокачественной опухолью желудка (значительно уступает раку желудка). Частота ЗЛ ЖКТ снижается от желудка (половина ЗЛ ЖКТ) к тонкой, толстой кишке и анусу • При первичной ЗЛ основной узел опухоли локализован в желудке. Большинство опухолей принадлежит к неходжкинским В-клеточным ЗЛ высокой степени злокачественности. НЗЛ низкой степени злокачественности относятся исключительно к мальтоме • ЗЛ одинаково часто поражает лиц обоего пола в любом возрасте, но преимущественно после 50 лет. Предрасполагающими факторами являются хроническая идиопатическая воспалительная брюшная болезнь, иммунокомпрометирующий статус (СПИД, возможно ХГ, связанный с хеликобактер пилори) ЗЛ может поражать желудок у больных с врожденным или приобретенным •
Скачать презентацию ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА МИНСК 2012 СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.ppt