ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА n

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА n ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ n НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ: в 5 -10% в виде полипов - Миомы; - Полип на ножке - Фибромы; - Полип на широком основании - Липомы; - Одиночный полип - Гемангиомы; - Множественные полипы - Лимфангиомы; - Полипоз (аденоматоз) желудка - Невриномы; - Нейрофибромы дистопированные зачатки поджелудочной желез, остеомы, остеохондромы, плазмоцитомы, гамартомы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА n САРКОМА ЖЕЛУДКА: ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы n РАК ЖЕЛУДКА

n Рак желудка - одна из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека; n В России рак желудка занимает 3 -е место после рака легкого и кожи; n На долю рака желудка приходится 50% опухолей ЖКТ и 15% опухолей других локализаций; n Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн. человек

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Сильные канцерогены: нитраты и др. ; n Канцерогены в приготовленной пище: полициклические углеводороды и мутагены, консерванты; n Генетические факторы; n Характер питания; n Чаще у мужчин, в возрасте 50 -60 лет, у курящих, в определенных местах проживания.

ПРЕДРАКОВОЕ СОСТОЯНИЕ - это т. н. фоновое заболевание, при котором значительно повышается риск развития рака желудка: n хронический гастрит; n аденоматозные полипы желудка; n язвенная болезнь желудка; n болезнь Менетрие; n резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний.

ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ – это гистопатологические очаговые поражения слизистой оболочки с нарушением дифференцировки эпителия – дисплазии, которых развитие рака при более вероятно, чем в нормальном эпителии аналогичной локализации - облигатный предрак

ДИСПЛАЗИЯ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА n клеточной атипией; n нарушением дифференцировки клеток; n дезорганизацией структуры слизистой оболочки. выделяет три степени выраженности дисплазии: с умеренную и тяжелую

РАК ЖЕЛУДКА ПО ПАТОМОРФОЛОГИИ подразделяют на две основные категории: n РАННИЙ (EARLY CARCINOMA) n РАСПРОСТРАНЕННЫЙ (ADVANCED CARCINOMA)

РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА n поражение слизистой оболочки желудка без инвазии в подслизистый слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы; n начальный рак (малигнизация) в полипе; n начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (1962) protruded, выступает оболочки более чем на 0, 5 мм, составляет около 13% Superficial: Elevated – 16% flat – 2% depressed - 59 % excavated – с деструкцией стенки желудка глубиной более 0, 5 мм 10%

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА (С. А. ХОЛДИН, 1952) n рак с преимущественно экзофитным ростом бляшковидный, полипозный или грибовидный и изъязвленный (злокачественные язвы); в последней группе выделяют первично-язвенную форму рака, блюдцеобразный или чашеобразный рак (рак-язва) и рак вследствие хронической язвы (язва-рак); n рак с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка); n рак со смешанным характером роста (экзо- эндофитный).

АНАТОМИЧЕСКИЙ ТИП РАКА ЖЕЛУДКА (по R. Borrmann, 1926) n Тип I. Полиповидный и грибовидный отграниченный рак с экзофитным ростом. n Тип П. Чашевидный и блюдцеобразный рак с четкими границами валикообразно приподнятыми краями. и n Тип III. Язвенно-инфильтративный, изъязвляющийся или язвенноподобный рак, ткань которого не отделена резкими границамиокружающей его желудочной стенки. от n Тип IV. Диффузный рак, характеризующийся утолщением всей стенки желудка (скирр). Выраженной формой эндофитного фиброзного рака является linitis plasticaкогда желудок представлен толстостенной трубкой. ,

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА (ВОЗ, 1977) n Аденокарциномы: папиллярная, тубулярная, слизистая (муцинозная а. , перстневидно-клеточный рак, коллоидный рак); n Недифференцированный рак; n Железистоплоскоклеточный рак; n Плоскоклеточный рак; n Неклассифицируемый рак.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (по Lauren, 1965) n «КИШЕЧНЫЙ» (эпидемический) тип рака n «ДИФФУЗНЫЙ» (эндемический) тип рака

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА n лимфогенно; n гематогенно; n имплантационно или контактно по брюшине

СХЕМА БАССЕЙНОВ ЛИМФООТТОКА ОТ ЖЕЛУДКА (по А. В. Мельникову, 1960)

ЛИМФОГЕННОЕ ОТДАЛЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ n В надключичные, n В подмышечные, n В медиастинальные, n В перипортальные, n В забрюшинные, n В брыжеечные; n В паховые лимфоузлы.

КЛАССИЧЕСКИЕ ОТДАЛЕННЫЕ ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА n вирховские метастазы - в лимфатические узлы левой надключичной области- метастаз Вирхова; n метастазы Крукенберга - в яичники; n метастазы Шнитцлера - диссеминация рака по брюшине могут возникнуть метастазы; n метастаз сестры Жозеф - в пупок.

ЧАСТОТА ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ n В печень - 31, 4% - по системе воротной вены; n В левую надключичную область (метастаз Вирхова) - 20 -25%; n По брюшине – карциноматоз до 20%; n В яичники - метастаз Крукенберга – до 4%; n В пупок (метастаз Жозефи) до 1%; n В кости (0, 8%); и др.

КАРЦИНОМАТОЗ БРЮШИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ ЖЕЛУДКА

T – первичная опухоль

T – первичная опухоль Тх — степень инвазии стенки желудка не установлена. Т 0 — первичная опухоль не определяется. Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ). T 1 — ограниченна слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем. Т 2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. Т 3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние органы. Т 4 — опухоль распространяется на соседние органы.

N — регионарные лимфатические узлы n Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. n N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. n N 1 — имеются метастазы в 1 -6 регионарных лимфатических узлах. n N 2 — имеются метастазы в 7 -15 регионарных лимфатических узлах. n N 3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы n Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. n Мо — нет признаков отдаленных метастазов. n M 1 — имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая метастазы в лимфоузлы, кроме регионарных.

СТАДИЯ Т N М Стадия 0 Тis N 0 Мо Стадия IA Т 1 N 0 Мо Стадия IB Т 1 N 1 Мо Т 2 N 0 Мо Стадия II Т 1 N 2 Мо Т 2 N 1 Мо Т 3 N 0 Мо Стадия IIIA Т 2 N 2 Мо Т 3 N 1 Мо Т 4 N 0 Мо Стадия IIIB Т 3 N 2 Мо Стадия IV Т 4 N 1 N 2 N 3 Мо Т 1 Т 2 Т 3 N 3 Мо Любая Т Любая N М 1

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА n Глубина инвазии в стенку органа; n Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы; n Анатомический тип опухоли; n Степень дифференцировки опухоли; Прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюдается у 50 % больных, а при инфильтративны формах — у 89 %. При прорастании серозной оболочки результаты лече ухудшаются примерно в 3 раза.

ЛИМФОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ зависит от глубины опухолевой инвазии n При инфильтрации опухоли в пределах слизистой оболочки регионарные лимфатические узлы поражаются у 1, 8% больных; n При инфильтрации опухоли мышечного слоя – у 44, 3% больных; n При инфильтрации опухоли серозной оболочки желудка регионарные метастазы выявляются у 73, 2% больных.

СХЕМА РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ЖЕЛУДКА (Japanese Gastric Cancer Association, 1998).

N 1 — лимфатические узлы первого порядка 1. Правые паракардиальные лимфатические узлы; 2. Левые паракардиальные лимфатические узлы; 3. Лимфатические узлы малой кривизны желудка; 4. Лимфатические узлы большой кривизны желудка; 5. надпривратниковые лимфатические узлы; 6. Подпривратниковые лимфатические узлы.

N 2 — ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ВТОРОГО ПОРЯДКА 7. Лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии, 8. Лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии, 9. Лимфатические узлы вокруг чревного ствола, 10. Лимфатические узлы ворот селезенки, 11. Лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.

N 3 — ЛИМФОУЗЛЫ ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА 12. лимфатические узлы печеночно- двенадцатиперстной связки, 13. ретропанкреатические лимфатические узлы, 14. лимфатические узлы корня брыжейки, 15. лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии, 16. парааортальные лимфатические узлы, 17. нижние параэзофагеальные лимфатические узлы, 18. диафрагмальные лимфатические узлы.

ТИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОСНОВАНИИ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ ОБЪЕМ ТИП ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЛИМФОДИССЕКЦИИ N 1 N 2 N 3 СТАНДАРТНАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ D 1 + - - СТАНДАРТНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ + + - D 2 РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ D 3 + + +

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА n обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли; n вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли; n преимущественно токсического происхождения; n связанные с местным воздействием метастазов опухоли; n инфекционные; n тромбоэмболические; n смешанная группа.

Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта» , затем и болевого синдрома, а при наличии осложнений — кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли или непроходимость пищи.

ЖАЛОБЫ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА n ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ; n ГАСТРИТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ n ОСЛОЖНЕНИЯ

КЛИНИКА РАКА ЖЕЛУДКА может быть представлена тремя формами: n ЛАТЕНТНАЯ; n БЕЗБОЛЕВАЯ; n С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.

СИНДРОМ «МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ» n немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; n Анорексия, вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; n явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся «капризными» в выборе пищи; n беспричинное похудание; n психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ РАКА ЖЕЛУДКА (В. X. Василенко, 1959) n Лихорадочная форма: основным симптомом заболевания является лихорадка; n Гипогликемическая (коматозная) форма: характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния (при опухолях, прорастающих в хвост поджелудочной железы); n Желтушная форма: развивается из-за усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли; n Тетаническая форма: из-за электролитных нарушений при раке пилорической части желудка со стенозом привратника; n Кахектическая форма; n Диспепсическая форма: протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ n ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: ФГДС, рентгеноскопия, УЗИ, диагностическая лапароскопия, n ЛАБОЛАТОРНЫЕ: желудочная секреция, цитология, онкомаркеры (РЭА, СА-19 -9), клинический анализ крови, биохимический анализ крови

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ n ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: диагностическая лапароскопия, n ЛАБОЛАТОРНЫЕ: клинический анализ крови, биохимический анализ крови

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА n ХИРУРГИЧЕСКИЙ; n ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ; n ХИМИОТЕРАПИЯ; n КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ n КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода и объема лечения рака желудка n распространенностью — стадией опухоли; n наличием отдаленных метастазов; n локализацией и размерами опухоли; n морфологическими характеристиками новообразования; n возрастом и общим состоянием больных; n наличием сопутствующей патологии.

Золотым стандартом лечения рака желудка является оперативное лечение . Операции подразделяются на: n радикальные операции; n паллиативные операции; n симптоматические операции n эксплоративные

n РАДИКАЛЬНЫЕ —при условии полного визуального удаления всех опухолевых очагов, удаление согласно принятым стандартам; n ПАЛЛИАТИВНЫЕ — удаление первичной опухоли, но при наличии опухолевых клеток в смывах с брюшины или по линиям выполненной резекции либо макроскопической резидуальной опухоли — соответственно R 1 и R 2 ( residual tumour); n СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ — различные виды обходных шунтов, способы лазерных и криохирургических эндовмешательств и наложение стом; n ЭКСПЛОРАТИВНЫЕ. Больные с условно радикальными и паллиативными резекциями о группу резекционных вмешательств, а с симптоматическими и эксплоративнымиоперациями — в группу нерезекционных .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДОКТРИНА n Операции выполняются только острым путем. n Мобилизация комплекса ведется от периферии к опухоли, а не наоборот. n Мобилизация начинается с элементов лимфодиссекции с обработкой магистральных сосудов органа. n При обработке сосудов производится раздельная перевязка артерии и вены, причем вначале перевязывается артерия и лишь затем вена (обратный порядок способствует гематогенной диссеминации опухолевых клеток). n При мобилизации используется принцип «nо touch» , то есть исключение механического воздействия на опухоль до сосудистой и лимфатической изоляции.

ОСНОВНЫЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ n ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА; n ГАСТРЭКТОМИЯ; n ПРОКСИМАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА.

ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

СХЕМА ПРОКСИМАЛЬНОЙ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

МЕСТО ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА n При начальных формах рака 5 -летняя выживаемость составляет в среднем свыше 90 % , 10 -летняя — 75 %; n В целом при экспансивном раке 5 -летняя выживаемость достигает 40 -45%, а при инфильтративном — 3 -5 %. n Наличие метастазов или прорастание серозной оболочки желудка в 2 -3 раза ухудшает результаты. n После гастрэктомии и проксимальной резекции 5 лет живут 20 -25 % радикально оперированных. n Средняя продолжительность жизни больных после радикальной операции по поводу осложненного перфорацией и кровотечением рака составляет до 30 месяцев.

n Однако более половины пациентов раком желудка поступают на лечение в запущенном состоянии, когда радикальная операция возможна лишь у 30 -40 % всех больных.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ производят в целях увеличения эффективности последующей лучевой и химиотерапии, а также улучшения качества жизни; n при невозможности полного удаления метастазо лимфатических узлах или в органах, но и удалимы удаляются первичная опухоль или ее метастазы; n - паллиативная резекция, - паллиативная гастрэктомия – удаление метастазов.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ при этом устраняется очаг поражения и напра не на улучшение питания и общего состояния боль n Гастроэнтероанастомоз; n Гастростомия; n Еюностомия.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ (НАЛОЖЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМОЗА)

ГАСТРОСТОМИЯ

ЭНТЕРОСТОМИЯ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n высокая радиорезистентность желудка рака ограничивает применение лучевой терапии; n ЛТ рака желудка в основном проводят при локально контролируемых формах РЖ; n Может проводиться в пред- интра- и послеоперационном периоде (нео- и адъювантная лучевая терапия;

ХИМИОТЕРАПИЯ n рак желудка является химиорезистентной опухолью; n системная внутривенная химиотерапия малоперспективна в связи с низкой концентрацией препаратов в опухоли; n наиболее эффективна регионарная внутриартериальная, внутрибрюшинная и местное (в опухоль) ХТ; n применяются модифицирующие факторы: гипо- и гипертермия, гипергликемия, вихревые магнитные поля и др.

АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ n у районного онколога или в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера; n 1 -й год после лечения — 1 раз в 3 месяца; n 2 -й-4 -й годы после лечения — 1 раз в 6 мес. ; n 5 -й год и последующем — 1 раз в год.