ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Ежегодно в мире регистрируется

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Ежегодно в мире регистрируется 165 000 женщин, заболевших злокачественными новообразованиями яичников и 101 000 из них умирает. В России соответственно – 11 400 и 6 300. За последние 10 лет в России заболеваемость увеличилась на 8, 5%. В структуре смертности от опухолевых заболеваний среди женщин рак яичников занимает 4 -5 место.

Причины возникновения неизвестны. 80% рака яичников наблюдается в постменопаузе. Пик заболеваемости приходится на 62 года. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях не превышает 35%.

Риск заболевания снижается при большом количестве беременностей, применении оральных контрацептивов. Риск заболевания повышается в 2 -3 раза при бесплодии и в 2 -4 раза при наличии рака молочной железы в анамнезе. Наследственные факторы повышают риск заболевания до 50%. Контакт с тальком также увеличивает риск заболевания.

Серозные опухоли яичников Доброкачественные: простые кисты – цистаденомы, цистаденопапилломы, поверхностный папилломатоз простая серозная киста цистаденопапиллома

Серозные опухоли яичников Пограничные опухоли яичников встречаются у 9, 8% больных с эпителиальными опухолями яичников. Пик заболеваемости 30 -40 лет. серозная папиллярная цистаденома пограничного типа

Серозные опухоли яичников Серозные раки составляют большинство всех эпителиальных злокачественных опухолей (около 80%). Возрастной интервал 41 -60 лет (72%). Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 76%, II – 56%, III – 30% и при IV – 9%. серозная папиллярная цистаденокарцинома

Муцинозные опухоли ячников Доброкачественные опухоли встречаются достаточно редко 34%, обычно достигают больших размеров, часто отмечается перекрут ножки опухоли с соответствующей клиникой, продуцируют характерную слизь. муцинозная цистоаденома

Муцинозные опухоли ячников Пограничные опухоли составляют около 14%, чаще односторонние, развиваются у больных в возрасте 52 -54 г. , достигают больших размеров. Очень часто имеются очаги малигнизации. Прогноз непредсказуем. Выживаемость при I стадии – 92%, но при III стадии уже 51%. муцинозная цистаденома пограничного типа

Муцинозные опухоли ячников Муцинозный рак составляет 5 -10% от всех эпителиальных злокачественных опухолей яичников. Чаще односторонний. Достигает больших размеров. Выживаемость при муцинозном раке составляет: при I стадии 83%, при II – 55%, при III – 21% при IV – 9%. муцинозная опухоль с доброкачественным, пограничным и злокачественным компонентами

Эндометриоидные опухоли яичников Составляют 2 -4% от всех опухолей яичников. Патогенетически связаны с эндометриозом* и в 11, 4% наступает малигнизация эндометриоидной кисты (аденофибромы). Размеры опухоли обычно 10 -20 см, чаще интимно спаяны с окружающими тканями, на разрезе встречаются тёмные кровянистые скопления, гемолизированная кровь.

Эндометриоидные опухоли яичников Характерно присутствие плоскоклеточной метаплазии (80%). В 4% отмечается синхронное опухолевое поражение эндометрия. Выживаемость: I стадия – 78%, II стадия – 63%, III стадия – 24%, IV стадия – 6%. эндометриоидная аденокарцинома, растущая в эндометриальной кисте

Мезонефроидные (светлоклеточные) опухоли яичников Являются редким вариантом эндометриоидных опухолей. В основном представлены светлоклеточными аденофибромами, пограничными опухолями и раком. пограничная светлоклеточная аденофиброма светлоклеточный рак , растущий в эндометриальной цистоаденоме

Опухоли Бреннера Составляют 1 -2% от всех опухолей яичников, чаще односторонние (левосторонние). У больных с доброкачественной и пограничной опухолью Бреннера после операции наступает выздоровление. доброкачественная опухоль Бреннера пограничная опухоль Бреннера

Опухоли Бреннера В 5% наблюдений встречаются злокачественные формы, растут в пределах одного яичника, но прогноз неблагоприятный. злокачественная опухоль Бреннера

Опухоли стромы полового тяжа Категория новообразований, составляющих 8% от всех опухолей яичников. Включает в себя клетки гранулёзы, тека-клетки, клетки Сертоли-Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Встречаются как в чистом виде, так в различных комбинациях и пропорциях.

Гранулёзо-клеточные опухоли яичников Составляют 1 -4% от гормонопродуцирующих опухолей яичников. Выделяется 2 типа: взрослый и ювенильный а) опухоли взрослого типа встречаются в 95% наблюдений, поражают женщин 50 -55 лет. Обычно односторонние, размерами от микроскопических до занимающих всю брюшную полость. Редко диссеминируют, рецидивы развиваются поздно (безрецидивный период может достигать 32 лет). Асцит не содержит опухолевых клеток и не влияет на стадийность и тактику лечения!

Варианты гранулёзоклеточной опухоли взрослого типа

Гранулёзо-клеточная опухоль Гранулёзо-клеточные опухоли яичников продуцируют эстрогены (нередко одновременно с прогестероном), ингибин, ингибирующую субстанцию Мюллера. Клинически отмечаются: гиперполименорея, аменорея с последующим кровотечением. В постменопаузе в связи с кровянистыми выделениями ставится диагноз рака эндометрия. Отчётливы симптомы «омоложения» . Для диагностики применяется определение ингибина в сыворотке крови, который продуцируется как первичной опухолью, так и метастазами и рецидивными опухолями.

Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига Поражают в основном молодых пациенток. В 40% случаев синтезируют андрогены. Опухоль обычно односторонняя, небольших размеров. После операции – аднексэктомии симптомы исчезают. Прогноз благоприятный. Низкодифференцированная опухоль схожая с саркомой, чаще односторонняя, больших размеров. Рекомендуется радикальная операция + химиотерапия по схеме VAC: винбластин 3 мг/м 2, в/в. в 1 и 2 дни, Дактиномицин 0, 5 мкг/м 2, в/в 1, 2, 3 дни, Циклофосфан 800 мг/ м 2. в/в. 3 день. Рецидивирует уже в течение года. Применима лучевая терапия на малый таз. Выживаемость при I стадии – 75%, при II-III стадиях – 50%.

Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига

Гинандробластома Диагноз может быть поставлен только при явном наличии в гистологическом препарате клеток яичника на фоне малигнизированной ткани. Обычно встречается в молодом возрасте, диагностируется в I стадии, манифестируется на фоне андроген- или эстрогенемии. После удаления опухоли (аднексэктомии) наступает выздоровление.

Герминогенные опухоли яичников Составляют 2 -3% от всех опухолей этой локализации, возникают у подростков и молодых женщин. Средний возраст 20 лет. Очень агрессивное заболевание. Подразделяется на 2 вида: дисгерминому и недисгерминомы (эмбриональный рак, тератома различной степени зрелости, опухоль желточного мешка, хорионкарцинома и смешанные типы). Продуцируют АФП, β-ХГ и ЛДГ в больших концентрациях.

Дисгерминома По своему гистогенезу является аналогом семиномы у мужчин. Составляет 1% от всех опухолей яичников. Средний возраст пациенток 20 лет. В 2/3 наблюдений отмечаются ранние стадии. В 90% односторонние опухоли. Основной путь распространения – эндолимфатический, поражаются парааортальные лимфоузлы. Редко поражаются легкие и печень.

Дисгерминома Основные симптомы: наличие большой опухоли в малом тазу, боли (нарушение трофики, распад опухоли, перекрут ножки). Повышение уровня ЛДГ, АФП, β-ХГ свидетельствует о наличии дисгерминомы в 95% наблюдений. Частота рецидивов 15 -25%.

Опухоли желточного мешка (опухоли эндодермального синуса) Вторая по частоте герминогенная опухоль, растущая из недифференцированных и мультипотентных эмбриональных карцином. Средний возраст пациенток 19 лет. Часто компонентом опухоли являются герминогенные смешанные опухоли, миксоматоз, клетки эндодермального синуса, гепатоидные и папиллярные клетки. Повышение уровня АФП > 1000 нг/мл является патогмоничным для данной опухоли. Типично поражение правого яичника, опухоль может достигать больших размеров.

Тератомы Доброкачественные формы зрелая тератома, дермоидная киста, фетиформная тератома (гомункулюс). Озлокачествление этих форм встречается в 0, 2% случаев.

Тератомы Незрелые тератомы составляют около 1% всех злокачественных опухолей яичников.

Классификация рака яичников по стадиям (1977) TNM FIGO Описание T 0 - опухоль отсутствует Tх 0 недостаточно данных для оценки первичной опухоли Tl 1 опухоль ограничена яичниками Tla 1 A опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника Tlb 1 B опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника Tlc 1 C опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T 2 II опухоль поражает один или два яичника с вовлечением органов и стенок малого таза T 2 a IIA распространение и/или mts в матку и/или одну или обе трубы T 2 b IIB распространение на другие ткани таза T 2 c IIC ограничена пределами м. таза (IIA / IIB) с наличием злок. клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

Классификация рака яичников по стадиям (1977 ) TNM FIGO Описание T 3 и/или N 1 III опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфоузлах T 3 a IIIa микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза T 3 b IIIb макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем диаметре T 3 c и/или N 1 IIIc внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфоузлах M 1 IV отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ/стадия III; метастазы в паренхиме печени классифицируются как М 1/стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расцениваются как М 1/стадия IV.

ДИАГНОСТИКА 1. 2. 3. 4. Молекулярно-генетическая диагностика. Иммунохимическое определение ассоциированных с опухолью маркеров. Радиоиммуновизуализация. УЗТ, КТ, МРТ.

При наследственных раках яичников аналогичная форма опухоли встречается в 4 -6 раз чаще, чем в популяции, а рак молочной железы – более чем в 4 раза. Для родственниц I степени родства (сестра, дочь, мать), риск заболеть раком яичников превышает общепопуляционный в 9 -10 раз.

Наследственные синдромы А. Органоспецифический рак яичников. Если болеет родственница I степени родства (дочь, мать, родная сестра) риск заболевания в 2 -3 раза выше, чем в популяции и составляет – 5%. В семьях, где выявлен рак яичников у одной родственницы I степени родства и одной родственницы II степени родства (бабушка, внучка, тети, племянницы), риск возрастает в 4 - 5 раз и составляет 7%. Если в семье болеют две родственницы I степени родства, то риск равен 50%.

Наследственные синдромы В. Рак яичников – рак молочной железы; С. Синдром Линча II сочетание рака яичников с другими формами злокачественных заболеваний: рак эндометрия, рак почки, рак прямой кишки.

Диагностика наследственных форм (5%) рака молочной железы и рака яичников основана на выявлении мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2, расположенных соответственно на 17 q 12 -21 и 13 q 12 хромосомах.

Опухолеассоциированные маркеры при раке яичников СА-125, СА-199, ТПА, РЭА, ферритин и целый ряд других маркеров. Чувствительность этого метода значительно уступает молекулярно-генетическим методам диагностики. У 80% больных раком яичников встречается серозная форма опухоли и именно при этой форме наиболее применимым оказался маркёр СА-125. Чувствительность метода колеблется в пределах 7590%.

Повышение уровня СА-125 отмечается также при менструации (100 -300 Ед/л), у больных гепатитом, перитонитом, туберкулезом (обычно не более 100 Ед/л), эндометриозом в 25% наблюдений (уровень в среднем 46 Ед/л) у больных раком молочной железы в 15%, раком матки – в 25%, раком предстательной железы – в 25%, раком легких – в 17%, раком желудка – в 15% и особенно при диссеминации по брюшине.

Роль СА-125 при раке яичников Концентрация СА-125 коррелирует с течением заболевания. При эффективной терапии неуклонно падает до нормы. При отсутствии изменений можно думать о первичной резистентности опухоли или неправильно поставленном диагнозе.

Иммунолокализация рака яичников Чувствительность метода достигает 87%. Схема радиофармпрепарата 131 I + Моноклональные АТ + СА-125

Другие методы диагностики УЗТ КТ МРТ R 0 легких желудка кишечника Лапароскопия

Лечение рака яичников При высокодифференцированных опухолях IА стадии может быть выполнена односторонняя аднексэктомия, оментэктомия и множественные биопсии брюшины (не менее 10 образцов). Но при этом у больной должен быть рак, отличный от мезонефроидного, низкий митотический и ядерно-цитоплазматический индекс, диплоидный набор ДНК. Вопрос о послеоперационной химиотерапии дискутабелен.

Лечение рака яичников Во всех остальных случаях заболевания при IА, В, С, и IIА, В, С стадиях необходимо производить радикальную операцию с последующей химиотерапией по схемам СР (цисплатин, карбоплатина + циклофосфан) или ТР (цисплатин, карбоплатина + таксол). Не менее 6 курсов с соблюдением всех режимов и интервалов.

Лечение рака яичников При IIIА, В, С стадиях процесса лечение обычно проводится по схеме «операция + химиотерапия» в связи с лучшей выживаемостью этой категории больных. Целью первичной циторедуктивной операции является максимальное удаление опухоли. При остаточной опухоли не более 5 мм, средняя продолжительность жизни составляет 40 месяцев, при размерах до 1, 5 см – 18 месяцев, при размерах более 1, 5 см – 6 месяцев.

Лечение рака яичников Промежуточная циторедуктивная операция – выполняется после короткого курса индукционной терапии (обычно 2 -3 курса). Операция «second look» – диагностическая лапаротомия, которая производится для оценки эффективности проведенного лечения. Вторичная циторедуктивная операция выполняется при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Паллиативные операции выполняются с целью облегчения состояния больных.

Химиотерапия рака яичников Препаратами, используемыми при лечении рака яичников являются: цисплатин, карбоплатина, оксалиплатин, таксол, таксотер, паклитаксел, доцетаксел, топотекан, этопозид и др.

Лучевая терапия рака яичников Применяется довольно редко, единые рекомендации не выработаны. В основном применяется как паллиативная терапия при рецидивах заболевания.

К настоящему времени возможности улучшения результатов лечения рака яичников практически исчерпаны. Поэтому идёт широкомасштабное изучение возможностей применения вакцинотерапии, генотерапии, конъюгатов моноклональных антител, ингибиторов ангиогенеза и др.