Опухоли яичка А В Воробьёв 2014 Опухоли

Опухоли яичка А. В. Воробьёв 2014

Опухоли яичка 1. Герминогенные: carcinoma in situ (cis) семинома 95% «несеминомные» опухоли 2. Опухоли стромы полового тяжа: лейдигома сертолиома гранулёзоклеточная опухоль 3. Гонадобластома – клетки Сертоли + элементы семиномы + соединительная ткань 4. Аденокарцинома сети яичка 5. Вторичные опухоли яичка (при лимфомах, при раке лёгкого, раке почки, опухолях ЖКТ)

Герминогенные опухоли яичка • Развиваются из семенного эпителия • В России - 0, 5% (в Западной Европе 1%-2%) злокачественных новообразований у мужчин • • Преимущественный возраст 14 — 44 года Есть тенденция к росту заболеваемости (в Европе и Северной Америке ~на 30% за 5 лет) • Частота полного излечения достигает 90% (благодаря появлению эффективных схем химиотерапии и усовершенствованию диагностики)

Диагностика часто несвоевременна На момент обращения к врачу: • процесс ограничен яичком ----- 40% • метастазы в забрюшинных лимфатических • отдаленные узлах ----- метастазы ---- 40% 20% Гарфилд Д. , 2001

Причины поздней диагностики: • традиционное стремление скрывать изменения в области половых органов • отсутствие неприятных субъективных ощущений в ранних стадиях • низкий уровень санитарной культуры и невнимательное отношение к здоровью

Возраст 31 год Санкт-Петербург, февраль 2006 г.

Скрининг ? ? ? • «…проведение скрининговых мероприятий среди подростков и взрослых мужчин с целью выявления бессимптомных опухолей яичка не оправдано» U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2004

Опухоль яичка --редкое заболевание • Недостаточная осведомленность врачей общей практики, хирургов поликлиник, хирургов медицинских комиссий при военкоматах

Врач, прежде всего, думает о банальных процессах: • Гидроцеле • Гематоцеле • Орхоэпидидимите • Перекруте семенного канатика или придатка яичка • Поэтому часто не выполняются исследования, направленные на диагностику опухоли (УЗИ мошонки и забрюшинных лимфатических узлов, определение уровня опухолевых маркеров).

Эпидемиологические факторы риска: • Крипторхизм • Атрофия (гипотрофия) яичка • Синдром Клайнфельтера • Новообразования яичка у (V≤ 12 мл) кровных родственников (отца, братьев) • Опухоль противоположного яичка (в т. ч. Carcinoma in situ) • Бесплодие

Убедительно не доказана роль: • Травмы мошонки • Вирусного орхита после эпидемического паротита (эти факторы могут иметь значение как причина атрофии яичка) • Изучается этиологическая роль инфицирования вирусом иммунодефицита человека

Роль крипторхизма в патогенезе ГО яичка во многом остается неизученной • Врачи любой специальности, осуществляющие диспансеризацию мужской части населения, должны быть знакомы с онкологическими аспектами проблемы крипторхизма • В яичке, задержавшемся в паховом канале, ГО развивается ~ в 2% случаев • При внутрибрюшном крипторхизме ГО возникают значительно чаще, чем при паховом

Крипторхизм (продолжение) • Риск развития ГО яичка существенно уменьшается, если успешная орхипексия выполнена в возрасте до 11 лет • При неудачной операции показана повторная попытка низведения яичка или орхиэктомия Herrinton L. J. et al. , 2003

Крипторхизм (продолжение) • Если яичко расположено в паховом канале, легко доступно исследованию и сохранена его эндокринная функция допустимо ограничиться наблюдением • Если яичко находится в брюшной полости и не может быть подвергнуто адекватному исследованию или орхипексии, показана орхиэктомия Bosl G. J. et al. , 2005

Крипторхизм (продолжение) • При выявлении крипторхизма у взрослых орхиэктомия рекомендуется как основной метод лечения во всех случаях, когда нет серьезных психологических или косметических препятствий Dominguez A. F. J. et al. , 2005

Крипторхизм (продолжение) • У пациентов, страдающих крипторхизмом и ГО яичка, в 5 -20% развивается опухоль нормально опустившегося яичка (контралатерального) Bosl G. J. et al. , 2005

Революцию в лечении совершили: • Блеомицин • Этопозид • Препараты платины (цисплатин)

Пациенты молоды, не отягощены сопутствующей патологией --- могут переносить многократные курсы ПХТ в жестких режимах, дистанционную лучевую терапию, обширные хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве

Герминогенные опухоли яичка – -- яркий пример того, как удаление резидуальных опухолевых масс после химиотерапии позволяет хирургическим путём перевести частичную ремиссию (PR) в полную (CR) и создать условия для излечения

Актуальная проблема ! • Возможность иметь детей после • • • завершения лечения Восстановление сперматогенеза после окончания ХТ ~ у 50% больных Индивидуальное предсказание несовершенно Криопрезервация спермы должна стать стандартной процедурой у больных репродуктивного возраста Magelssen H. et al. , 2005

Magelssen H. и соавторы (2005) рекомендуют: • Консервацию 2 -3 образцов спермы, полученных в период между орхофуникулэктомией и началом лучевого или лекарственного лечения • Сперма замораживается с помощью жидкого азота • Для хранения ─ специально оборудованные банки • Использование: искусственное внутриматочное оплодотворение либо оплодотворение in vitro, либо интрацитоплазмаическое введение

? Этиология и патогенез герминогенных опухолей до последнего времени содержат множество неясных моментов

Факторы риска развития герминогенных опухолей 1. Генетическая предрасположенность (для братьев пациентов вероятность заболевания увеличивается в 8— 10 раз) 2. Атрофия яичка (крипторхизм, травма, «идиопатическая» атрофия) 3. Воздействие эстрогенов

Хромосомный маркер ГО яичка • Добавочная хромосома (изохромосома) • • представляет собою короткую ветвь хромосомы 12(12 р) В изохромосоме расположен ген, отвечающий за продукцию циклина D 2 Усиленная продукция циклина D 2 нарушает супрессорную функцию белка ретинобластомы (р. Rb) и контроль над пролиферативной активностью герминогенного эпителия

Атрофия яичка Снижение продукции тестостерона Увеличение активности гипоталамуса Повышение уровня гонадотропных гормонов Тетраплоидия герминогенного эпителия (CIS)

ЭСТРОГЕНЫ • Могут индуцировать тетраплоидию примитивных герминогенных клеток (признак CIS) во время внутриутробного развития гонад (in utero) • Токсикоз беременных в результате гиперсекреции эстрогенов и прием эстрогенов во время беременности повышают риск развития опухолей яичка у сыновей • Избыток эстрогенов в окружающей среде (загрязнение пестицидами) ассоциирован с повышением заболеваемости опухолями яичка

Доминирующая точка зрения: Все гистологические варианты герминогенных опухолей имеют единого предшественника --- -- герминогенную внутрипротоковую неоплазию (carcinoma in situ) --- результат опухолевой трансформации сперматогенных клеток (гоноцитов)

сперматоцитарная семинома ( Ulbright T. M. et al. , 1999 ) сперматогенная клетка опухолевая трансформация внутриканальцевая герминогенная неоплазия (CIS) семинома инвазия се + л по мин ма об ур вы ом о ф семинома + элементы ов ше а с ин ро м ня ни эм эмбриональной се иот АФ ем т ая ка бри н карциномы П ци по рц он н ль а + о си ур вы ин аль на ом оф о н р ов ше ом на эмбриональная ри ци от ня ни а с я мб ар ти ст карцинома э к и а АФ ем ц бл П ин с незрелая тератома опухоль из элементов хориокарцинома зрелая тератома желточного мешка т ас

Carcinoma in situ семинома «несеминомные опухоли» хориокарцинома Эмбриональная карцинома опухоль желточного мешка тератома

В диагностике, мониторинге эффективности лечения и уточнении прогноза герминогенных опухолей исключительно важную роль играют опухолевые маркеры: • Альфа-фетопротеин (АФП) • Бета-субъединица хорионического гонадотропина (β-ХГ) • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (в основном, для прогнозирования течения) • Дополнительные маркеры ( «необязательные» ): NSE — нейронспецифическая энолаза и PLAP─плацентарная щелочная фосфатаза ─ имеют ограниченное значение при мониторинге больных чистой семиномой

Альфа-фетопротеин (АФП) • гликопротеин с молекулярной массой 70 к. Д • в норме секретируется желточным мешком, печенью и желудочно-кишечным трактом плода • в возрасте старше 1 года верхняя граница нормы концентрации АФП в сыворотке крови 15 нг/мл • уровень АФП повышается при ГО, содержащих элементы желточного мешка (эндодермального синуса) • повышение уровня АФП может иметь место, при гепатоцеллюлярном раке, опухолях желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, легких

Хорионический гонадотропин (ХГ) • гликопротеин с молекулярной массой 46 к. Д • состоит из двух субъединиц -- α и β (для дианостики важна β-субъединица ХГ (β-ХГ) • верхняя граница нормы в сыворотке крови у взрослых мужчин <5 Ме/л (м. Ме/мл) • в герминогенных опухолях синтезируется трофобластическими структурами • уровень ХГ может повышаться также при опухолях поджелудочной железы, печени, желудка, легких, молочной железы, почек

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) • • фермент с молекулярной массой 134 к. Д в большом количестве вырабатывается мышечной тканью • имеет 5 изомеров; ЛДГ-1─ изофермент, часто вырабатываемый опухолями яичка • в норме уровень ЛДГ 90— 280 МЕ/л • чувствительность и специфичность маркера при опухолях яичка НЕвысока • реальный признак опухоли яичка ─концентрация ЛДГ в сыворотке крови >2000 МЕ/л • используется, главным образом, как фактор прогноза (уровень ЛДГ пропорционален объему опухолевой ткани)

НЕ продуцируют АФП и ХГ: 1. Семиномы 2. Зрелые тератомы 3. Эмбриональные карциномы ( «чистого» типа)

• Чаще всего герминогенные опухоли имеют смешанное строение, т. е. содержат элементы различных гистологических типов. • Поэтому 80% герминогенных опухолей являются маркер-продуцирующими

Метастазирование герминогенных опухолей яичка • отмечается рано • преимущественно лимфогенное • чаще поражаются ипсилатеральные забрюшинные лимфоузлы • перекрёстное и билатеральное метастазирование чаще наблюдается при опухолях правого яичка • хориокарцинома метастазирует гематогенно

«стандартный» путь метастазирования ГО яичка • Кровеносная система • Грудной проток • Надключичные лимфоузлы • Лимфоузлы средостения • антеградно (краниально) Регионарные лимфоузлы – паракавальные и парааортальные на уровне яичковой и нижней брыжеечной артерий

При блокаде антеградного тока лимфы на уровне регионарных лимфоузлов (парааортальных и паракавальных) ретроградное (каудальное) метастазирование бифуркационные и подвздошные лимфоузлы

После операций в пахово-мошоночной области лимфоотток извращается, в связи с чем к регионарным относят паховые и внутритазовые лимфоузлы

Из внутренних органов метастазами поражаются чаще всего лёгкие, печень, головной мозг, почки

Клиническая картина ГО яичка • Болей обычно НЕ бывает (в начальных стадиях) • Пальпаторно ─безболезненный участок уплотнения ткани яичка • В редких случаях упорные боли предшествуют пальпаторным изменениям и должны быть основанием для УЗИ Comiter C. V. et al. , 1995

По мере роста опухоли: • Асимметрия мошонки • Яичко и придаток сливаются в единый конгломерат • Опухолевая инфильтрация семенного канатика (утолщение и уплотнение) • Наличие гидроцеле НЕ исключает диагноза опухоли

УЗИ мошонки • Датчик с частотой 7, 5 MHz • Опухоль представлена одним или несколькими ГИПОЭХОГЕННЫМИ ОЧАГАМИ • Размеры опухоли ─ от 2 -3 мм до 10 см и > • Чувствительность УЗИ в распознавании тестикулярных опухолей приближается к 100%

Гипоэхогенные очаги ─ признак опухоли

Выявленные на основании УЗИ непальпируемые очаги гистологически представлены: 39, 5% ─ герминогенной опухолью 31% ─ опухолью из клеток Лейдига 4, 5% ─ сертолиомой 25% ─ неопухолевым процессом (фиброз, инфаркт и т. п. ) Carmignani L. et al. , 2005

Диагностическая роль выявляемых по УЗИ МИКРОКАЛЬЦИНАТОВ в ткани яичка УТОЧНЯЕТСЯ

Выполнение УЗИ яичек обязательно, если у молодого мужчины выявлены: • признаки забрюшинной опухоли, метастазы во внутренних органах, • повышенный уровень β-ХГ и/или АФП Albers P. et al. , 2005

Адекватное стадирование опухоли с помощью УЗИ ЗАТРУДНЕНО из-за невозможности четкой визуализации БЕЛОЧНОЙ ОБОЛОЧКИ яичка

МРТ мошонки • Чувствительность при опухолях и специфичность яичка ─ 95 -100% • Широкое практическое использование метода вряд ли высокой оправдано стоимости из-за

Аляев Ю. Г. И соавт. , 2005

TNM---классификация • Применима только для герминогенных опухолей • Обязательно выделение морфологических подвидов опухоли • Гистопатологическая дифференцировка НЕ применяется • Стадирование учитывает символ «S» , т. е. уровень опухолевых маркеров в сыворотке (АФП, ХГ, ЛДГ)

S—опухолевые маркеры сыворотки • SX — оценка маркеров невозможна • S 0 — уровни маркеров в норме • S 1 — ЛДГ<1, 5 N и ХГ<5000 МЕ/л и АФП<1000 нг/мл • S 2 — ЛДГ 1, 5 -10 N или ХГ 50000 МЕ/л или АФП 1000 -10000 нг/мл • S 3 — ЛДГ>10 N или ХГ>50000 МЕ/л или АФП>10000 нг/мл (N-верхняя граница нормы для ЛДГ)

р. Т—Первичная опухоль • р. ТХ — данных недостаточно (орхиэктомия не выполнялась) • р. Т 0 — первичная опухоль НЕ определяется (гистологически — рубец в яичке) • р. Тis — внутриканальцевая герминогенная неоплазия (carcinoma in situ)

Критерий р. Т (продолжение) • р. Т 1 — опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой / /лимфатической инвазии; может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку • р. Т 2 — опухоль ограничена яичком и придатком, есть сосудистая / /лимфатическая инвазия, или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку

Критерий р. Т (продолжение) • р. Т 3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без сосудистой / лимфатической инвазии • р. Т 4 — опухоль распространяется на мошонку с или без сосудистой / лимфатической инвазии

c. N ─Регионарные лимфатические узлы (клиничская оценка) • NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов • N 0 — НЕТ признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

c. N ─Регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка) • N 1 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении • N 2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении • N 3 — метастазы в лимфатических узлах >5 см в наибольшем измерении

p. N ─ Регионарные лимфатические узлы (патоморфологическая оценка) • p. NX─недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов • p. N 0─метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют • p. N 1─метастазы до 2 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов • p. N 2─метастазы до 5 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов или распространение опухоли за пределы узла • p. N 3─метастазы в лимфатических узлах >5 см в наибольшем измерении

М—Отдаленные метастазы • MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов • М 0 — НЕТ признаков отдаленных метастазов • M 1─ имеются отдаленные метастазы • М 1 а — поражены нерегионарные лимфатические узлы или легкие • М 1 в —другие отдаленные метастазы

IY стадии НЕ существует !!!

Стадирование (в упрощенном виде) • I стадия---процесс ограничен мошонкой • II стадия—процесс ограничен лимфоузлами забрюшинного пространства • III стадия---вовлечение лимфоузлов выше диафрагмы или внутренних органов или значительное повышение уровня маркеров

Прогностические группы герминогенных опухолей согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), 1997 года (семиномы) Хороший прогноз (90% больных, 5 -летняя • • выживаемость - 86%, 5 -летняя выживаемость без прогрессирования – 82%) — наличие всех перечисленных критериев: любая локализация первичной опухоли отсутствие нелегочных висцеральных метастазов нормальный уровень АФП любой ХГ и ЛДГ

Прогностические группы герминогенных опухолей согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), 1997 (семиномы) года Промежуточный прогноз (10% больных, • • • 5 -летняя выживаемость – 72%, 5 -летняя выживаемость без прогрессирования - 67%) наличие любого из следующих критериев: любая локализация первичной опухоли нелегочные висцеральные метастазы нормальный уровень АФП любой ХГ любой ЛДГ

Для больных семиномой выделение плохим группы с прогнозом классификация IGCCCG НЕ предусматривает

Прогностические группы герминогенных опухолей согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), 1997 (Несеминомные герминогенные опухоли) Хороший прогноз (56% больных, 5 -летняя • • • выживаемость – 92%, 5 -летняя выживаемость без прогрессирования - 89%) при наличии всех следующих признаков: Локализация первичной опухоли в яичке / /забрюшинном пространстве уровень АФП в сыворотке крови <1000 нг/мл уровень ХГ в сыворотке крови <5000 Ме/л (1000 нг/мл) уровень ЛДГ в сыворотке крови <1, 5 х. N отсутствие нелегочных висцеральных метастазов

Прогностические группы герминогенных опухолей согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), 1997 (несеминомные герминогенные опухоли) Промежуточный прогноз (28% больных, 5 -летняя выживаемость - 80%, 5 -летняя выживаемость без прогрессирования -75%) при наличии всех признаков: • Локализация первичной опухоли ─яичко / забрюшинное прстранство • уровень АФП в сыворотке крови > 1000 и < 10000 нг/мл или • уровень ХГ в сыворотке крови > 5000 и <50000 Ме/л или • уровень ЛДГ в сыворотке крови >1, 5 и <10 х верхней границы нормы • Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов

Прогностические группы герминогенных опухолей согласно классификации International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), 1997 (несеминомные герминогенные опухоли) Плохой прогноз (16% больных, 5 -летняя выживаемость - 48%, 5 – летняя выживаемость без прогрессирования - 41%) при наличии любого признака: • • • уровень АФП >10000 нг/мл или уровень ХГ >50000 Ме/л (10000 нг/мл) уровень ЛДГ >10 х верхней границы локализация первичной опухоли в наличие нелегочных висцеральных или нормы средостении метастазов

Carcinoma in situ (CIS) • предопухолевый процесс • НЕ имеет клинических проявлений • выявляется морфологически (биопсия яичка, материал орхиэктомии или аутопсии) • может быть изолированной или сочетаться с герминогенными опухолями (кроме сперматоцитарной семиномы) • спонтанная регрессия НЕ описана

Частота CIS • Все мужчины <1% • При опухоли контралатерального яичка – 5 -6% • При крипторхизме – 3% • При внегонадных герминогенных опухолях – 40% • При генетически детерминированных нарушениях половой дифференцировки – 25— 100% (по Б. П. Матвееву, 2003)

Дискутируется вопрос о биопсии «здорового» яичка с целью скрининга CIS у больных: - опухолью контралатерального яичка, - крипторхизмом, - бесплодием, - внегонадными ГО

…. . широко рекомендовать биопсию противоположного яичка НЕ следует. Fossa S. D. et al. , 2005 …биопсию для исключения контралатеральной CIS выполнять только у больных моложе 30 лет при объеме яичка <12 мл и при наличии крипторхизма в анамнезе. Albers P. et al. , 2005

Только как редкое исключение в сложных ситуациях: • Пункционная биопсия яичка ─ опасность имплантационных метастазов • Эксплоративная операция ─ ревизия яичка, инцизионная (эксцизионная) биопсия ─ нарушения кровоснабжения; рекомендуется выполнять по латеральной поверхности верхнего полюса, белочную оболочку рассекать поперечно Dieckmann K. et al. , 2005

1 -й этап лечения опухолей яичка --орхофуникулэктомия из пахового доступа • Семенной канатик пересекается, прошивается и перевязывается на уровне внутреннего отверстия пахового канала, после чего яичко с придатком выводится из мошонки в рану и удаляется • Необходимо исследование уровня АФП и ХГ сыворотки крови до операции и еженедельно после её выполнения до нормализации или увеличения показателей

Требования к патоморфологическому исследованию операционного материала • Пробы по линии макс. Ø опухоли • Согласно Классификации ВОЗ (2004): • Отмечать ВСЕ компоненты опухоли, указывая их % соотношение • Отмечать инвазию в кровеносные и / или лимфатические сосуды • Иммуногистохимические исследования на ХГ и АФП • Изучать участки вне опухоли для выявления CIS • Исследовать семенной канатик на уровне проксимального и дистального отделов • Отразить p. T категорию согласно TNM (2002)

Лечение CIS • Одностороннее поражение орхофуникулэктомия • Поражение единственного яичка (или билатеральное) орхофуникулэктомия дистанционная лучевая терапия (СОД 20 Гр)

Семинома=семинома. Шевассю= классическая семинома= дисгерминома • ~50% герминогенных опухолей яичка • Менее злокачественна, чем «несеминомные» • опухоли Высокочувствительна к лучевой терапии и химиотерапии • Метастазирует преимущественно лимфогенно • Больные обычно старше, чем при • «несеминомных» опухолях 15 -20% «чистых» семином сопровождаются повышением уровня ХГ сыворотки крови

Морис Шевассю • выдающийся французский хирург -уролог • в 1906 году на основании • гистологического исследования 128 опухолей яичка впервые предложил различать семиному и новообразования смешанного строения разработал методику забрюшинной лимфаденэктомии---операция Шевассю (1877 – 1957)

Лечение больных семиномой орхофуникулэктомия Стадия I ЛТ на область забрюшинных и ипсилатеральных тазовых л/узлов (СОД 25 Гр) Стадия IIА, В ЛТ на область забрюшинных и ипсилатеральных тазовых л/узлов (СОД 36 -40 Гр) Альтернативные методы Динамическое наблюдение Адъювантная химиотерапия (цисплатин или карбоплатин) 1 или 2 курса Стадия. IIС- III Химиотерапия 3 -4 курса ВЕР или ЕР (30 -36 Гр, 2003) Альтернативный вариант Резидуальные образования подлежат наблюдению Химиотерапия (ЕР или ВЕР Прогрессирование 3 -4 курса? ) ЛТ Химиотерапия 2 -й линии (4 курса VIP или 4 курса Ve. IP)

Сперматоцитарная семинома=семинома Массона=сперматогониома • 2— 12% всех семином • в половине случаев возраст >50 лет • практически НЕ метастазирует • прогноз благоприятный • если после паховой орхофуникулэктомии гистологически диагноз не вызывает сомнений и процесс ограничен яичком, дополнительного лечения не требуется

Массон Клод Лоран Пьер (1880— 1959) • Французский патологоанатом • С 1927 года профессор университета в Монреале, член Канадской национальной медицинской академии • В 1923 году опубликовал капитальный труд «Опухоли человека. Гистология, диагностика, техника» • Автор многих методов в гистологической технике

Сперматоцитарная семинома I. A. Sesterhenn, C. J. Davis, 2004.

Герминогенная опухоль смешанного строения Содержит элементы тератомы, эмбриональной карциномы, опухоли желточного мешка и синцитиотрофобласт I. A. Sesterhenn, C. J. Davis, 2004

Анапластическая семинома • 5— 10% всех семином • более агрессивна, чем типичная семинома (более выражены митотическая активность, способность к инвазивному росту и метастазированию, чаще наблюдается продукция ХГ) • орхэктомия и лучевая терапия эффективны также, как при классической семиноме • классификация ВОЗ 2004 года НЕ предусматривает выделение анапластической семиномы

Тактику лечения больных НГОЯ (несеминомными герминогенными опухолями яичка) определяют: 1. гистологическое строение опухоли 2. уровень опухолевых маркеров ДО и через 3 недели ПОСЛЕ орхиэпидидимфуникулэктомии; повышение уровня маркеров после операции предположение о наличии метастазов (забрюшинные лимфоузлы, легкие) 3. стадия заболевания +группа прогноза

Лечение больных НГОЯ I стадии паховая орхофуникулэктомия три альтернативных метода Динамическое Забрюшинная Полихимиотерапия наблюдение лимфаденэктомия (адъювантная) (ЗЛАЭ) (2 курса ВЕР или ЕР) При отсутствии неблагоприятных прогностических факторов Наличие элементов тератомы в первичной опухоли – тератома не чувствительна к ХТ 1. Признаки инвазии кровеносных и лимфатических сосудов 2. Элементы эмбрионального рака в первичной опухоли

Методика наблюдения за больными НГОЯ 1 стадии после орхофуникулэктоми 1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ежемесячно в течение 1 -го года 2. Рентгенография органов грудной клетки каждые 2 месяца в течение 2 -го года 3. Определение уровня опухолевых маркеров далее 1 раз в год

Методика наблюдения за больными НГОЯ 1 стадии после орхофуникулэктомии 4. КТ органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства каждые 4 месяца в течение 1 -го года каждые 6 месяцев в течение 2 -го года в конце 5 -го года

Особенности методики ЗЛАЭ при НГОЯ 1 стадии 1. Ретроперитонеальные лимфатические ткани удаляются с одной стороны (по трафаретному методу с учетом наиболее частой локализации метастазов)

Особенности методики ЗЛАЭ при НГОЯ 1 стадии (продолжение) • 2. нервосберегающий характер операции---стремление сохранить ответственные за семяизвержение постганглионарные эфферентные симпатические волокна, расположенные парааортально ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии

Симпатические нервные волокна, отвечающие за эякуляцию

Особенности ЗЛАЭ при НГОЯ 1 стадии (продолжение) 3. выявляя микрометастазы в лимфоузлах или подтверждая их отсутствие ЗЛАЭ позволяет уточнить стадию заболевания

Лечение больных НГОЯ IIA, B стадий (забрюшинные метастазы <5 см) паховая орхофуникулэктомия Индукционная химиотерапия (3 курса ВЕР или 4 курса ЕР) При наличии резидуальной опухоли >1 см (13 % при IIA 33% при IIВ) Полная билатеральная ЗЛАЭ (контралатеральное метастазирование чаще наблюдается при опухолях правого яичка) ЗЛАЭ* + 2 курса ПХТ по схеме ВЕР *Примечания: 1)при IIB-полная билатеральная ЗЛАЭ. 2)при IIA: если интраоперационно выявлено метастатическое поражение только л/у выше места отхождения нижней брыжеечной артерии – ипсилатеральная ограниченная лимфодиссекция; при поражении л/у ниже места отхождения н/брыжеечной артерии – полная билатеральная ЗЛАЭ

Границы полной билатеральной ЗЛАЭ: Латерально – мочеточники, сверху – уровень почечной ножки, снизу – на стороне первичной опухоли – уровень бифуркации общей подвздошной артерии, а снизу с контралатеральной стороны – уровень пересечения общей подвздошной артерии с мочеточником

Лечение больных НГОЯ IIС -III стадий (забрюшинные метастазы >5 см) паховая орхофуникулэктомия Индукционная ПХТ (3 курса ВЕР или 4 курса ЕР) Полная билатеральная ЗЛАЭ* (при рентгенологически определяемой резидуальной опухоли) Морфологически - герминогенная опухоль ПХТ (винбластин, ифосфамид, цисплатин)

*Примечание: при выполнении ЗЛАЭ важно полное удаление элементов тератомы (химиорезистентной опухоли, способной к малигнизации), наличие которой можно заподозрить по “синдрому растущей тератомы” – на фоне ПХТ при снижении уровня маркеров отмечается увеличение объема опухолевых масс

Лечение больных НГОЯ с отдаленными метастазами паховая орхофуникулэктомия Индукционная ПХТ (3 курса ВЕР или 4 курса ЕР) олная Полная билатеральная ЗЛАЭ Удаление единичных (или солитарных) отдаленных метастазов – резекция легких, медиастинальная лимфаденэктомия

Режимы химиотерапии • BEP Bleomycin 30 мг внутривенно во 2 -й, 9 -й и 16 -й дни Etoposide 100 мг/м² внутривенно ежедневно с 1 -го по 5 -й дни Cisplatin 20 мг/м² внутривенно ежедневно с 1 -го по 5 -й дни Курсы повторяют каждые 3 недели

Режимы химиотерапии • EP Cisplatin 20 мг/м² внутривенно ежедневно с 1 -го по 5 -й дни Etoposide 100 мг/м² внутривенно ежедневно с 1 -го по 5 -й дни

У 25%-30% больных ПХТ по классическим схемам недостаточно эффективна, что требует проведения второй линии терапии по одной из следующих схем: Ve. IP Vinblastine 0, 11 мг/кг в/в; дни 1 и 2 Ifosfamide 1200 мг/м² в/в; дни 1 -5 Cisplatin 20 мг/м² в/в; дни 1 -5 Курсы повторяются через 21 день либо Ifosfamide 1200 мг/м² в/в; дни 1 -5 Cisplatin 20 мг/м² в/в; дни 1 -5 Etoposide 75 мг/м² в/в; дни 1 -5 либо TGP

Комбинация TGP (С. А. Тюляндин, 2002) • Паклитаксел 135 мг/м кв. 1 день + гемцитабин 1000 мг/ м кв. 1, 8 дни + цисплатин 80 мг/м кв. 1 день каждые 3 недели

либо высокодозная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией костного мозга

Следует обращать внимание на: • Тип роста волос (мужской или женский) • Характер распределения жировой клетчатки • Размеры грудных желез • Степень развития наружных половых органов

Признаки раннего полового созревания у детей И признаки феминизации у взрослых могут быть симптомами НЕГЕРМИНОГЕННОЙ опухоли яичка

Опухоли стромы полового тяжа (выделены Telium в 1946 году) • Лейдигома • Сертолиома • Гранулезоклеточная опухоль • Недифференцированная опухоль из клеток стромы полового тяжа

Лейдигома= • =опухоль из клеток Лейдига= =интерстициальная опухоль= =интерстициома= =аденома из интерстициальных клеток= =интерстициально-клеточная карцинома

лейдигома • Клетки Лейдига--интерстициальные эндокриноциты, синтезирующие тестостерон • Синтез тестостерона клетками Лейдига стимулируется лютеинизирующим гормоном передней доли гипофиза (ЛГ)

лейдигома (клинические проявления) • Увеличение яичка • Дисгормональные симптомы (зависят от возраста): У детей---обусловлены продукцией андрогенов (гирсутизм, мутация голоса, преждевременное закрытие эпифизов костей, что приводит к карликовости; повышение концентрации тестостерона в сыворотке крови)

Лейдигома (клинические проявления) • У взрослых: • Феминизация (гинекомастия, оволосение по женскому типу, снижение либидо, регрессия вторичных половых признаков) • Опухоль продуцирует эстрогены • Гинекомастия может опережать появление пальпируемой опухоли яичка на несколько лет

Лейдигома (лечение) • 1 -й этап—орхифуникулэктомия • 2 -й этап—забрюшинная лимфаденэктомия ( «профилактическая» или лечебная) • Альтернативный метод при отсутствии метастазов на момент орхифуникулэктомии--наблюдение

Лейдигома (лечение) • Лейдигома резистентна к лучевой терапии • Прктически нечувствительна к химиотерапии • (иногда эффективны схемы на основе цисплатина и блеомицина)

Сертолиома=андробластома=сертоликлеточная мезенхимальная опухоль • Клетки Сертоли= поддерживающие эпителиоциты= сустентоциты—выполняют трофическую функцию по отношению к сперматогенным клеткам, участвуют в регуляции сперматогенеза

сертолиома • 1— 2% всех опухолей яичка • Средний возраст 40— 45 лет • Этиология неизвестна • 80 -90% сертолиом доброкачественны • 10 -17% злокачественны— лимфогенно (забрюшинные лимфоузлы) и гематогенно метастазируют (легкие, печень, кости)

сертолиома • Пальпируемая опухоль яичка часто– единственный симптом • Яичко увеличивается медленно • (несколько лет) Иногда имеются признаки гормональной активности: гинекомастия, у взрослых—снижение либидо; у детей---маскулинизация

Сертолиома (лечение) • Орхфуникулэктомия • Двухсторонние сертолиомы у детей чаще всего доброкачественны--при отсутствии метастазов возможны органосохраняющие операции • Метастазы сертолиомы резистентны к химиотерапии и малочувствительны к лучевому лечению

Крупноклеточная кальцифицированная сертолиома • чаще развивается в детском возрасте • в 40%---билатеральна • часто--мультифокальное поражение • часто сочетается с аденомами надпочечников • может быть частью синдрома (комплекса) Carney [Карни]

Комплекс Карни (Carney) • Наследуется по аутосомно-доминантному типу • Включает: миксомы сердца, пигментные невусы, аденомы надпочечников, опухоли гипофиза, опухоли яичка • Имеет два клинических варианта: синдром NAME (Nevi-невусы, Atrial myxoma—миксома предсердия, Myxoid neurofibroma — миксоидная нейрофиброма, Ephelides — веснушки) и синдром LAMB (Lentigines—лентиго, Atrial Myxoma— миксома предсердия, Blue nevi—голубые невусы)

Гранулезоклеточная опухоль • ювенильный вариант--- доброкачественна, развивается у детей первых 4 -х месяцев жизни • гранулезоклеточная опухоль взрослых--- проявляется гинекомастией, может иметь злокачественное течение • лечение хирургическое

Недифференцированная опухоль из клеток стромы полового тяжа • наблюдается редко • как правило, доброкачественна • основной (единственный) симптом— пальпируемая опухоль • уровень маркеров в норме • лечение--орхфуникулэктомия

Недифференцированная опухоль из клеток стромы полового тяжа (злокачественный вариант) • Метастазирует лимфогенно и гематогенно • Метастазы подлежат хирургическому лечению • Химиотерапия малоэффективна (иногда применяются схемы на основе цисплатина)

гонадобластома • опухоль смешанного строения----сочетает герминогенные клетки, напоминающие семиному, незрелые клетки Сертоли и соединительнотканные структуры • составляет ~0, 5% опухолей яичка • развивается у лиц с выраженными признаками полового дисгенеза; ~ 80% больных имеют женский фенотип, в 20% больные гонадобластомой фенотипически являются мужчинами • Основной этап лечения—орхфуникулэктомия (в т. ч. двухсторонняя)

Аденокарцинома сети яичка • Редкая, очень злокачественная опухоль • Безболезненный опухолевый узел, иногда в • сочетании с водянкой Метастазирует лимфогенно (паховые и забрюшинные лимфоузлы) и гематогенно (легкие, кости, печень) Прогноз плохой • • Лечение: орхфуникулэктомия ( + адъювантная ЗЛАЭ ? ); при диссеминации—ДЛТ+ПХТ (метотрексат, 5 -фторурацил, дактиномицин или циклофосфамид)

Лимфома и плазмацитома яичка и паратестикулярных тканей • Различают: первичные НЛ яичка и вторичное • • поражение при системных процессах (лимфомах, лейкемии, миеломе) Первичные тестикулярные лимфомы -2% опухолей яичка и 5% экстранодальных лимфом у мужчин Возраст 60— 80 лет Билатеральное поражение 15%--18% Лечение: I-IIст. ---орхиэктомия+ЛТ на контрлатеральное яичко и регионарные л/у; III -IУ ст. —орхиэктомия + ПХТ

Вторичные опухоли яичка C. J. Davis, 2004