ОПУХОЛИ ЯИЧЕК к. м. н. , доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. ЖЕБЕНТЯЕВ
q ТАКТИКА: любое новообразование яичка требует исключение опухоли!; q По сравнению с другими опухолями рак яичка встречается относительно редко – прибл. 1, 5% всех злокачественных опухолей у мужчин; q Наиболее часто рак поражает мужчин в 30 -40 лет; q В последние 10 лет наблюдается увеличение частоты заболевания; q При крипторхизме риск развития опухоли выше в 10 -40 раз; q Приобретенные причины: травма, атрофия различного генеза.
Эктопия под кожу живота «Скользящее яичко» Нормальное положение яичка Схематическое изображение крипторхизма и эктопии яичка Брюшной крипторхизм Паховый канал Паховый крипторхизм Эктопия под кожу промежности или бедра
Гипоплазия правой половины мошонки при крипторхизме
КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ 2004) 1. 90 -95% герминогенные опухоли: - carcinoma in situ; - семинома; - сперматоцитарная семинома (саркоматоидный тип) Несеминомные герминогенные опухоли: - эмбриональный рак; - опухоль желточного мешка; - хорионкарцинома; - тератома.
2. Негерминогенные опухоли - Лейдигома – опухоль из клеток Лейдига (↑ продукция тестостерона); - Сертолиома – опухоль из клеток Сертоли (гинекомастия, ↓либидо); - Гранулёзоклеточная опухоль; 3. Смешанная опухоль в различных сочетаниях (геминогенная и негерминогенная ткань).
КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (2002) q TX радикальная орхэктомия не выполнялась; q p. Tis: carcinoma in situ; q p. T 1: опухоль в пределах яичка и придатка, прорастает белочную оболочку; q p. T 2: опухоль прорастает во влагалищную оболочку; q p. T 3: опухоль прорастает в семенной канатик; q p. T 4: опухоль прорастает мошонку; q N 0 – нет регионарных MTS, N 1 – ЛУ<2 cm. , ЛУ >2 но <5 cm. , ЛУ>5 cm. ; q M 0 – нет отдаленных MTS, M 1 a – нерегионарные ЛУ или лёгкие, M 1 b – другие места.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ § Безболезненное или болезненное (кровоизлияние, инфаркт) увеличение яичка; § Плотный узел; § Тянущая боль внизу живота, мошонке, промежности; § Вторичное гидроцеле 10%; § Бесплодие; § Гинекомастия; § Боль в животе; § Увеличение надключичных или паховых лимфоузлов; § Объемные образования в животе (MTS в забрюшинные лимфоузлы).
ДИАГНОСТИКА § Обследование (пальпация) с диафаноскопией яичка; § Общий осмотр для исключения увеличенных лимфоузлов или объемных образований в животе; § Биопсия контрлатерального яичка для диагностики Tis рекомендуется у пациентов «высокого риска» (объем яичка <12 ml. , крипторхизм и возраст <30 лет) § Окончательный диагноз устанавливается при радикальной орхфуникулэктомии с патологогистологическим исследованием макропрепарата.
УЗИ яичка подтверждает наличие объемного образования: 1. Если есть подозрение при пальпации мошонки (гипоэхогенный узел); 2. Всегда у молодых мужчин с ретроперитонеальными новообразованиями.
§ Сывороточные опухолевые маркеры исследуются до и после орхэктомии (альфа – фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), лактат - дегидрогеназа) для стадии и прогноза; § ХГ и АФП определяются у 85% несеминомных опухолей; § АФП никогда не повышен при семиноме; § Определение в сыворотке повышенного уровня маркеров 3 недели после орхэктомии может указывать на оставшуюся опухоль и в будущем вероятно разовьются MTS. § Нормализация маркеров не обязательно означает отсутствие опухоли.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ РАКА ЯИЧКА q Ретроперитонеальные, медиастенальльные ЛУ и висцеральные MTS определяются при КТ, надключичные ЛУ при пальпации; q При подозрении на MTS применяется КТ головного мозга, остеосцинтиграфия костей или УЗИ печени; q Пациентам с герминогенными опухолями и увеличением ЛУ при абдоминальном КТ рекомендуется КТ грудной клетки.
ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧКА q Опухоли яичка высокочувствительны к стандартной терапии: § Семинома - радикальная орхфуникулэктомия + ЛТ или ХТ (90% выживаемость); - адьювантная ХТ при наличии MTS; § Несеминомные опухоли - радикальная орхфуникулэктомия и определение стадии Т; - наблюдение, ретроперитонеальная ЛАЭ или ХТ; - наблюдение: объективное исследование, Rtg-графия лёгких, опух. маркеры, КТ, УЗИ; - ХТ при прогрессировании заболевания.
РАДИКАЛЬНАЯ ОРХФУНИКУЛЭКТОМИЯ
q Стадии рака яичка: - Стадия I: опухоль ограничена яичком, придатком или семенным канатиком (>70% пациентов); - Стадия II: опухоль ограничена ретроперитонеальными узлами; - Стадия III: имеются наддиафрагмальные ЛУ или висцеральные метастазы;
ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧЕК § 99% излечиваются при стадиях I и II; § 70 -80% полных ремиссий при поздних стадиях.