Опухоли трофобласта к. м. н. , доц.

Опухоли трофобласта к. м. н. , доц. , Полстяная Г. Н.

План лекции n Пузырный занос n Хориокарцинома n Диагностика n Лечение n Литература

Группа опухолей трофобласта включает : n пузырный занос (ПЗ) – доброкачественная опухоль. n хориокарцинома – злокачественная опухоль.

Этиология трофобластического заболевания изучена недостаточно. Считают, что опухолевое превращение трофобласта может произойти под влиянием инфекции, на фоне дисбаланса гормонов, генетической патологии.

Макроскопически ПЗ представляет: собой гроздьевидное разрастание трофобласта с рассасыванием зародыша при полном поражении трофобласта, и сохранением плода при частичном перерождении.

Размер пузырьков колеблется от 1 мм до 3 -4 см. При микроскопии обнаруживают отечную и кистозную дегенерацию стромы, гипертрофию клеток синцития и синцитиотрофобластического слоя. У части больных наблюдается пролиферация эпителия, а нередко его полиморфизм, анаплазия (пролиферирующий ПЗ).

В 12 -28% вследствие высокой протеолитической способности ПЗ разрушается стенка матки, приводя к брюшному кровотечению. Такую форму ПЗ называют инвазивной, считая ее переходным этапом между доброкачественным и злокачественным процессами. В хориокарциному прогрессирует не часто, может метастазировать.

Хориокарцинома возникает чаще в виде узла в месте нидации плодного яйца. В дальнейшем рост ее идти может либо в направлении полости матки, либо в толщу ее стенки (располагаясь субмукозно, интрамурально или субсерозно). Нередко узлы опухоли могут возникать вне половых органов.

Макроскопически узел имеет темно- фиолетовый цвет, мягкую, тестоподобную консистенцию, при разрезе легко крошится. При микроскопии - резкий полиморфизм эпителия (синцития и синцитиотрофобластов), очаги некроза, кровоизлияния, ядра отличаются гиперхроматозом, неправильной формы.

Клиника трофобластической болезни При ПЗ нарушается соотношение между сроком беременности и величиной матки. Как правило, после 8 -12 недель наблюдается резкое увеличение матки. Этот факт иногда интерпретируют как многоплодие, многоводие. У 95 -96% больных происходит прерывание беременности, во время которого из матки выделяется кровь и пузырьки.

В 27 -46% случаев при ПЗ образуются лютеиновые кисты яичников, при которых экскреция эстрогенов в 10 - 15 раз превышает этот показатель у больных без кист.

Хориокарцинома

Хориокарцинома составляет от 1, 36 до 4% опухолей женских половых органов. ХК развивается после ПЗ у 40% больных, после аборта у 45%, после родов у 13%, после внематочной беременности у 1, 5%.

Латентный период колеблется в широких пределах – от 3 недель до 19 -20 лет. В среднем ХК возникает после ПЗ через 5 -8 месяцев. После аборта через 11 месяцев, после родов – через 34, 5 месяцев.

ХК не имеет строго патогномомичных симптомов. У 95% больных заболевание проявляется кровянистыми выделениями из половых путей, позже появляется боль внизу живота, реже бели, повышается температура, ухудшается общее состояние.

Способность трофобласта расплавлять ткани и погружаться в сосуды ведет к раннему гематогенному метастазированию. При поражении легких у больных появляется кашель, одышка. При поражении кишечника развиваются кишечные кровотечения, явления непроходимости и т. д.

Классификация ХК экспертов ВОЗ Первая стадия – поражение ограничено маткой, метастазов нет. Вторая стадия – поражены матка, влагалище, яичники, но все ограниченно половыми органами. Третья стадия – поражена матка, метастазы в легкие, влагалище, околоматочную соединительную ткань. Четвертая стадия – переход процесса на мочевой пузырь, прямую кишку, отдаленные метастазы.

У части больных ХК может развиваться вне половых органов из клеток трофобласта, занесенных током крови во время беременности в любой орган и в последствии давших опухолевый рост. Такие формы ХК называют гетеротопическими.

Диагностика ПЗ. n Помимо клиники обычной беременности - титр хориогонина значительно больший чем при нормальном течении беременности. n В 8 -10% случаев при ПЗ обнаруживаются метатстазы во влагалище, легких и других органах. n Помогают диагностике результаты гистоанализа соскоба полости матки. n данные УЗИ

При гинекологическом осмотре у 6 -9% больных с ХК при этой патологии обнаруживают кистозные образования яичников. При наличии метастазов во влагалище узлы опухоли выпячивают слизистую в полость влагалища в виде фиолетовых глазков. При их разрушении может быть обильное кровотечение. Наличие метастазов значительно облегчает диагностику.

n Необходимо обследовать легкие, печень, почки (ФЛГ, рентген-исследование, УЗИ). n Наиболее часто метастазы возникают в легких 27 -72%, влагалище 25 -30%, печени 9 -25%. n При ХК большую диагностическую ценность имеет определение хорионического гонадотропина.

Появление ациклических кровянистых выделений у женщины после того или иного завершения беременности является показанием для диагностического выскабливания. При морфологическом исследовании полученных тканей уточняют причину кровотечения.

При интрамуральном, субсерозном или эктопическом расположении опухолевого очага результат гистологического исследования может оказаться отрицательным.

Лечение трофобластической болезни При ПЗ опорожняют матку. Если выскабливание сопровождается значительной кровопотерей, а также при угрозе перфорации матки назначают холод, сокращающие средства, гемостатики и не стремятся при первом выскабливании полностью очистить матку.

После сокращения матки и компенсации кровопотери (на 2 -3 сутки) можно провести повторный кюретаж полости матки и полностью удалить остатки ПЗ. При деструирующем ПЗ мышечная оболочка разрушается. В таких случаях показана лапаротомия и экстирпация матки.

В 20 -50% случаев ПЗ сопровождается образованием лютеиновых ретенционных кист яичника. Небольшие кисты в процессе химиотерапии подвергаютя регрессии. При их значительных размерах следует добиваться редукции путем многократных пункций через переднюю брюшную стенку или через влагалище.

n Химиотерапия показана тем больным с ПЗ, у которых после опорожнения матки наблюдается субинволюция, кровянистые выделения из матки и сохраняется повышенная экскреция хориогонина – свыше 156 -312 МЭД/л. n Больным, у которых после удаления ПЗ наступила полная инволюция матки, яичников и нет хориогонина в моче, химиотерапия не показана.

При ХК лечение начинают с химиотерапии. Для этой цели применяют антиметаболиты, алкалоиды растительного происхождения и противоопухолевые антибиотики.

n. Метотрекаст n. Меркаптопурин n. Винбластин n. Дактиномицин n. Рубомицина гидрохлорид

n Эффективность лечения определяется по данным клинических наблюдений и уровню хориогонина в моче. n При помощи одной лишь химиотерапии удается излечить 31 -50% больных. Большинству больных рекомендуют комбинированное (химиотерапия и операция) или комплексное (химио-лучевое и операция) лечение.

Различают абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. n К абсолютным относятся внутриполостное или наружное кровотечение не поддающееся консервативной терапии, перекручивание ножки или разрыв кисты яичника, угроза разрыва матки опухолью, большие размеры матки (свыше 12 -недельной беременности).

Относительными показаниями считают устойчивость опухоли к химиотерапии, возраст больных старше 45 лет, длительность заболевания свыше 6 месяцев, интоксикацию организма больной вследствие некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

n При метастазах во влагалище придерживаются активной хирургической тактики. Слизистую оболочку рассекают над полюсом узла, и кюреткой удаляют опухолевую ткань. n Таким путем удаляют все доступные узлы опухоли, а затем стенку влагалища инфильтрируют раствором метотрексата в дозе 30 -60 мг.

Диспансерное наблюдение n При различных формах ПЗ больные должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 3 лет. Развитие ХК после ПЗ наблюдается в течении 2 -2, 5 лет.

n В течении первого года наблюдения клинико- гормональное обследование необходимо проводить 1 раз в 2 -3 мес. , в последующие 2 года 3 -4 раза в год. Больным следует рекомендовать воздержаться от беременности, особенно в течение первого года после лечения или только удаления пузырного заноса.

n Больные ХК должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 10 лет, так как отдаленные метастазы могут развиться и через 8 -10 лет после первичного излечения.

Литература 1. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии. – М. , 1996. – 765 с. 2. Ландеховский Ю. Д. Рентгенодиагностика при миоме матки и внутреннем эндометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии. – М. , 1994. – 320 с. 3. Манухин И. Б. , Тумилович Л. Г. , Геворкян М. А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М. , 2001. – 247 с. 4. Сидорова И. С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) 5. Савицкий Г. А. , Савицкий А. Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). – СПб. : “ЭЛБИ”, 2000. – 236 с. 6. Сметник В. П. , Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. – М. , 1999. – 591 с.