Опухоли средостения. Хирургическое лечение миастении Корева Елена Леонидовна

Опухоли средостения. Хирургическое лечение миастении Корева Елена Леонидовна 516 группа лечебный факультет Иркутск 2012

Опухоли средостения Первичные Вторичные Кисты средостения Врожденные (истиные) Приоретенные

Классификация опухолей средостения: • Неврогенные опухоли • Мезенхимальные • Лимфоидные • Дисэмбриогенетические • Тимома

Анатомическая локализация новообразований средостения: • Верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы; • Переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы; • Среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы; • Заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.

Диагностика • Признаки компрессии внутригрудных органов: боль в груди, кашль, одышка, затруднение дыхания и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами • Рентгенологические методы • КТ, МРТ • Торакоскопия • Медиастеноскопия

Клинический случай • Пациент Р. , 58 лет находился в отделении торакальной хирургии с 7. 09. 07 г. по 16. 10. 07 г. При поступлении предъявлял жалобы на боль в области мечевидного отростка и в нижней трети грудины, сухой кашель. • Анамнез заболевания около 6 мес. По данным КТ: в среднем и нижнем переднем средостении определяется многоузловое образование 20 х10 см, прилежащее к перикарду и передней грудной стенке. Верхним контуром образование достигает уровня 3 го межреберья, а нижним верхней поверхности печени

Клинический случай

Выполнена торакотомия справа. При ревизии: плевральная полость облитерирована. Из передненижнего средостения исходит опухоль мягко эластической консистенции, синюшного цвета 10 х15 см. Опухоль прорастает верхнюю долю правого лёгкого, сращена с перикардом, диафрагмой. Нижняя треть грудины поражена опухолевым ростом. Произведено удаление опухоли с краевой резекцией правого лёгкого, резекцией нижней трети грудины и мечевидного отростка. Объём опухоли более 2 л. При гистологическом исследовании картина липосаркомы. Пациент на 12 е сутки в удовлетворительном состоянии выписан по месту жительства. При контрольном обследовании через 3 мес. данных за отдалённое метастазирование или местный рецидив нет.

Неврогенные опухоли • 20 25% новообразований средостения • Встречаются в любом возрасте • Невриномы и неврофибромы развиваются из нервных клеток и их оболочек, ганглионевромы и параганглиомы (медиа стинальные феохромоцитомы) — из ганглиозных клеток симпатического ствола • Наиболее часто неврогенные опухоли развиваются из межреберных нервов и из пограничного сим патического ствола.

Невринома • Медленный рост и скудная симптматика • При достижении опухолью значительных размеров появ ляются боли в спине. • Вид «песочных часов» • Появляются признаки компрессии спинного мозга (парезы, параличи конечностей).

Параганглиома (медиастинальная феохромоцитома) • Самая редкая неврогенная опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани • Нередко обнаруживается в области дуги аорты и ее ветвей, аортолегочном пространстве, в области предсердий • Большинство из них являются гормонально активными, выделяя в кровь преимущественно норадреналин

Параганглиома. Клиника • Артериальная гипертония • Снижение массы тела • Гипергидроз

Дисэмбриогенетические опухоли • • Тератомы Внутригрудной зоб Семинома Хориоэпителиома

Внутригрудной зоб обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с внутригрудным зобом, компьтерная томограмма этого же пациента сцинтиграфия щитовидной железы у пациента с загрудинным зобом (желтой стрелкой указан холодный загрудинный узел, красной - горячий узел в верхнем полюсе правой доли щитовидной железы)

Лимфоидные опухоли • Ходжкинская лимфома • Неходжскинская лимфома

Тимома • Встречаются в 20% случаев, развиваются у лиц зрелого возраста, мужчины страдают почти в 2 раза чаше • Злокачественные формы опухоли наблюдаются примерно в 30% случаев • Примерно у 13% больных миа стенией обнаруживается тимома.

Эпителиоидная Тимома Лимфоэпителиальная Веретеноклеточная Гранулематозная Тимолипома

Синдромы • • • Миастенический Арегенераторная анемия Агаммаглобулинемия Кушингоидный синдром Дерматомиозит Системная красная волчанка.

Компьютерная томограмма , магнитно-резонансная томограмма и сцинтиграмма тимомы. Опухоль вилочковой железы указана стрелкой.

Хирургическое лечение миастении 1) 2) 3) 4) 5) Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении: индукция широкого подавления иммунитета; изменение соотношения супрессорных, цитотоксических или хелперных клеток; уменьшение количества циркулирующих антител или ослабление клеточной иммунной реакции против рецептора ацетилхолина; устранение иммунологического раздражителя, приводящего к утрате толерантности первичной аутоиммунной реакции; элиминация источника вещества, блокирующего нервно мышечную передачу

Показания к тимэктомии • прогрессирующее или злокачественное течение миастении • выявление тимомы

Хирургические доступы • Шейный • Трансплевральные – правосторонний и чрездвухплевральные • Трансстернальные – путем полной или неполной срединной стернотомии • Путем косой частичной стернотомии • Видеоторакоскопическая тимэктомия

Объем операции • При миастении показана тимэктомия с удалением обеих долей полностью, а также клетчатки переднего средостения, т. к. в ней нередко выявляются эктопические очаги тимической ткани оставление которых может привести к рецидиву заболевания и необходимости повторной операции

Интраоперационные осложнения • Повреждение медиастинальной плевры – 29%, сосудов – 0, 4% • Интраоперационные повреждения перикарда, плечеголовной вены встречаются редко и требуют немедленной коррекции. • Объем кровопотери при тимэктомии составляет 200 300 мл, при тимомах он увеличивается до 500 мл, это осложнение требует коррекции.

Спасибо за внимание=)