ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА Спинальные опухоли на

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА Спинальные опухоли на основании отношения их к спинному мозгу, к его оболочкам делятся на: 1) интрамедуллярные (20%), 2) экстрамедуллярные. (80%) - интрадуральные - экстрадуральные По уровню отличаются: шейные, грудные, поясничные, крестцовые.

Спинальные опухоли делятся: 1. Первичные (исходящие из вещества спинного мозга, его оболочек, сосудов). 2. Вторичные (врастающие в позвоночный канал из окружающих тканей или метастазирующие из других органов). При опухолях спинного мозга важное значение имеет темп роста опухоли. Медленно растущие доброкачественные опухоли иногда сильно сдавливают спинной мозг, но тяжелые неврологические симптомы отсутствуют. При быстро растущих злокачественных опухолях спинной мозг не может приспособиться к сдавлению, поэтому при них быстро возникает синдром поперечного повреждения спинного мозга.

Частота встречаемости опухолей спинного мозга В спинном мозге большинство это менингиомы и невриномы. В головном мозге большинство опухолей составляют глиальные опухоли. Невринома 20— 30%. Менингиома 20— 25%. Глиома 20— 25%. Злокачественная экстрадуральная опухоль 15— 20%. Прочие опухоли 5 — 10%. Спинальных опухолей приблизительно в 10 раз меньше, чем внутричерепных.

Клиника Синдром прогрессивно развивающегося поперечного поражения спинного мозга или корешков конского хвоста. 2. Механическая блокада субарахноидального пространства. 3. Очаговые симптомы, особенности которых зависят от локализации опухоли и ее характера. При экстрамедуллярных доброкачественных опухолях синдром частичного или полного поперечного поражения спинного мозга является следствием его сдавления опухолью снаружи и его атрофии, а при интрамедуллярных опухолях этот синдром обусловлен сдавлением мозга изнутри, нередко с прорастанием мозговой ткани опухолевыми элементами. 1.

Очаговые симптомы • • Боли Слабость в конечностях (парез) Нарушение чувствительности Нарушение мочеиспускания дефекации и

Боли Наиболее характерный и наиболее ранний симптом спинальных опухолей. Как первый симптом наблюдаются в 70% случаев. Боли могут носить локальный характер (пациент обычно жалуется на боли в спине), но могут иррадиировать по ходу пораженного корешка. В противоположность болям при грыжах межпозвонковых дисков боли при опухоли в лежачем положении обычно усиливаются. Локализованные длительные боли иррадиирующего характера до тех пор, пока не исключено наличие опухоли или не доказано наличие другого заболевания, следует принимать за симптом спинальной опухоли!!!

Парез • как первый симптом появляется приблизительно в 15% случаев, но к моменту операции уже у 70— 80% больных наблюдаются парезы различной степени выраженности. • Для спинальных опухолей характерно, что двигательные нарушения грубее, чем расстройства чувствительности. Как правило, полное нарушение всех видов чувствительности наблюдается только при полной параплегии.

Нарушения различных видов чувствительности • корешкового характера или вследствие поражения спинного мозга выявлялись у 70— 85% больных, подвергшихся операции. Необходимо помнить, что по мере роста опухоли граница нарушений чувствительности при экстрамедулярных опухолях поднимается снизу вверх. Интрамедуллярные опухоли дают нарушения чувствительности сверху вниз.

Нарушения мочеиспускания и дефекации В качестве первого симптома отмечается редко (3%), но к моменту операции наблюдается в 20 - 35% спинальных опухолей.

Дифференциальная диагностика

Опухоли верхнешейного уровня (С 2—C 4) Характерны боли в шее и затылке, напряжение мышц шеи, спастический тетрапарез, проводниковые расстройства чувствительности. Поражение сегмента C 4 сопровождается парезом диафрагмы, что проявляется икотой, одышкой, затруднением кашля, чиханья.

Опухоли шейного утолщения Периферические парезы верхних конечностей в сочетании со спастическим парезом нижних конечностей. В руках могут появляться корешковые расстройства чувствительности и боли. Расстройства функций тазовых органов при опухолях шейной локализации обычно длительно отсутствуют и имеют характер императивных позывов.

Опухоли грудного отдела спинного мозга • Нижний спастический парапарез, • проводниковые расстройства чувствительности, • нарушения функции тазовых органов. Руки остаются интактными. Корешковые боли носят опоясывающий характер, имитируя заболевания внутренних органов. Сегментарные нарушения могут проявляться выпадением брюшных рефлексов, что помогает установить уровень поражения.

Опухоли верхнепоясничных сегментов Наблюдаются спастические парезы нижних конечностей в сочетании с атрофиями в их проксимальных отделах, корешковыми болями в зоне иннервации бедренного нерва.

Опухоли эпиконуса Корешковые боли в поясничной области, “седлообразная” гипестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Нарушения функции сфинктеров появляются рано в виде недержания мочи и кала.

Опухоли мозгового конуса Характеризуются ранним и выраженным нарушением функций мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов. Параличи нижних конечностей отсутствуют, сухожильные рефлексы сохранены. В области промежности имеются расстройства чувствительности в виде “штанов наездника”. Часто появляются обширные пролежни в поясничнокрестцовой области.

Опухоли конского хвоста Проявляются интенсивными корешковыми болями с иррадиацией в ягодицу, ногу, усиливающимися в положении лежа. Появляются сначала односторонние, затем двусторонние боли. Имеются асимметричные корешковые расстройства чувствительности. Двигательные нарушения возникают в виде вялых парезов и параличей в дистальных отделах нижних конечностей. Тазовые нарушения выражаются в задержке мочи.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При подозрении на опухоль спинного мозга обследование больного обязательно должно начинаться с рентгенографии позвоночника. • Расширение межпозвонкового отверстия при эпидуральноэкстравертебральных опухолях • атрофия корней дуг и увеличение расстояния между ними (симптом Элсберга—Дайка). • Деструкция позвоночника. Нередко рентгенологические изменения при метастазах в позвоночник появляются позднее клинических проявлений. • КТ, МРТ

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ Эпендимома среди спинальных опухолей наблюдается значительно чаще, чем эпендимома головного мозга. Среди интрамедуллярных опухолей эпендимома является наиболее частой. Встречается в любом отделе спинного мозга. Иногда имеет обширное распространение, в других случаях четко локализована, например, в виде опухоли конечной нити. Опухоль, располагающуюся в паренхиме спинного мозга, часто можно хорошо отделить от здорового мозгового вещества. • Астроцитома — трудно или совсем непрепарируемая опухоль спинного мозга. Часто встречается формирование кист в ткани опухоли, опорожнение которых ведет к декомпрессии спинного мозга. Эпендимомы и астроцитомы спинного мозга по биологическому характеру гораздо доброкачественнее, чем такие же опухоли внутричерепной локализации •

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНОИНТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ • Среди экстрамедуллярно -интрадуральных опухолей наиболее часты невринома и менингиома (вместе составляют 50— 60% всех интрадуральных опухолей). Неврином больше, чем менингиом.

Невринома Обычно возникает из оболочки задних корешков. Опухоль плотная, имеет яйцевидную форму и располагается на задне-латеральной или переднелатеральной поверхности спинного мозга. Встречается и экстрадуральная невринома. Опухоли в форме песочных часов или гантелей —это такие невриномы, часть которых расположена в позвоночном канале, вторая часть — в расширенном межпозвонковом отверстии, а наиболее объемистая часть — вне позвоночного канала. Встречаются варианты неврином с интрадуральным и экстрадуральным ростом одновременно.

Больная Г. , 40 лет. Диагноз: Невринома корешка L 3 справа

Спинальные менингиомы Шаровидной или яйцевидной формы, чаще располагаются дорзально или латерально относительно спинного мозга и, как правило, на большом участке спаяны с твердой мозговой оболочкой. Гистологически соответствуют типам менингиом головного мозга. После полного удаления опухоли рецидивы наблюдаются значительно реже, чем при внутричерепных менингиомах!!!!

ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Большинство экстрадуральных опухолей является метастазами или первично злокачественными опухолями. Наиболее частые первичные злокачественные опухоли: саркома кости, хондросаркома, лимфосаркома, меланобластома. Доброкачественные экстрадуральные опухоли очень редки. Сюда относятся: остеохондрома, доброкачественная хордома, доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости, липома, эпидермоид, дермоид

Наиболее частыми вторичными опухолями являются метастазы рака, которые чаще всего происходят из опухолей молочной железы, легких, почек и предстательной железы. Опухоль, растущая в спинномозговом канале, может полностью окружать дуральный мешок, но обычно располагается несимметрично. Причинами, которые быстро ведут к тяжелому состоянию (обычно к параплегии), служат патологический перелом позвонка (травматический фактор).

ЛЕЧЕНИЕ Выявленную спинальную опухоль следует оперировать как можно раньше. Без операции возможно дальнейшее поражение спинного мозга; развивается паралич и тяжелые осложнения, угрожающие жизни больного. Проведение операции в более благоприятных условиях дает больше возможностей для полной реабилитации. Пожилой возраст, плохое состояние сердечнососудистой системы не являются противопоказанием к операции.

Лечение доброкачественных экстрамедуллярных опухолей После удаления даже в случае параплегии можно ожидать улучшения функций. Тяжелое поражение спинного мозга не является противопоказанием к операции. Эти опухоли обычно полностью удалимы и редко дают рецидивы (клин. случай).

Лечение интрамедуллярных опухолей В некоторых случаях можно отделить от спинного мозга и удалить полностью (эпендимомы). Такая операция требует специальной техники. При выявлении кистозной интрамедуллярной опухоли можно произвести опорожнение кисты. Значительная часть интрамедуллярных опухолей не поддается радикальному вмешательству, и улучшить положение можно только декомпрессией со вскрытием твердой мозговой оболочки. От лучевой терапии в этих случаях можно ожидать улучшения состояния больного или задержки в развитии заболевания.

МРТ больной И. , 18 лет с интрамедулярной опухолью эпиконуса, конуса спинного мозга до операции. МРТ больной И. после операции тотального удаления интрамедулярной эпендимомы конуса, эпиконуса спинного мозга.

При выявлении злокачественных, в основном экстрадуральных, опухолей в зависимости от клинической картины лечение может быть различным. • Хирургическое лечение • лучевая • цитостатическая терапия.

Наилучшим доступом следует считать такой, когда обеспечивается точный выход на “мишень” - опухоль, при этом размеры костного окна должны совпадать с размерами опухоли, и при ее удалении хирург практически не касается ткани спинного мозга. Тщательное предоперационное обследование, которое не просто уточняет уровень расположения опухоли, но и дает полноценное представление о взаимодействии опухоли с дуральным мешком, камерами субарахноидального пространства и самим спинным мозгом, а также стенками позвоночного канала.

Рентгенограммы в прямой и боковой проекции МРТ

L 1 L 2 L 3 Гистология опухоли L 3 хондрома

МРТ до операции МРТ после операции

Боковая рентгенограмма до операции Боковая рентгенограмма после операции

Прямая рентгенограмма до операции Прямая рентгенограмма после операции