ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНО Й ЖЕЛЕЗЫ Среди относящихся к

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНО Й ЖЕЛЕЗЫ

Среди относящихся к Доброкачественным опухолям поджелудочной железы (ПЖ) особое место занимают Гормональные опухоли, типичными представлениями которых являются: Ø ИНСУЛИНОМА (опухоль из β-клеток остров Лангерганса); Ø ГАСТРИНОМА (из D-клеток поджелудочной железы), (непродуцирующих инсулин); Ø Опухоль из α-клеток, которая обуславливает развитие синдрома Вернера-Моррисона; Ø ВИПОМА (продуцирующая вазоактивные интестинальные полипептиды); Ø СОМАТОСТАТИНОМА; Ø ГЛЮКАГОНОМА; =И КРАЙНЕ РЕДКО= Ø ИСТИННЫЕ КАРЦИНОИДЫ, продуцирующие серотонин.

=И= Ø ИСТИННЫЕ КАРЦИНОИДЫ, продуцирующие серотонин. Особенностью заболеваний, обусловленных данного класса опухолями, является не только - специфичность клинических проявлений, часто с тяжелыми, угрожающими жизни проявлениями; - не только трудности в диагностике и лечении; - но и то, что, независимо от выраженности клинических проявлений, при размерах опухоли более 2 -3 см они имеют абсолютный риск малигнизации! История развития учения о гормональных опухолях ПЖ относительно непродолжительна, однакопленный опыт позволил сформулировать достаточно четкие представления о ü патогенезе,

ü клинике, ü диагностике, ü лечении заболеваний вызываемых этими опухолями. 1 - В 1902 г. Nichols, и в 1904 г. Л. В. Соболев впервые описали опухоли островков Лангерганса. q Среди «островковых» опухолей чаще встречаются АДЕНОМЫ, которые могут быть • Доброкачественными. • Злокачественными. q С развитием аденом связан симптомокомплекс гиперинсулинизма, однако существуют и неактивные аденомы. q Встречаются аденомы редко, но поражают любой возраст (30 -60 лет), одинаково часто, как мужчины так и женщины.

q Макроскопически они представляют собой округлые небольшие (0, 2 -2 см) образования, редко достигающие 3 см. , (хотя в литературе-Brunschwig-описана аденома размером 15 х13 х10 см, весом 613 г. ) q Располагаются аденомы в любом отделе ПЖ, но несколько чаще (до 60%) в теле и хвосте. v В 3% наблюдений аденомы развиваются из эктопических островковых клеток с локализацией в: - печени, - большом и малом сальнике, - селезенке, - парапанкреатических л узлах, - желудке и 12 -й кишке. q Аденомы бывают: - единичными и - множественными.

- сравнительно реже встречается диффузное разрастание ткани остров Лангерганса – так называемый аденоматоз (adenomatosis insularis). q Вследствие обильного кровоснабжения аденомы чаще всего имеют вид: • малиновых • темно-красных • розовато-сероватых образований • на ощуп – плотнее ткани железы • нередко имеют прочную капсулу q Гистологически опухоль представлена кистой и нежной соединительнотканной «сеткой» . q В 12% аденомы – злокачественные; - нередко злокачественные аденомы по строению сходны с доброкачественными,

- однако гистологическими признаками злокачественных аденом являются: o Аплазия клеток и частота митозов. o Инфильтрация опухолевыми клетками окружающих тканей. o Распространение клеток опухоли по кровеносным и лимфатическим сосудам (mts). > Наиболее часто при этом опухоль метастазирует на - печени - регионарные л узлы. q Как было сказано, с развитием аденом связан симптомокомплекс гиперинсулинизма, в результате усиленной выработки аденомой инсулина (в клетках аденом в 10 раз больше, чем в нормальных).

q Развивающаяся в связи с этим гипогликемия обусловливает: o снижение потребления объем кислорода и сахара клетками мозга; o падение обмена на 25%. В результате: - значительно снижаются окислительные процессы в клетках головного мозга; - возникает возбуждение вазомоторных и дыхательных центров; - усиливается продукция адреналина - уменьшается кровоток в конечностях; - в крови: ü повышается уровень молочной железы и хлоридов; ü снижается концентрация фосфора и калия;

ü смещается p. H сторону алкалоза, ü падает артерио-венозная разница насыщения крови кислородом (особенно в мозговой ткани) : ~ при средней степени в 3 раза, ~ при коме – в 4 раза; ü значительно снижается количество сахара в крови. q Клиника проявляется в виде 3 фаз /стадий/ : • начальная; • тяжелая; • хроническая I. при гиперинсулинемии Начальная – протекает малозаметно (начинается с того, что у больных обоего пола) при: o голодании; o психическом и физическом напряжении;

o после приема пищи: обильной и легкоусвояемой; o а у женщин – во время менструации наблюдается характерные приступы гипогликемии: - чувство непреодолимого голода и пустоты в желудке, - необъяснимым страхом, - вялостью, - усталостью, - сонливостью, - дрожью, - проливным холодным потом, - в более тяжелых случаях развиваются судороги. Объективно: лицо больных одутловато, кожа – гиперемирована, затем бледная, покрыта обильной испариной.

Часто наблюдается: v нарушение зрения, v замедление дыхания, v слюнотечение, v чувство тяжести и распирания в подложечной области, v коликообразные боли в животе, v понос, v кровавая рвота, v полиурия и др. Продолжительность приступа - от нескольких минут до 5 -6 часов. II. § Тяжелая – характеризуется нарушением психики: эпилептиформные приступы (различной интенсивности),

§ иногда – параличи, § афазия, § нарушение чувствительности, § у некоторых больных – тризм, тетания, § часто развивается: - нарколептические припадки, - галлюцинации, - нарушение ориентировки /вплоть до склонности к преступлениям/. При особо тяжелых состояниях отмечается: - потеря сознания, - вздрагивания, - судороги (после приступа долго сохраняются), - психические нарушения, - потеря ориентировки

- головная боль, - расстройства речи. Самое тяжелое состояние – кома. Даже несмотря на энергичное лечение, развивающаяся кома не редко заканчивается смертью, из-за паралича дыхательного центра. III. Хроническая – гиперинсулинемия проявляется: - приступами гипогликемии различной тяжести, - нервно – психическими нарушениями - прогрессирующим слабоумием - больные: - склонны к полноте(прибавляют в весе до 10 кг в месяц), - значительно страдает ССС, -нередко отмечается прогрессирующая мышечная атрофия. Болезнь прогрессирует постепенно.

q Диагностика, на основании: 1) клиники, 2) течение болезни (анамнез), 3) некоторых лабораторных тестов: - определение уровня сахара в крови / в межприступный период и во время приступа гипогликемии ( ˂ содержания сахара): уровень глюкозы в крови может составлять 1 -2 ммоль/л / - определение сахарного суточного профиля - шестикратно за сутки: характерно падение уровня сахара в крови натощак и ночью. 4) данных: - Rg-логического, - УЗИ, - ЯМР, КТ, - ангио – суперангиографическое исследования, с целью обнаружения и локализации аденомы.

q Лечение: Единственным радикальным методом лечения аденом островков Лангерганса с клиникой гиперинсулинизма, является операция: v ЭНУКЛЕАЦИЯ АДЕНОМ, при одиночных опухолях без подозрения на злокачественность. Летальность - 9 %; Полное выздоровление – в 95 %; Рецидивы – 5 %. v РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛЕЗЫ при: - множественных аденомах, сконцентрированных в одной части железы; - локализованном аденоматозе и аденомах с подозрением на злокачественные перерождение. Летальность - 18 %; Рецидивы – 42 %.

v ПАНКРЕАСЭКТОМИЯ – при множественных, разбросанных по железе новообразованиях; а также при злокачественных аденомах с mts по всей железе. Рецидивов нет. Летальность - ˃ 30 %; . 2. 1 – Гастринпродуциующие опухоли аденомы D-клеток поджелудочной железы. Гастриномы – опухоли продуцирующие гастрин. С их развитием связан Синдром Цоллингера-Эллисона (описан в 1955 г). Особенности: ü тяжесть течения язвенной болезни; ü ранние рецидивы язвенной болезни п/о;

ü высокий % тяжелых осложнений пептических язв: - кровотечений, - пенетраций, - перфораций, - гиперхлоргидрия. 2. Гастринома – (ульцерогенная аденома) – относится к группе опухолей, развивающихся из непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата. Клетки опухоли продуцируют гастрин, гормональным путем воздействуют на железы слизистой оболочки желудка. Сокогонное действие такого гастрина во много раз выше известных стимуляторов желудочной секреции. 3. Макроскопически гастринома: - небольшой (0, 3 -10 см и ˃) ограниченный капсулой узел

- округлой или бобовидной формы; - белого, желтого, серо-красного или багрово-красного цвета; - консистенция – от мягкой до плотной. 4. В 60 % гастриномы бывают злокачественными, а у 48% больных этим заболеванием, обнаруживаются mts опухоли в : ü печень, ü регионарные лимфатические узлы, ü (реже) – в отдаленные органы. У 40 % больных mts обнаруживаются раньше, чем основная опухоль. 5. Локализация гастринпродуцирующих опухолей : Только 75 -85 % в поджелудочной железе, при этом : 1) головка – 22 % 2) тело - 7 % 3) хвост - 19% солитарные опухоли.

4) довольно часто поражение 2 -х отделов железы– у 29 %. 5) тотальное поражение – у 19 %. 6. В 10 % всех наблюдений синдром Цоллингера Эллисона обусловлен диффузным аденоматозом поджелудочной железы, более чем в 10 % (20 -30 %) имеет место аберрантное расположение : - стенка ДПК (подслизистый слой) проксимальнее БДС, - печень, - стенка желудка, - ворота печени, - перешеек поджелудочной железы, - нижняя горизонтальная часть 12 -й кишки.

7. Патогенез синдрома Цоллингера-Эллисона. Нарушение равновесия между гипофизарнодиенцефальной областью секреторным аппаратом желудка, как результат: Ø стимуляция продукции НСI; Ø подавление выведения гастрина желудком; Ø стимуляция гипофиза с выведением гормонов , стимулирующего выработку гастрина клетками островков pancreas. 8. Общим признаком разных форм синдрома Цоллингера-Эллисона является гипергастринемия, а также её последствия.

9. Клиника синдрома: ü симптомы тяжело протекающей язвы 12 -й кишки и желудка, ü рвота, ü похудание, ü диарея (25 -36 % больных). 9. Диагностика: § увеличение базальной секреции до 20 -25 ммоль и ˃, § ˃ ночной - ˃ 10 ммоль, § отношение базальной к стимулированной =˃ 0, 6 (60%) Обычно базальная секреция составляет не ˃ 40 % от максимальной стимулированной. Поэтому при отношении ВАО/МАО:

o в пределах 40 – 60 % должно возникнуть подозрение на ульцирогенню опухоль; o ˃ 60 % - диагноз наиболее вероятен. § Радиоиммунологическое определение гастрина в сыворотке крови: N уровень гастрина = натощак 0 -130 нг/л, Синдром Цоллингера-Эллисона: ˃ 500 и 1200 нг/л (повышается в 2, 5 -6 раз). § Секреторная проба: 3 ед. секретина на кг веса пациента: в течении 1 часа уровень гастрина не ˂ , а ˃ одновременно с HCI. § Рентгенологически: в желудке (при отсутствии стеноза) натощак: - много жидкости, - слизистая плохо импречнируется контрастом.

§ Ангтография § ЯМР § МРТ, КТ. 9. Лечение: 1) Омепрозол (Циметидин) регулятор желудочной секреции, путем ингибирования желудочной Н , К , АТФазы /кислотной помпы/. У больных синдромом Зол. – Элисона средняя дозировка омепрозола (60 -70 мг/д снижает) и поддерживает базальную секрецию на желаемом (5 -10 ммоль/г). У больных: - с тяжелым эзофагитом

- после резекции желудка / частичной гастрэктомией/, - а также снижала симптомы гиперацидоза: изжогу, боли в животе, диарею. Важно: ОМЕПРОЗОЛ угнетает как базальную, так и стимулированную секрецию. Он в 2 -10 раз болееэффективный ингибитор желудочной секреции, чем ЦИМЕТИДИН. Эффективная длительность приема препарата – до 4 -х лет. Тем не менее большинство авторов рассматривают назначение блокаторов Н 2 -рецепторов, как временную меру лечения больных с целью – подготовки к операции. Объем операции - гастрэктомия 3. Синдром Вернера – Моррисона это заболевание, обусловленное опухолью α-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

§ Патогенез: - обусловлен продукцией клетками опухоли вазоактивного интенстинального полипептида, который: - угнетает секрецию HCI желудочного сока; - стимулирует перистальтику кишечника. Клиника. Клиническая картина болезни характеризуется: ü обильным водяным поносам (от сюда название «панкреатическая холера» ): ü резкой гипогликемией; ü коликообразной болью в животе; ü сахарным диабетом; ü уртикарной кожной сыпью.

Диагноз: 1) клиника; 2) определение содержания вазоактивного интестинального полипептида в крови; 3) УЗИ, 4) КТ, 5) МРТ, 6) селективная ангиография, 7) чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, иногда позволяет обнаружить опухоль. Дифференциальный диагноз: с синдромом Зол. -Эллисона. Лечение: • глюкокортикоиды (60 -100 мг/сутки)-смягчает течение болезни

• хирургическое лечение. Если операция не производится, больные погибают от нарастающих нарушений водно-электролитного равновесия.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественные новообразования поджелудочной железы. I. Аденокарцинома П. Ж. - составляет ˃ 90 % злокачественных заболеваний П. Ж. ( 2 -е место после карциномы толстой кишки, как основной причина смертности при опухолях ЖКТ). 1) Заболеваемость аденокарциномой П. Ж. постоянно растет особенно среди мужчин в возрасте 50 -60 лет. (М/Ж=2/1) В структуре онкологической смертности аденокарцинома П. Ж. занимает 4 место. В США (данные 1985 года) ежегодно от аденокарциномы П. Ж. умирает 25000 человек. 2) Этиология. Заболеваемость раком П. Ж. может быть связана:

• сахарным диабетом, • воздействием асбеста, • табакокурением, • риск аденокарциномом П. Ж. возрастает у больных с наслелственными формами панкреатита. 3) Паталогическая анатомия: а) рак П. Ж. может развиваться из: - эпителия выводных протоков, - железистой паренхимы, - клеток островковой ткани. б) наиболее часто (50 -80%)опухоль локализуется в головке. в) в большинстве случаев это аденокарциномы: • различной степени зрелости

• дающие ранние и обширные mts в регионарные (парапанкреатичные, мезентериальные, ворота печени и т. д. ) лимфоузлы. г) распространение рака П. Ж. – главным образом путем инфильтрирующего роста, поэтому опухоль: ü инфильтрирует различные отделы железы; ü прорастает в соседние ткани и органы. Часто поражает: - холедох, - ДПК, - антральный отдел и тело желудка, - крупные сосуды ( артерии и вены).

д) Гематогенные mts – ü печень ü легкие, ü почки, ü надпочечники, ü кости. 4. Клиника. а) ранние симптомы аденокарциномы П. Ж. неспецифичными- боли в эпигастральной области, - тяжесть в животе, - похудание, - ноющие боли в спине,

- диспептические проявления, - утомляемость. б) Первым проявлением может быть болезни мигрирующие тромбофлебиты (у 10 % больных). в) Объективные симптомы зависят от локализации опухоли в П. Ж. : 1) Головка железы ( составляет 50 -80% от всех аденокарцином П. Ж. ) - механическая желтуха без болевого приступа /75%/. В тоже время 25% пациент с данной локализацией опухоли указывают на опоясывающие боли в эпигасрии. - пальпация опухоли – поздно, при больших её размерах (т. к. П. Ж. ретроперитонеально) или метастазированны.

N. B. - при наличии пальпируемого опухолевого образования (опухоль головки П. Ж. ) ~в 20% случаев можно говорить о неоперабельности - с-м Курвуазье (опухолевой стеноз холедоха): увеличенный безболезненный желчный пузырь (˂ 50%). 1) Рак тела и хвоста П. Ж. ü встречается реже, ü проявляется в поздних стадиях, ü более выражены боли (интенсивные) в эпигастрии, спине, особенно по ночам, ü реже (10% случаев) – механическая желтуха. Прорастает в забрюшинное пространство (область солнечного сплетения). 5. Диагностика. а. Неинвазивные методы

- УЗИ могут обнаружить опухоли - КТ размером 2 -3 см. - Рентгенография верхних отделов ЖКТ (при достаточно больших размеров). - смещение ДПК. б. Инвазивные методы – чрезкожная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием(тонкой иглой), под котролем УЗИ или КТ. - ЭРХПГ позволят диагностировать, - опухоли П. Ж. небольших размеров (Цитологическое исследование эпителия и содержимого протока П. Ж. ) - чрезкожная чрезпеченочная холангиография (у больных с механической желтухой. )

Диагностика. ü под контролем УЗИ, ü под м/а, ü через кожу и ткань печени, ü длинная тонкая игла, ü в один из расширенных внутрипеченочных протоков, ü для введения контрастного вещества. /с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей/. Лечение. q проведение (по игле) катетера через участок обструкции /разрежение механической желтухи/

q Осложнения процедуры: -крово- и –желчеистечение в брюшную полость (из мест вкола иглы в печень). в. Лабораторное исследование. 1. У 80% больных повышена активность щелочной фосфотазы в сыворотке (N: 38 -126 МЕ/Л, или 0, 63 -2, 10 мккат/л -СИ). /следствие компрессии панкреатической части холедоха/. 2. Гипербилирубинемия механического типа (65% больных). 3. Высокие уровни амилазы сыворотки крови (25%). 4. Снижение концентрации ферментов П. Ж. в дуоденальном содержимом. 4. а) ПРОБА СО СТИМУЛЯЦИЕЙ СЕКТЕТИНОМ выявляет снижение объема панкреатической секреции пр нормальном содержании ферментов и бикарбоната. 5. В кале: ˃ количество непереваренных мышечных волокон и капель нейтрального жира

г. Ангиография. - смещение или - сдавление поджелудочной артерии. 6. Лечение. а) Операбельность: - отсутствие mts в печень, - опухоль не прорастает: • ворота печени • воротную вену • область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости - гистологически подтвержденная опухоль.

б)Радикальная панкреатодуоденальная резекция головки П. Ж. (операция Уйппла). Ø операционная летальность около 15 %; Ø частые осложнения: - кровотечения, - формирование абсцесса, - несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза. в)Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией при опухолях средней части тела и хвоста П. Ж. г) Панкреатэктомия. Паллиативные выполняются чаще чем радикальные. 1. Для устранения препятствий оттоку желчи; 2. Для восстановления проходимости из желудка в ДПК. /гастроеюноанастомоз/

д) Химиотерапия ( 5 - ФУ) – временный эффект: o временное уменьшение опухоли в размерах, o продолжительность жизни не увеличивает. е) Лучевая терапия: - уменьшает размеры опухоли у 60 -70 % больных. ж) Комбинированное лечение: § Интраоперационная лучевая терапия; § Имплантация в кишку радиоактивных источников. (средняя продолжительность жизни 13 месяцев) 7. Прогноз: - 5 -летняя выживаемость = 5%. - средняя продолжительность пациентов при неоперабельных опухолях ~ 6 мес. - при операбельных опухолях только 10 % пациентов после резекции П. Ж. живет ˃ 5 лет.

УИППЛА(СХЕМА)