ОПУХОЛИ ПОЧЕК Яковлева Евгения ОМП-505 Классификация a

ОПУХОЛИ ПОЧЕК Яковлева Евгения ОМП-505

Классификация: a) доброкачественные b) злокачественные a) по стадиям с учетом TNM. Опухоль почечной паренхимы встречается в 10 раз чаще опухоли почечной лоханки.

ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ Доброкачественные опухоли почки • Аденома • Липома • Фиброма • Лейомиома • Ангиома • Лимфангиома • Дермоиды • Хондрома • Остеома • Миксома Доброкачественные опухоли • Папиллома Ангиома Злокачественные опухоли • Папиллярный рак • Плоскоклеточный рак Злокачественные опухоли почки • Эпидермоидный, • Гипернефроидный рак • Чешуйчатоклеточный рак • Негипернефроидный рак (аденокарцинома) • Слизистожелезистый рак • Саркома (фибро-, липо-, мио-, ангио-) • Саркома • Смешанная опухоль (опухоль Вильмса) КЛАССИФИКАЦИЯ:

СТАДИИ РОСТА ОПУХОЛИ ПОЧКИ: 1 стадия: опухоль не более 7 см, ограничена почечной тканью; 2 стадия: опухоль более 7 см, ограничена почечной тканью; 3 стадия: опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей или наличием метастазов в окружающих лимфатических узлах; 4 стадия: опухоль прорастает в близлежащие органы, имеется более 1 метастаза в близлежащих лимфатических узлах или отдаленные метастазы.

СХЕМАТИЧНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕГО ПОЛЮСА ПОЧКИ С ПРОРАСТАНИЕМ В НАДПОЧЕЧНИК И ЛОХАНКУ

ОПУХОЛЬ ПАРЕХНИМЫ *ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК (РАНЕЕ ИМЕНОВАЛСЯ ГИПЕРНЕФРОИДНЫЙ РАК) 1. Ренальные симптомы (гематурия, пальпируемое образование в подреберье, при перкуссии-тимпанит забрюшино, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения) 2. Экстраренальные симптомы (повышение температуры-длительно!, артериальная гипертензия 25%, эритроцитоз 3%, варикоцеле 3 -8%, амилоидоз почек, гиперкальциемия, резко ускоренная СОЭ, анемия) СИМПТОМАТОЛОГИЯ: ОПУХОЛЬ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ *ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК 1. Гематурия 2. Боль в поясничной области на стороне поражения 3. Пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза) 4. Симптом Шевассю (выделение крови по мочеточниковому катетеру, во время его проведения мимо опухоли мочеточника)

АМИЛОИДОЗ Отложение амилоида кирпично-красного цвета по ходу капиллярных петель клубочков, мезангия, базальной мембраны канальцев. Окраска: конго красный. Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки.

ГЕМАТОГИДРОНЕФРОЗ

ОБЩИЕ СИМТОМЫ • Слабость • Потеря веса • Отказ от мясной пищи • Оттеки на лице, ногах • Опухоль в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы нередким симптомом является упорный кашель. Наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. • При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты нередко лечатся в терепевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности. • Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения.

ОПУХОЛЬ ПАРЕХНИМЫ 1. Ультразвуковое исследование 2. Сосудистые методы 3. Экскреторная урография 4. Радиоизотопные методы 5. Компьютерная томография 6. Магнитно - резонансная томография 7. Спиральная компьютерная 8. Эходопплерография В учереждениях, не располагающих аппаратурой для выполнения этих методов обследования, диагноз устанавливается на основании данных УЗИ, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЬ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ 1. Экскреторная урография 2. Ретроградная пиелография 3. Селективная почечная артериография 4. Ультразвуковое исследование эхосканирование ( иск. камня лоханки ) 5. Цитологическое исследование осадка мочи на атипичные клетки в моче 6. МР-урография 7. Эндолюминальное томография с 3 D реконструкцией. ультразвуковое исследование верхних мочевых путей 8. Виртуальная уретеропиелоскопия Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны.

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ 1. Производится цистоскопия для установления источника кровотечения. а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика. б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии.

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ 2. В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек. а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровянистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники почки, указанного образования и распространенности процесса. б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки.

ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ПОЧКИ

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

МКБ 3 D УЗИ

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ 3. При обнаружении объемного образования производят а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов и комплексное сосудистое исследование, включающее обзорную аортографию, селективную почечную артериографию, селективную почечную венографию и нижнюю каваграфию. б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей, то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения. При этом дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечной лоханки и рентгеннегативным камнем почки. Уточнению диагноза : v целенаправленное УЗИ (рентгеннегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярный рак патологических изменений не дает), v эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), v исследование мочи на атипичные клетки, р. Н и соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и/или цветну эходопплерографию для исключения вазоренальных конфликтов, могущих быть причиной кровотечения.

АНГИОГРАФИЯ. СТРЕЛКОЙ ПОКАЗАНА ОПУХОЛЬ В НИЖНЕМ ПОЛЮСЕ ПОЧКИ, КОНСТРАСТИРОВАНА ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИЯ

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ 4. В случае выявления рака почечной паренхимы или рака почечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процесса в лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, МР-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА гематогенным и лимфогенным путем. v v ü ü ü Наиболее часто поражаются Метастазами: легкие, кости, печень, регионарные лимфатические узлы. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ чаще всего происходит нисходящим путем. v Наиболее часто Метастазы возникают в Мочевом пузыре. v МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

ОПУХОЛЬ ПАРЕХНИМЫ 1. Оперативное нефрэктомия (онкологические требования к операции и доступы) Лучевое и химиотерапевтическое 1. ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЬ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ 1. Оперативное (объем, доступы) 2. Лучевое и химиотерапевтическое

ОПУХОЛЬ ПАРЕХНИМЫ При операции должны быть соблюдены 2 требования: 1. Абластичность - перевязка почечных сосудов до мобилизации почки и удаление ее единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями. 2. Радикальность - обязательная регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия. В последнее время увеличилось количество органосохраняющих операций: резекция почки с опухолью (клиновидная, фронтальная, плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный.

ОПУХОЛЬ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ Ведущий метод лечения - оперативный. Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции - удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов: 1. Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально; 2. Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно - пахового доступа.

ОПУХОЛЬ ПАРЕХНИМЫ Рекомендации контроля, 3 - х, 5–ти и 10 -ти летняя выживаемость. Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. 3 - летняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27. 7 до 62%, 5 - летняя - от 17 до 56. 1 %, 10 - летняя - от 11. 1 до 29. 3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания. ПРОГНОЗ ОПУХОЛЬ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ Рекомендации контроля, выживаемость. Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течении первых 3 х лет после операции.