ОПУХОЛИ ПОЧЕК
n n n Рак почки составляет 4% от всех злокачественных новообразований у взрослых. Среди онкоурологических опухолей рак почки занимает третье место. За последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости почечноклеточным раком во всем мире, в том числе и в Республике Беларусь.
n Все большее число случайно выявленных ПКР обнаруживается посредством методов визуализации, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Несмотря на возросшую частоту случайного обнаружения, показатели смертности от ПКР до сих пор остаются неизменными. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток между 60 и 70 годами, причем мужчины заболевают ПКР в полтора раза чаще женщин.
Этиология n n n Химические канцерогены (асбест, дубильные производства, лакокрасочные, нефтепродукты) Питание (нитраты) Курение Генетическая предрасположенность (болеют члены семей) Ожирение и терапия гипертензии
Опухоли почки 1. доброкачественные 5 -9 % (аденома, онкоцитома, липома, фиброма и др. ) 2. злокачественные 90 -95 % Рак ( аденокарцинома, гипернефрома ) n Саркома n Опухоль Вильмса ( смешанная форма, эмбриональная опухоль ) n
Морфологическая классификация рака почки 1. Светлоклеточный – 60 -85% 2. Хромофильный (папиллярный) -7 -14% 3. Хромофобный – 4 -10% 4. Онкоцитарный – 2 -5% 5. Рак собирательных протоков – 1 -2%
Почечно-клеточный рак
Хромофобный рак
Саркомоподобный рак
Ангиомиолипома
Т первичная опухоль n ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли n Т 0 Нет доказательств первичной опухоли n Т 1 Опухоль<= 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой n Т 1 а Опухоль <= 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой n T 1 b Опухоль >4 см, но <= 7 см в наибольшем измерении n 7
Классификация TNM n Т 2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой >7 см.
Классификация TNM n ТЗ - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
Классификация TNM n ТЗа - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты Фасция Героты Околопочечная жировая клетчатка
Классификация TNM n ТЗb - массивное распространение опухоли в почечную или полую вены, ниже диафрагмы
Классификация TNM n ТЗс - массивное распространение опухоли в полую вену выше диафрагмы
Классификация TNM n Т 4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты. Фасция Героты Околопочечная жировая клетчатка
Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для почки являются лимфоузлы ворот почки, абдоминальные парааортальные и паракавальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории Т.
Регионарные лимфатические узлы n n N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
Регионарные лимфатические узлы n N 1 - метастаз в одном лимфатическом узле
Регионарные лимфатические узлы n N 2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах
Классификация TNM n. М - отдаленные метастазы n МХ - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов n М 0 - нет признаков отдаленных метастазов n M 1 - имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
СИМПТОМЫ Классическая триада: n Гематурия n Боль n Прощупываемая опухоль Эти признаки появляются на поздних стадиях, чаще – бессимптомно
СИМПТОМЫ n n n Артериальная гипертензия Синдром сдавления нижней полой вены (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия ) Признаки метастазирования (легкие – кашель и кровохарканье, печень- желтуха, кости – боль, потологические переломы) Продукция опухолью гормонов (паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин) и биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D) может приводить к артериальной гипертензии, эритроцитозу, гиперкальциемии, гипертермии и др. Амилоидоз, печеночная недостаточность Ряд общих симптомов ( ухудшение общего состояния, потеря аппетита, похудание
Метастазирование Гематогенный и лимфогенный путь В легкие, кости, печень У 25% пациентов в момент обнаружения опухоли Особенности: • У 20 -30% больных наблюдается стабилизация болезни ( отсутствие роста и появления новых очагов) • Возможна спонтанная регрессия метастатических очагов после удаления первичной опухоли ( 0, 4 – 0, 8% ) • Однако возможно и появление метастазов спустя 15 -20 лет после удаления первичной опухоли
ДИАГНОСТИКА Жалобы n Осмотр и пальпация n Клиника n Лабораторные исследования n Инструментальные методы n
Лабораторные методы n n ОАК : анемия, повышение СОЭ ОАМ : гематурия, протеинурия, лейкоцитурия БАК : ферменты (щелочная фосфатаза – функция печени), креатинин – функциональное состояние почек, содержание кальция ( гиперкальциемия), белок Иммунологическое исследование ( нарушение метаболизма сывороточных боелков – ферритина, трансферрина)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УЗИ n КТ n Радиоизотопная диагностика n Рентгенологические методы * обзорная рентгенограмма *экскреторная урография *ретроградная пиелография *ангиография n n ЯМР
УЗИ * Позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, комплексной кистой и солидной опухолью * Очень часто опухоль почки выявляется при УЗИ выполняемом по поводу другого заболевания * В настоящее время появились новые методики цветового допплеровского и энергетического картирования, трехмерной реконструкции сосудов и контрастной эхографии с левовистом, тканевой и второй гармоники в диагностике опухолей почек. * Применение новых методик ультразвукового исследования почек позволило получить дополнительную информацию и значительно повысить точность диагностики.
Опухоль, занимающая всю левую почку и распространяющаяся за ее пределы.
Опухоль почки
Компьютерная томография n РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%
Компьютерная томограмма больного раком левой почки с опухолевым тромбозом левой почечной вены (стрелка).
Опухоль левой почки
Магнитно-резонансная томография (МРТ) Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях играет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные РКТ неоднозначны. n МРТ имеет важное значение в визуализации опухолевых тромбов n
Магнитнорезонансная томограмма больного с опухолевым тромбом, достигающим правого предсердия. Стрелкой показана верхняя граница тромба.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА Используется статическая нефросцинтиграфия - метод графической регистрации распределения радиоактивных изотопов при помощи специальных приборов - сканеров или гамма-камер.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ n n общая деформация почечной лоханки; врастание новообразования в стенку или просвет лоханки; в первом случае отдельные чашечки или лоханка могут быть неравномерно сужены, стенки их ригидны вследствие инфильтрации опухолью, во втором— имеет место дефект наполнения почечной лоханки неправильной формы; рефлюкс контрастного вещества в сосуды опухоли или по периферии опухолевого узла; этот признак может наблюдаться как при ретроградной пиелографии, так и экскреторной урографии (Olsson, 1962) с компрессией мочеточников; наклоненная, как бы запрокинутая, тень чашечно-лоханочной системы; этот признак наблюдается чаще всего при расположении опухоли в верхней половине почки
Обзорная рентгенограмма * выпячивание наружного контура почки n * увеличение одного из полюсов почки n * большие опухоли, инфильтрирующие всю почку, видны на обзорном снимке в виде массивной узловатой массы n * смещение, ротация, наклон почки n * очаги кальцификации n
Экскреторная урография и ретроградная пиелография n n Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме, так же как и на экскреторной урограмме, характерными признаками являются: дефект наполнения лоханки или чашечек (иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малой чашечек); сегментарное расширение лоханки и чашечек; деформация чашечно-лоханочной системы наличие кальцификатов
Ретроградная пиелография Гипернефроидный рак правой почки с большими очагами обызвествления. Гипернефроидный рак с обызвествлением (опухоль 35 -летней давности).
. Гипернефроидный рак левой почки.
Почечная ангиография n Почечная ангиография имеет исключительно большое значение в распознавании опухолей, особенно когда они невелики и локализуются в кортикальном веществе почки. В таких случаях только этот метод позволяет распознать новообразовательный процесс * почечная артерия на стороне бластоматозного поражения обычно шире, чем артерия здоровой почки. * смещение сосудов опухолевой ткань * “озера” или “лужицы” контрастного вещества, представляющие собой деформированные артериовенозные фистулы в результате опухолевой деструкции сосудов
Обзорная аортограмма опухоль левой почки
Почечная ангиограмма. Гипернефроидный рак левой почки. В средней и нижней трети почки скопления контрастного вещества в виде бесформенных пятен — “лужиц”.
Флебография n Выявляет врастание злокачественной опухоли в почечную вену, обструкцию нижней полой вены
Флебография Выявляет врастание злокачественной опухоли в почечную вену, обструкцию нижней полой вены
МЕТАСТАЗЫ
При подозрении на рак почки должны быть выполнены следующие диагностические процедуры n Уровень обследования в ЦРБ подозрении на рак почки n Общий анализ крови n Общий анализ мочи n Биохимический комплекс n УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. n Рентгенография легких при
При подозрении на рак почки должны быть выполнены следующие диагностические процедуры n На уровне межрайонных урологических отделений n Общий анализ крови n Общий анализ мочи n Биохимический комплекс n УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. n Обзорная, экскреторная урография. n При наличии макрогематурии - цистоскопия n Рентгенография легких
Особенности опухолей почек у детей: Наиболее распространенной у детей опухолью почки является смешанная опухоль или опухоль Вильмса ( нефробластома) n n врожденный характер злокачественных опухолей( дисэмбриогенетические, или эмбриональные опухоли) связь опухоли с пороками развития : пороки развития мочевой системы, скелета, глаз, отсутствие радужной оболочки (аниридия), пороки развития мочеиспускательного канала (гипоспадия), скелета (косолапость), гипертрофия одной половины тела (гемигипертрофия)
n ЛЕЧЕНИЕ Радикальная нефрэктомия остается «золотым» стандарта излечивающей терапии для пациентов с локализованым ПКР. Только хирургия остается излечивающей после полного удаления почки. При малых ПКР рекомендует проведение органосохраняющей операции на почках, и в таком случае радикальная нефрэктомия уже не являет стандартом лечения. На текущий момент не существует доказательств того, что предпочтение следует отдавать специфическому хирургическому доступу.
Оперативное лечение n Радикальная нефрэктомия Показания: * лечение локальных форм рака * опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен * пациентам с солитарными метастазами с резекцией последних * как паллиативное вмешательство для уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии
n Органосохраняющее лечение при раке почки ( резекция почки) Показания: * двухстороннее опухолевое поражение * единственно функционирующая почка * наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефросклероз * при переходно-клеточном раке собирательной системы и при опухоли Вилмса, когда сохранение функционирующей паренхимы крайне необходимо. * размеры опухоли до 3 – 5 см
Варианты органосохраняющего хирургического лечения: энуклеация n клиновидная резекция n резекция полюса n геминефрэктомия n экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией почки. n
n Эмболизация первичной опухоли показана пациентам с тяжелой гематурией или локальными симптомами таким как боль; тем, кому по состоянию здоровья не показа хирургическое вмешательство и перед хирургическим иссечением крупных скелетных метастазов. Не существу пользы от проведения опухолевой эмболизации перед рутинной радикальной нефрэктомией
Лучевая терапия Паллиативная мера при неоперабельной опухоли или наличии метастазов для уменьшения болей и улучшения качества жизни n После нерадикально выполненного оперативного лечения n
Лекарственная терапия Почечно-клеточный рак устойчив к цитостатикам * Иммунотерапия 1) неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций. 2) адаптивная клеточная иммунотерация с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL) 3) специфическая иммунотерация (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами), 4) генная терапия.