Опухоли плевры Анатомия плевры

Опухоли плевры

Анатомия плевры l Реберно-диафрагмальный синус l Различают висцеральную и париетальную плевру. l Висцеральная плевра, покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. l В области корней легких висцеральная плевра с медиальной поверхности легких переходит в париетальную плевру, прилегающую к органам средостения (медиастинальная плевра) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная плевра). l Реберная и медиастинальная плевра внизу переходят в диафрагмальную плевру, покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. l Верхняя часть париетальной плевры образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной плевры друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются l Диафрагмально-- l Медиастинальная легкими. Реберно-диафрагмальный синус медиастинальный плевра располагается между реберной и диафрагмальной синус плеврой. В области перехода реберной плевры в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной плевры — сагиттально ориентированный диафрагмо- медиастинальный синус. l Между висцеральной и париетальной плеврой имеется узкая щель — плевральная полость, в которой содержится 1— 2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см 2.

Анатомия плевры l Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной плевры покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу плевры составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной плевре эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной плевре содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной плевре встречаются редко. l Границы висцеральной плевры совпадают с границами легких. l В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. l От висцеральной плевры, как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы

Физиология плевры l Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. l Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. l Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

Клинические проявления поражений плевры Экссудативный плевральный выпот может наблюдаться при: l Большинство патологических l новообразованиях плевры (мезотелиоме, процессов в плевре и плевральной метастазах рака), полости проявляются образованием l инфекционных болезнях, вызванных бактериями (в плеврального выпота т. ч. микобактерией туберкулеза), грибками, транссудативного или вирусами, и паразитарных заболеваниях, экссудативного характера; l постинфарктном синдроме, l саркоидозе, Транссудат в плевральной полости l уремии, может образовываться при: l панкреатите (чаще остром), l сердечной недостаточности в стадии l абсцессе печени, декомпенсации, l поддиафрагмальном абсцессе, l циррозе печени, l перфорации или спонтанном разрыве пищевода, l нефротическом синдроме, l ущемленной грыже диафрагмы, l системной и лекарственной красной волчанке, l гломерулонефрите, l синдроме Шегрена, l тромбоэмболии легочной артерии, l ревматоидном артрите, l саркоидозе, l асбестозе, l гипотиреозе, l гранулематозе Вегенера, l а также при проведении перитонеального l иммунобластной лимфаденопатии, лучевых диализа. повреждениях. l Кроме того, экссудат в плевральной полости может появляться вследствие побочного действия лекарственных препаратов: бромокриптина, метотрексата, прокарбазина, фурадонина и др.

Клинические проявления поражений плевры l При воспалительном процессе в l Для поражения париетальной плевре больные жалуются на боль плевры (опухоль плевры, в груди, сухой (непродуктивный) фиксированный к грудной стенке кашель. абсцесс легкого) характерна тупая ноющая боль в груди. l Поскольку болевые нервные окончания имеются только в l Чаще локализация боли париетальной плевре, боль соответствует зоне поражения, т. к. свидетельствует о воспалении ее париетальная плевра париетального листка. иннервируется межреберными нервами. l Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальными нервами). l Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

Первичные опухоли плевры l Опухоли мезотелия бывают доброкачественными и злокачественными. l Чаще возникают злокачественные опухоли, которые называют мезотелиомами. Доброкачественные и злокачественные опухоли исходят: l либо из соединительнотканной пластинки плевры (мезенхимомы), l из мезотелия (мезотелиомы) или l из тканей грудной стенки (фибромы, хондромы, остеомы, невриномы, ангиомы, саркомы и др. ). l По макроскопическому виду мезотелиомы разделяют на локализованные (преимущественно доброкачественные) и диффузные (преимущественно злокачественные).

Доброкачественные опухоли плевры l Доброкачественные опухоли плевры представлены мезотелиомой фиброзного типа, фибромой, ангиомой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. l Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. l Клинические проявления доброкачественных опухолей плевры скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. l Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе плевры, но несколько чаще — в латеральных отделах.

Доброкачественные опухоли плевры l Как правило, доброкачественные опухоли плевры диагностируются при рентгенологическом исследовании. l Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, — тупые. l Если опухоль исходит из париетальной плевры, она смещается при дыхании вместе с ребрами. l Опухоль, растущая из висцеральной плевры, при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки плевры спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами.

Доброкачественные опухоли плевры l Мезотелиома локализованная в большинстве случаев бывает доброкачественной с выраженным фиброзным строением. Однако наблюдаются иногда и злокачественные формы. l Для доброкачественной мезотелиомы характерны медленный рост, четкое отграничение узла опухоли, имеющего круглый или овальный вид. Опухоль имеет хорошо выраженную васкуляризованную капсулу. Своей свободной поверхностью она выступает в просвет плевральной полости и иногда имеет довольно длинную ножку. Это дает ей возможность в некоторых случаях, при достаточно длинной ножке, проникать в междолевую щель легкого и имитировать опухоль легкого. l Если основание мезотелиомы широкое, то оно стелется по плевре, при этом плевральный листок значительно утолщается и интимно срастается с грудной стенкой.

Доброкачественные опухоли плевры l Доброкачественная мезенхимальная опухоль исходит из соединительнотканной пластинки плевры, расположенной под слоем мезотелия. l Опухоль бывает различных размеров и локализации. Опухоли больших размеров вызывают компрессию прилежащих органов. Сдавление легкого вызывает одышку, боли в боку. Прорастание и сдавление межреберных нервов сопровождаются межреберной невралгией, а при сдавлении средостения развивается синдром верхней полой вены. l Лечение. Доброкачественные опухоли плевры подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции. l Необходимо возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обусловленные компрессией органов средостения.

Злокачественные опухоли плевры Среди злокачественных опухолей плевры различают: l Первичные злокачественные опухоли плевры по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. l Вторичные (метастатические) опухоли плевры – встречаются чаще. Метастазируют в плевру чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Метастатические опухоли плевры l Метастатические опухоли плевры при экстраторакальных злокачественных опухолях: l Вид париетальной плевры: отечная, бархатистая, гиперемированная с участками нормального цвета, реже - диффузные узелки, постоянные ориентиры отчетливы; участки инфильтрации, сквозь которые все же можно видеть очертания ребер, реже сосудов. l Вид висцеральной плевры: напоминает шагреневую кожу, гиперемированная с отдельными крупными полями нормального цвета, с прикорневой инфильтрацией, мелкими диффузными узелками, отдельными некрупными опухолевыми узлами, покрытыми несколько утолщенной, инфильтрированной, тусклой плеврой. l Характер экссудата: серозно-кровянистый, жидкий, чаще двусторонний. l Податливость легкого и его подвижность при дыхании: не изменены, ограничены на отдельных участках, где обнаруживаются втяжения или выпячивания плотной консистенции. l Сращения и их вид: не патогномоничны, за исключением рыхлых нитей фибрина.

Злокачественные мезотелиомы Различают 3 типа злокачественных мезотелиом: l Эпителиоидный тип, составляющий 50 -70% среди всех мезотелиом и имеющий наилучший прогноз (исход). l Саркоматоидный тип (7 -20%). l Смешанный тип (20 -35%). l Почти 3/4 всех мезотелиом возникает в грудной полости и носят название мезотелиом плевры. l В 10 -20% случаев опухоль развивается в животе — мезотелиомы брюшины. Мезотелиомы перикарда встречаются очень редко. l l Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко.

Первичные опухоли плевры l Мезотелиома является редкой опухолью, которая чаще встречается у мужчин после 50 лет. l Ежегодно выявляется 2 -3 тысячи новых случаев заболевания. l Опухоль длительное время может протекать бессимптомно и поэтому нередко выявляется в поздних стадиях, что отрицательно влияет на прогноз (исход) болезни. l Средняя выживаемость больных обычно составляет всего 1 -2 года.

Факторы риска возникновения злокачественной мезотелиомы l Контакт с асбестом является l Курение само по себе не влияет основным фактором риска на увеличение частоты развития мезотелиомы. Асбест мезотелиомы. используется при изготовлении l Однако сочетание курения изоляционных и огнеупорных и контакта с асбестом значительно материалов, кафеля, тормозных повышает риск развития колодок и пр. мезотелиомы. l Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. l Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20 -50 лет.

Диагностика мезотелиомы l 50% больных мезотелиомой l У большинства больных плевры отмечают боли внизу мезотелиомой симптомы грудной клетки на боковой или появляются за 2 -3 месяца задней поверхности. до выявления опухоли. l Многие больные жалуются l У ряда больных симптомы на одышку. могут сохраняться в течение 6 l В некоторых случаях имеется и более месяцев. затруднение глотания, кашель, l Во время осмотра можно потливость, слабость, обнаружить наличие жидкости похудение и повышение в плевральной полости температуры. (плеврит), которая возникает в результате развития опухоли. l Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.

Диагностика мезотелиомы Для диагностики мезотелиомы плевры из инструментальных методов используют: l Рентгенографию органов грудной клетки (позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости). l Компьютерную томографию (дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию). l Магнитно-резонансную томографию (помогает в выявлении поражения диафрагмы) l Торакоскопию (позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию опухоли, провести забор жидкости для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.

Рентгенография. КТ. Мезотелиома плевры l МРТ превосходит по точности КТ при оценке таких параметров, как прорастание мягких тканей грудной клетки и степень поражения диафрагмы. l На рентгенограмме органов грудной клетки виден правосторонний плевральный выпот и растущая на плевре злокачественная опухоль. l Эти данные подтверждаются при КТ

Торакоскопия. Мезотелиома плевры Вид париетальной плевры: l мало или совсем не изменен с отдельными просовидными высыпаниями или мелкими опухолевыми узлами, местами сливающимися; l инфильтрация с неровной бугристой поверхностью, напоминающей шагреневую кожу, кровоточивость при пальпации. l Локализуются опухоли в области средостения, реберно-диафрагмальном синусе, реже - в других зонах. Вид висцеральной плевры: l аналогичен виду париетальной плевры, за исключением локализованных опухолей; чаще опухоли - многоузловые. l Характер экссудата: отсутствует, серозно- геморрагический, интенсивно геморрагический. l Податливость легкого и его подвижность при дыхании: - не изменены, - ограничены на участках локализации опухоли, - нет ателектатических зон. l Сращения и их вид: отсутствуют, плотные струнообразные нити, редко плоскостные спаяния.

Торакоскопия. Мезотелиома плевры. МЕЗОТЕ ЛИОМА l В части случаев определяется опухолевый узел больших размеров (диффузная или диффузно-узловая форма). l Метастазирует мезотелиома местно, l редко обнаруживают метастазы в печень, легкие, другие органы. l мезотелиома плевры (бугристая плотная опухоль бело-розового цвета, исходящая из париетальной плевры, с умеренно расширенными кровеносными сосудами) -

Дифференциальная диагностика. l Тактика при плевральном выпоте

TNM- Классификация мезотелиомы плевры l Т - первичная опухоль l Тх - первичная опухоль не выявлена. l ТО - нет признаков первичной опухоли. Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры. l Т 1 - ограниченная опухоль париетальной плевры. l I стадия — одностороннее поражение плевры l Т 2 - опухоль распространяется на легкое, (опухоль поражает плевру слева или справа), внутригрудную фасцию, диафрагму, перикард. l ТЗ - опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, при этом лимфатические узлы в процесс ребра, клетчатку средостения, его органы. не вовлечены (T 1 N 0 M 0). l Т 4 - опухоль распространяется на противоположную плевру, легкие, брюшину, внутрибрюшные органы, ткани шеи. l II стадия — одностороннее поражение плевры и распространение опухоли l N - регионарные метастазы на диафрагму или легочную ткань T 2 N 0 M. l Nx - регионарные метастазы не выявлены. l N 0 - нет регионарных метастазов. l N 1 - метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфатические узлы корня легкого на l III стадия — одностороннее поражение стороне поражения. плевры и распространение процесса l N 2 - метастазы в медиастинальные или в на переднюю грудную стенку, или лимфатические узлы в области карины на стороне на жировую ткань средостения, или перикард, поражения. или лимфатические узлы на стороне l N 3 - метастазы в лимфатические узлы средостения, мезотелиомы. T 3 N 1 -2 M 0 в корень легкого, прескаленные и подключичные лимфатические узлы противоположной стороны. l IV стадия — мезотелиома вовлекает l М - отдаленные метастазы в процесс мышцы или ребра, или прорастает l Мх - отдаленные метастазы не выявлены. диафрагму, или пищевод, трахею, l МО - нет отдаленных метастазов. вилочковую железу, крупные кровеносные l Ml - имеются метастазы в отдаленных органах сосуды, или позвоночник, или переходит на другую сторону, или распространяется через кровоток на отдаленные органы. T 4 N 1 - 3 M 0 -1

Лечение злокачественной мезотелиомы плевры Выбор тактики лечения зависит от стадии опухолевого процесса, общего состояния больного Хирургическое лечение l Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или l Операция может быть выполнена как плевропневмонэктомии проводится с лечебной, так и паллиативной целью. редко, при локализованных формах, лишь у 7 -10% больных. l При невозможности удаления опухоли из- за распространенности процесса или l Плевропневмонэктомия заключается тяжелого общего состояния больного в удалении плевры, диафрагмы, выполняют паллиативные операции для перикарда и легкого на стороне устранения или уменьшения боли или поражения. Такая расширенная операция дискомфорта, вызванного ростом может быть выполнена только у больных опухоли. с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний. l Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.

Паллиативные оперативные вмешательства при злокачественной мезотелиоме плевры l Плевроэктомия l Введение талька или (декортикация) - антибиотика в плевральную паллиативная операция, полость с целью временного заключается в удалении предотвращения плевры, что препятствует накапливания в ней накоплению жидкости эффективно у 90% и уменьшению боли. больных мезотелиомой плевры. l Торакоцентез — используется для удаления l У больных мезотелиомой жидкости из плевральной перикарда выполнение полости для облегчения пункции перикарда дает состояния больного. возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.

Лучевая терапия. Мезотелиома. Лучевая терапия может использоваться: l Как самостоятельный метод l Наружное облучение лечения у больных в тяжелом используется у больных состоянии, когда они не могут мезотелиомой наиболее часто. перенести серьезную операцию l При внутреннем облучении l В послеоперационном режиме радиоактивный материал после нерадикальных операций подводится непосредственно для уничтожения оставшихся к опухоли. опухолевых клеток. Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод l С паллиативной целью для лечения у пациентов в тяжелом облегчения симптомов, состоянии, когда они не могут вызванных ростом опухоли: перенести серьезную операцию. одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.

Химиотерапия в лечении мезотелиомы плевры l Химиотерапия дает l Из противоопухолевых временный эффект. препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, l При лечении больных метотрексат, винорелбин злокачественной и др. в различных мезотелиомой плевры сочетаниях. химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально. l В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения.

Рекомендации по лечению l Опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия) позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры: 1. Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии) + проведение через 4 -6 недель до 6 курсов полихимиотерапии с назначением препаратов платины + последующая лучевая терапия на область удаленного легкого и средостение. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов. 2. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр. ) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость). 3. Эффективность современных химиопрепаратов при мезотелиоме плевры редко превышает 20%. 4. Комбинированная химиотерапия проводится по 3 стандартным схемам: • гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), • гемцитабин + алимта, • алимта + цисплатин (карбоплатин).

Прогноз при мезотелиоме плевры l Прогноз при мезотелиоме плевры неблагоприятный, медиана выживаемости больных (при симптоматической терапии) составляет 7 мес.