Опухоли печени Доброкачественные опухоли печени

Опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени l Встречаются редко и развиваются из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного происхождения (гемангиома, фиброма и т. д. ).

Гемангиома l При аутопсии у 5 -7% больных, у женщин чаще. Опухоль, как правило, бессимптомна, зачастую — диагностическая находка (например, в виде образования при УЗИ или кальцификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

Морфология. l Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны

Клинические проявления l Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени

Диагноз l Устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Р-графия живота может выявить кальцификацию опухоли. При УЗИ обнаруживают очаг, имеющий вид плотного образования

Лечение l Оперативное лечение (удаление гемангиомы) показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли

Гепатоцеллюлярная (печёночноклеточная) аденома l Чаще встречается у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть приём пероральных контрацепттивных препаратов или анаболических стероидных гормонов (андрогены).

Морфология l Гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы мягкотканные опухоли с чёткими границами. При гистологическом исследовании гепатоциты без признаков малигнизации.

Клинические проявления Аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе. l (1) Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование l (2) Примерно у 30% пациентов происходит разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Летальность при этом осложнении составляет 9%. l

Диагноз (1) При УЗИ определяют опухолевидное образование. l (2) Ангиография диагностирует гепатоцеллюлярные аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий. l (3) Функциональные пробы печени не нарушены. l (4) Для исключения злокачественной пприроды опухоли необходимо выполнить биопсию. l

Лечение (1) Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов (противозачаточных препаратов, анаболических стероидов). Пациенткам следует избегать беременности. При малой и гистологически подтверждённой опухоли, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением. l (2) При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано её удаление l

Лечение l (3) Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях неооходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения).

Лечение l (4) Спонтанный разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Вначале производят реанимационные мероприятия. После стабилизации функции сосудистой системы показана экстренная операция. Рекомендуется ушивание печени с тампонадой сальником места разрыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая эмболизация печеночной артерии. При отсутствии цирроза печени операция не приводит к выраженному нарушению её функции.

Локальная узловая гиперплазия l Третья по частоте возникновения доброкачественная опухоль печени. Женщины болеют чаще

Морфология l Одиночные или множественные узлы со склерозом в центре и радиально расположенными перегородками. В узлах присутствуют все элементы печеночной ткани, включая купферовские клетки; картина похожа на регенерирующие цирротические узлы.

Клинические проявления l Сходны с печёночноклеточными аденомами. Обычно локальная узловая гиперплазия печени протекает бессимптомно. Спонтанные разрывы этой опухоли встречаются редко.

Тактика ведения больного l Подобна таковой при печёночноклеточной аденоме

Детская гемангиоэндотелиома l Расценивается как предраковое состояние.

Морфология. l Макроскопически – узловое образование, а при микроскопическом исследовании находят расширенные сосудистые пространства.

Клинические проявления l Опухоль может напоминать гепатомегалию у ребенка с сердечной недостаточностью, вызванной пороком сердца бледного типа.

Злокачественные опухоли печени

Эпидемиология гепатоцеллюлярного рака l Злокачественные новообразования печени представлены различными видами опухолей, но из первичных опухолей наиболее часто встречается гепатоцеллюлярный или печеночноклеточный рак, который составляет до 75% всех первичных ЗНО печени.

Эпидемиология гепатоцеллюлярного рака l l ГЦР занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире. Однако распространенность его широко варьирует в различных странах. По ориентировочным подсчетам в мире ежегодно регистрируется более 500000 новых случаев ГЦР и 85% из них наблюдается в странах с высокой степенью инфицированности гепатитом В (страны Юго-Восточной Азии, Центральной Африки). Поэтому среди населения Европы и США заболеваемость ГЦР составляет 2 -7 на 100000 населения, в то время как на Тайване, Юго-Восточном Китае и Японии она достигает 23 -40 на 100 тыс. В странах Центральной Африки (Сенегал, Замбия) этот показатель равен 26 (данные IARC, 1994).

Эпидемиология гепатоцеллюлярного рака l В России заболеваемость ГЦР составляет 4, 9 у мужчин и 2, 2 у женщин, но она также значительно варьирует в зависимости от региона. Так, в Центральном регионе России этот показатель составляет 3, 5 у мужчин и 1, 6 у женщин, в то время как на Дальнем Востоке заболеваемость возрастает до 8, 4 и 3, 5 соответственно, в Чукотском А. О. достигает 10, 6, а в Республике Саха даже 17, 2 (М. И. Давыдов, Е. М. Аксель, 2002).

Эпидемиология гепатоцеллюлярного рака l ГЦР чаще всего возникает на фоне цирроза. В больших сериях наблюдений среди больных ГЦР более чем в 80% случаев имел место предшествующий цирроз печени (U. Wzearo et al. , 1996, E. Lai et al. , 1995 и др. ). Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С, поэтому многие исследователи фокусируют свое внимание именно на этих заболеваниях. Алкогольный цирроз печени также предрасполагает к развитию ГЦР, но в гораздо меньшей степени, чем при гепатитах В и С.

Описторхоз и рак печени C хронической описторхозной инвазией связана высокая заболеваемость холангиоцеллюлярным раком печени в эндемичных районах. l Наиболее крупный эндемический очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне на севере Тюменской области (г. г. Тобольск, Ханты. Мансийск, Салехард и прилежащие районы). Заболеваемость раком печени в этом регионе в 10 и более раз выше, чем на остальной территории страны. l

Метастатический рак печени При висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно у трети больных, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. l Очень редко бывает метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывает при раке кожи. l Заболеваемость метастатическим раком печени составляет 111119– 166679 в абсолютных числах или 79, 3– 119. 0 на 100 тыс. населения. Если сравнить эти данные с заболеваемостью первичным раком печени в России (3– 5 на 100 тыс. ), то окажется, что частота метастатического рака превышает частоту первичного в 20 -30 раз. l

Морфологическая характеристика опухолей печени l Первичный рак печени макроскопически представлен 3 -мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами.

Гистологическая классификация опухолей печени Предложена ВОЗ в 1983 г. и используется до настоящего времени. Она предусматривает следующие варианты: l Эпителиальные доброкачественные: ¡ ¡ ¡ l Эпителиальные злокачественные: ¡ ¡ ¡ l ¡ ¡ ¡ гемангиома; инфантильная гемангиоэндотелиома; гемангиосаркома; эмбриональная саркома, др. ; Различные другие типы опухолей: ¡ ¡ l l l гепатоцеллюлярный рак; холангиокарцинома; цистаденокарцинома желчных протоков; смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак; гепатобластома; недифференцированный рак. Неэпителиальные опухоли: ¡ l печеночноклеточная аденома; аденома внутрипеченочных желчных протоков; цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. тератома; карциносаркома, др. Неклассифицируемые опухоли; Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей; Метастатические опухоли.

Метастатические опухоли печени l Гистологическое исследование метастазов в печени чаще всего повторяет гистологические данные первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта. Иммуногистохимические исследования помогают в решении этой задачи

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM l В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г. ), полностью соответствующее пятому изданию AJCC Руководство по Стадированию рака (1997 г. ) и одобрено всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T 0 – первичная опухоль не определяется T 1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов l T 2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов l T 3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов. l T 4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину. l l l

N – регионарные лимфатические узлы l Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов l N 0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены l N 1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами

М – отдаленные метастазы l Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов l M 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов l M 1 – наличие отдаленных метастазов

G – гистопатологическая дифференцировка l Gх – степень дифференцировки не может быть установлена l G 1 – высокая степень дифференцировки l G 2 – средняя степень дифференцировки l G 3 – низкая степень дифференцировки l G 4 – недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям Стадия I T 1 N 0 M 0 Стадия II T 2 N 0 M 0 Стадия IIIА T 3 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 Люб ая N M 0 Люб ая T ая N M 1 Стадия IIIВ Стадия IVА Стадия IVВ

Определение стадий ГЦР по системе Okuda Критерий Баллы Величина опухоли более 50% объема печени 1 Асцит 1 Уровень альбумина менее 30 г/л 1 Уровень общего билирубина выше 30 1 мкмоль/л Стадия: I 0 II 1 или 2 III 3

Классификация метастатического рака по стадиям В 1984 г. L. Gennari с соавторами предложили стадийное деление метастазов колоректального рака в печень. Эти принципы могут быть перенесены и на метастазы рака других локализаций. Для стадирования рака по Gennari предусматривается необходимость знания следующих показателей: l Н – общий объем опухоли l Н 1 – объем опухоли менее 25% объема печеночной паренхимы l Н 2 – объем опухоли от 25% до 50% l Н 3 – более 50% l s – одиночный опухолевый узел l m – множественные опухолевые узлы l b – билатеральное поражение печени l i – инфильтрация соседних органов и тканей l f – нарушение функции печени l А – небольшое, В – значительное внепеченочное распространение рака.

Клиническая картина Характерными признаками первичного рака печени являются l гепатомегалия, l боль, l похудание, l понижение аппетита, l общая слабость, l повышение температуры, l асцит, l желтуха

Клиническая картина В развитии рака печени существуют периоды: скрытый, выраженных симптомов и терминальный l Известно, что время удвоения размера опухоли при раке печени равняется в среднем 4 -м месяцам. Бессимптомный (скрытый) период продолжается около двух лет. Это позволяет относить рак печени к числу медленно растущих опухолей. l В скрытом периоде клинические проявления отсутствуют или имеется незначительное увеличение размеров печени. Больные к врачу не обращаются. Опухоль является случайной находкой при УЗИ или при лапаротомии по поводу других заболеваний. Иногда гепатоцеллюлярный рак обнаруживают в скрытом периоде с помощью реакции Абелева-Татаринова при обследовании группы риска. l В периоде выраженных симптомов можно выделить ряд характерных по клинической картине и течению клинических форм. l

Клинические формы рака печени l l l гепатомегалическа я, желтушная, лихорадочная, острая абдоминальная, асцитическая метастатическая

Диагностика опухолей печени l l l Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев альфа-фетопротеина (АФП) и, в случае повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц, исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени. При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. Группа риска первичного рака печени в регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из больных хроническими заболеваниями печени. В регионах эндемичных по вирусному гепатиту В и С группа риска включает лиц обоего пола старших возрастных групп – носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBs. Ag) и гепатита С. Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах.

Инструментальные методы диагностики l ультразвуковое исследование (УЗИ), l спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ) l магнито-резонансная томография l ангиография, l радионуклидные методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) l Наиболее доступный, относительно простой, но информативный метод оценки состояния печени и диагностики различных патологических изменений в ней. Современные ультразвуковые аппараты с использованием различных датчиков и методик (нативная тканевая гармоника, цветовое доплеровское картирование, динамическая эхоконтрастная ангиография, стимулированная акустическая эмиссия и др. ) позволяют решать широкий круг диагностических задач. В частности, удается выявлять очаговые образования в печени размерами менее 1 см, и характеризовать их, изучать особенности васкуляризации опухоли, а также органный кровоток и т. д.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Пункционная биопсия печени

Инструментарий для пункционной биопсии

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) l Пошаговая, спиральная или мультиспиральная - в настоящее время считается одним из классических методов диагностики опухолевых и опухолевидных поражений печени. Указанные модификации РКТ значительно различаются между собой по объему и скорости сбора исходных данных, необходимых для построения КТ-изображений.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

Лечение опухолей печени Наиболее часто применяются 2 метода лечения: хирургический и химиотерапия. Лучевая терапия практически не используется. Хирургическое лечение l Кардинальным стратегическим вопросом является вопрос о том какие злокачественные опухоли печени подлежат хирургическому лечению. Прямым показанием к операции является первичный рак печени (гепатоцеллюлярный, холангиоцеллюлярный, гепатобластома), а также все виды сарком. Среди этих заболеваний наиболее часто встречается гепатоцеллюлярный рак. При изучении его естественного течения у больных, которые отказались от лечения, K. Okuda et al. , (1985) установили, что медиана выживаемости у них составила 8, 3 месяца. Различные виды химиотерапии лишь незначительно продлевают жизнь подобным больным. Только хирургическое лечение дает шанс существенного улучшения отдаленных результатов. Это же относится и к гепатобластоме, и саркомам печени. Что касается холангиоцеллюлярного рака, то в связи с особенностями его роста и распространения по печени, резектабельность при нем довольно низка и результаты лечения хуже чем при ГЦР (M. Shimazu et al. , 1993, R. Pichlmayer et al. , 1995 и др. ). Тем не менее, и данный вид рака печени подлежит при возможности хирургическому лечению.

Хирургическое лечение l По объему операций выделяют обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI -VII сегменты, редко I сегмент) и атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции).

Ортотопная трансплантация печени. В настоящее время в Европе приблизительно 12% пересадок печени (около 200 в год) проводится в связи со злокачественными опухолями, послеоперационная смертность составляет 8%. l Общепринятыми показаниями к ортотопной пересадке печени являются маленькие опухоли (диаметр менее 3 см), которые не могут быть резецированы по анатомическим причинам (локализация в толще печени), а также маленькие ГЦК, которые технически можно резецировать, однако этому препятствуют функциональные ограничения (больные с циррозом). l

Хирургические методы локального воздействия на опухоль l l Внутриопухолевое введение препаратов, разрушающих ее. Для этих целей чаще всего используется этанол. Эта манипуляция впервые была предложена N. Sigiura et al. , в 1983 г. Криоаблация. Эффект криовоздействия основывается на неспецифическом некрозе тканей, вызванном прямым воздействием холода и непрямым воздействием путем микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры – 180 С. Термоаблация. При температурах, превышающих 420 С, наблюдается экспотенциальное снижение продолжительности времени воздействия для достижения гибели клеток. Так, при температуре 460 С требуется всего 8 мин для того, чтобы убить опухолевые клетки, а при 51 С гибель их наступает через 2 мин. Селективная эмболизация (химиоэмболизация) a. hepatica и ее ветвей. Обоснованием данного метода является тот факт, что кровоснабжение опухоли почти на 100 % осуществляется печеночной артерией, а нормальной печеночной ткани – лишь на 20% (80% -воротная вена). Химиотерапевтические средства, введенные в печеночную артерию селективно и одновременно с липидолом, накапливаются в ткани опухоли.

Схема чрескожной РЧ аблации:

Визуализация воздействия РЧА в ткани печени

Химиотерапия l Для системной терапии рака печени применяют цитостатики - доксорубицин, митомицин С, 5 -фторурацил, оксалиплатин и некоторые другие препараты. Однако эффективность системного лечения невысока. Прибегать к системной химиотерапии следует только тогда, когда исчерпаны методы локального воздействия.