ОПУХОЛИ Определение n n Опухоли — патологические

ОПУХОЛИ

Определение n n Опухоли - патологические образования, которые возникают и растут самопроизвольно, отличаются тканевой и клеточной атипией, прогрессирующим и неограниченным ростом Онкология

Определение n Злокачественное новообразование (ЗНО)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n n Увеличение продолжительности жизни Загрязнение окружающей среды Вредные привычки Стрессы Модифицированные продукты питания Улучшение диагностики ИТОГ: РОСТ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n По данным ВОЗ, ежегодно 5 млн. человек умирает от злокачественных опухолей 1, 4 млн. в Европе число заболеваний в мире превышает 6 млн.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n Тройка ведущих причин смертности Травма ССС ЗНО

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n Заболеваемость раком в нашей стране составляет около 300 на 100000 населения Смертность - в 65% (~200 на 100000).

ПРОБЛЕМА n Важность проблемы подчеркивает выделение онкологии в самостоятельную отрасль медицины и биологии

ЭТИОЛОГИЯ n Единой и всеобъемлющей теории происхождения опухолей нет

ЭТИОЛОГИЯ n n Вирусная теория Опухолевый рост вызывают специфические вирусы Существование их известно Созданы модели ЗНО у животных Канцерогены играют второстепенную роль

ЭТИОЛОГИЯ n Вирусная теория Основоположник советский вирусолог и иммунолог Л. А. Зильбер (1894 -1966) Зильбер Лев Александрович Вирусная теория происхождения злокачественных опухолей, М. , 1946 n Им же заложены основы иммунологии рака

ЭТИОЛОГИЯ n Вирусо-иммуно-генетическая теория Сформулирована и обоснована Л. А. Зильбером в последние годы жизни (гос. прем. СССР 1967 г. посмертно)

ЭТИОЛОГИЯ n Полиэтиологическая теория К развитию опухоли приводят не какие-либо определенные физический, химический или биологический раздражители, а их суммарное воздействие на организм

ЭТИОЛОГИЯ n n Теория раздражения Решающая роль – патологическая регенерации тканей в результате повторного действия раздражителей Основоположник теории раздражения – Р. Вирхов (Rudolf Ludwig Karl Virchow 13. 11. 1821 -5. 9. 1902)

ЭТИОЛОГИЯ n Теория генетической предрасположенности Значение в развитии опухолей имеют врожденные и конституциальные факторы: эндокринные нарушения, остатки эмбриональных тканей и др.

ЭТИОЛОГИЯ n n Теория эмбрионального происхождения Основоположник - Cohnheim (1839 -I 884) Опухоли возникают из эмбриональных клеток, которые длительное время находились в состоянии "дремоты" В ходе эмбрионального развития эти клетки не участвуют в органогенезе В результате раздражения они начинают размножаться и образуют опухоль

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n По гистологической структуре Эпителиальные Соединительнотканные Мышечные Сосудистые Нервные Смешанные

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n n Доброкачественныe ограничены в размерах, растут медленно не врастают в окружающие ткани имеют капсулу Слабое общее влияние Не склонны к рецидивам Не метастазируют

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n Доброкачественныe Эффективно лечатся хирургически Клетки дифференцированы Опасность – осложнения, вызванные избыточным объемом (сдавление, непроходимость)

КЛАССИФИКАЦИЯ n n Доброкачественныe Опухоли могут образовываться одновременно из разных тканей, напр. fibromyoma, neurofibroma и др. Тератома – порок развития, может включать в себя опухоль

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n 3 локачественные (timor malignus ) Рост инфильтративный – врастают в окружающие ткани Развиваются быстро

КЛАССИФИКАЦИЯ 3 локачественные n Метастазы n Гемато-, лимфогенные Клетки ЗНО могут проникать в кровоток или тканевую жидкость, и кровью или лимфой переноситься в другие органы и вызывать метастазы, независимо от вида, стадии первичной опухоли n n Имплантационные

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n 3 локачественные Быстро и сильно влияют на состояние всего организма, (кахексия, анемия) Аутоинтоксикация Рецидив – повторный рост опухоли в прежнем месте

КЛАССИФИКАЦИЯ n n n 3 локачественные Клетки полиморфны Тканевая и клеточная атипия Склонность к некрозам и распаду

КЛАССИФИКАЦИЯ n 3 локачественные Эпителиальные ЗНО, РФ – «Рак» (cancer, carcinoma); «cancer» в англ. лит-ре – любые ЗНО

КЛАССИФИКАЦИЯ n 3 локачественные ЗНО соединительной ткани – саркомы (osteosarcoma, fibrosarcoma, miosarcoma, angiosarcoma)

КЛАССИФИКАЦИЯ n n Локализация напр. , рак желудка, липосаркома правой стопы и т. д. . У мужчин - бронхи, желудок, предстательная железа, толстая и прямая кишка, кожа (75% всех случаев рака) у женщин - молочные железы, желудок, матка, толстая и прямая кишка, кожа (75% всех случаев рака)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n Радикальному лечению в настоящее время подлежат 70 -80% больных, по некоторым формам – не более 30% Причина – запущенность

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Должна быть онкологическая настороженность

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Обследуя больного с подозрением на ЗНО, необходимо найти ответы на ряд вопросов

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Принципы диагностики – 1 является ли обнаруженное образование опухолью или проявлением другой болезни

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Принципы диагностики – 2 Если это новообразование, принадлежит ли оно к доброкачественным или к злокачественным

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Принципы диагностики – 3 Подлежит ли опухоль комбинированному радикальному лечению, какова комбинация методов, и какие ещё виды терапии можно применить

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Необходим тщательный сбор анамнеза о начале болезни и ее развитии

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n Доброкачественные опухоли обычно не вызывают особых жалоб, растут медленно (при локализации во внутренних органах бывает клиника сдавления этих органов)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n Доброкачественные опухоли поверхностных локализаций при пальпации подвижны – не связаны с окружающими тканями, малоболезнны, обычно эластической консистенции контуры четкие Регионарные лимфатические узлы не увеличены

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n При ЗНО в начальной стадии жалобы минимальны, астенического содержания носят общий характер (синдром малых признаков) NB! - появление апатии, исчезновений удовлетворенности работой, плохой аппетит, похудение, чувство дискомфорта

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n Локальная симптоматика появляется не сразу Например: нарушения дефекации, кровянистые выделения при ЗНО прямой кишки гематурия при ЗНО почки кашель при ЗНО легких затвердения, узлы при раке молочной и щитовидной железы

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n n NB На предраковые заболевания (начало, развитие, изменения симптоматики) На вредные привычки и условия работы

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА n n n ЗНО в начальной стадии не вызывают боли Боли появляются когда опухоль прорастает нервные сплетения В конечной стадии боли мучительны

СТАДИИ ЗНО n n n Для ЗНО характерны быстрый инфильтративный рост опухоли, метастазирование лимфогенное и гематогенное, степень атипии, рецидивирование Совокупность признаков - стадия ЗНО Из стадии следует лечение и прогнозирование

СТАДИИ ЗНО n n Международная клиническая классификация Принята в РФ TNM n

СТАДИИ ЗНО Т n n n характеризует первичную опухоль (наличие, размеры, взаимоотношение с окружающими тканями) Тонкости зависят от органной принадлежности ЗНО

СТАДИИ ЗНО n n n То - первичная опухоль не установлена Тis- опухоль внутри эпителия T 1 – опухоль в пределах одного из отделов органа T 2 – опухоль в пределах органа Т 3 – ограниченное прорастание в соседние органы (операция – комбинированная) Т 4 – обширное прорастание в соседние органы (операция – ? ? )

СТАДИИ ЗНО N n n n Поражение регионарных лимфатических узлов различных порядков Зависит от органной принадлежности ЗНО

СТАДИИ ЗНО n n n N 0 - поражения лимфатических узлов нет N 1 - регионарные лимфоузлы I порядка N 2 - второго порядка, N 3 – третьего порядка Nх - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов

СТАДИИ ЗНО М n n отдаленные метастазы

СТАДИИ ЗНО n n n Мо - отсутствие отдаленных метастазов М 1 или М+ - наличие отдаленных метастазов, Мх - недостаточно данных о наличии или отсутствии отдаленных метастазов

СТАДИИ ЗНО n Дополнительные критерии G n n Степень злокачественности опухоли (G 1 -G 3; Gх)

СТАДИИ ЗНО Р n n n глубина прорастания в стенку полого органа ЖКТ (penetrating): Р 1 – инфильтрация слизистой Р 2 - слизистой л подcлизистой Р 3 - распространяется до субсерозного слоя; Р 4 - опухоль инфильтрирует серозный покров и или выходит за пределы стенки органа

СТАДИИ ЗНО С n n n Достоверность верификации диагноза Confidence - доверие

СТАДИИ ЗНО n n n С 1 – исключительно клинические методы С 2 - спец. методы (ФГС, ФБС и др. ) C 3 - диагностическое хирургическое вмешательство, в т. ч. биопсия С 4 - гистологическое исследования препарата после радикального удаления опухоли и ЛУ C 5 - патологоанатомическое исследование

СТАДИИ ЗНО n Степени злокачественности опухолей-1 Незлокачественная опухоль

СТАДИИ ЗНО n n n Степени злокачественности опухолей-2 Неопределенный, или полузлокачественный, или потенциально злокачественный характер (базалиомы, аденомы, хондромы, опухоли костей, гемангиомы). Локальная инвазия, инфильтрирующий рост, способность к деструкции, малигнизация, но растут медленно, редко метастазируют

СТАДИИ ЗНО n n Степени злокачественности опухолей-3 Карцинома ih situ преинвазивная опухоль, находящаяся в неинфильтрирующей фазе развития, локализована в пределах эпителия

СТАДИИ ЗНО n n Степени злокачественности опухолей-4 Злокачественная опухоль Пенетрирующая инвазия или инфильтрация с разрушением соседних тканей, диссеминация - метастазирование

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n Только ранняя диагностика ЗНО позволяет достичь радикальности лечения пациентов Ранняя диагностика – выявление на внутриэпителиальной стадии (Тis)

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n n Некоторые хронические заболевания способны перерождаться в ЗНО Облигатные и факультативные предраки

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n n Хронический гипосекреторный гастрит, хроническая язва желудка, полип хронический бронхит Язвы и трещины кожи, невусы, папилломы и гиперкератозы, рубцы Эрозия ШМ

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n Профилактика ЗНО – диспансеризация и лечение больных с предраковыми заболеваниями

ДИАГНОСТИКА ЗНО n Своевременная диагностика - выявление ЗНО на первой или второй стадии (Т 1 -2, Mо), когда большинство больных излечимы

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n n Расспрос (симптом малых признаков, активное выявление специфических жалоб) ОППА Специальные физикальные методы исследования (PR, PV и др) (т. н. опухоли наружной локализации)

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n n Если образование доступно осмотру или пальпации, определяют величину, контуры, консистенцию, связь с окружающими тканями, подвижность Состояние регионарных лимфоузлов Функция заинтересованных органов

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n n Признаки запущенности Отдаленные метастазы Регионарные лимфоузлов высоких порядков Распад и изъязвление

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n Специализированные методы исследования Эндоскопия полых органов, полостей тела (ФБС, ЭФГДС, ФКС, ректоромано- , цисто-, кольпо- , гистеро-, лапаро- , торако-, медиастиноскопия и др. ) Возможна биопсия

ДИАГНОСТИКА ЗНО n Специализированные методы исследования Биопсия - взятие, ткани для микроскопического исследования (мазок, браш-, щипковая, пункционная, открытая)

ДИАГНОСТИКА ЗНО n Специализированные методы исследования Цитологическое исследование – клеточный состав промывных вод, экссудата полостей, мокроты, выделений половых путей, секрета желез, мазки отделяемого язв

ДИАГНОСТИКА ЗНО n Специализированные методы исследования Rö-логические методы (динамические, контрастные – в т. ч. ангиография, функциональные)

ДИАГНОСТИКА ЗНО n Специализированные методы исследования Радиоизотопная диагностика радиоизотопное сканирование, сцинтиграфия

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n Специализированные методы исследования Hi-Tech: УЗИ, КТ, ЯМРТ, эмиссионно-позитронная томография

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n n Специализированные методы исследования иммунодиагностика Опухолевые антигены (α-фетопротеин, α-2 Н-фетопротеин, канцероэмбриональный АГ, ПСА) изоферменты (ЩФ и кислая фосфатазы, амилазы и др. ) эктопические гормоны (АКТГ, ЛДГ) Патологические белки (М-белок)

ДИАГНОСТИКА ЗНО n В случаях неясного диагноза – диагностическая операция - лапаротомия, торакотомия (operatio diagnostica)

ДИАГНОСТИКА ЗНО n n n Дифференциально-диагностический ряд Воспалительные процессы: инфекции, в т. ч. специфические, паразитозы Дегенеративные процессы Пороки

ЛЕЧЕНИЕ n n Доброкачественные опухоли Оперативное вмешательство Без химио-, лучевой или гормонотерапии Удаление доброкачественной опухоли - вместе с капсулой При полном удалении - не рецидивируют

ЛЕЧЕНИЕ n Доброкачественные опухоли Операцию на время можно отложить или вообще от нее отказаться

ЛЕЧЕНИЕ n n n Доброкачественные опухоли Aбсолютные показания к операции 1) синдром сдавления тканей 2) травматизация поверхностных опухолей 3) биохимическая активность (феохромоцитома, тимома, карциноид и др. ) 4) подозрение на малигнизацию

ЛЕЧЕНИЕ n n Если характер опухоли не установлен до операции, следует выполнить интраоперационное гистологическое исследование После удаления опухоли ее гистологическое исследование обязательно

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Зависит от стадии опухоли – радикальное/паллиативное Комплексное Радикальное – комбинированное= операция+ +лучевая+ +химио+ +гормоно+ +иммунотерапия

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n Оперативное лечение При ЗНО показания – абсолютные, неотложные Принципы постановки показаний -онкологическая целесообразность, -резектабельность (опухоли), -операбельность (пациента)

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n Оперативное лечение Радикальным операциям подлежат пациенты с I и II клиническими стадиями, реже в III

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Абластика Предупреждение попадания клеток опухоли во внутреннюю среду организма Опухоль (пораженный орган) удаляют в едином блоке с регионарными лимфоузлами; Нельзя травмировать опухоль

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Абластика Недопустим контакт опухоли и здоровых тканей Смена перчаток и инструментов после удаления блока Последовательность оперативных приемов (начинают операцию вдали от опухоли, перевязывают лимфатические и кровеносные сосуды и т. д. )

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Антибластика Борьба с имеющимися или оставшимися в организме опухолевыми клетками До операции: облучение района опухоли перед операцией

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Антибластика во время операции: физическая антибластика - электронож, криогенную терапию и лазер, ультразвук химическая антибластика – местное воздействие спиртом, формальдегидом, регионарная артериальная перфузия противоопухолевых препаратов

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n n Антибластика После операции: Лучевая Химио. Гормоно. Иммунотерапия

ЛЕЧЕНИЕ ЗНО n n При запущенных ЗНО (онкологическая нецелесобразность, нерезектабельность, неоперабельность) радикальная операция невозможна паллиативная операция Купируют смертельные осложнения, облегчают состояние или улучшают качество жизни больного

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n n Изолированное применение В сочетании с оперативным лечением (пред- и после-), химио-, гормоно-, иммунотерапией

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n n n Физическая основа - высокая чувствительность к ионизирующему излучению интенсивно делящихся клеток ИИ вызывает радиолиз воды, ионы НО- , Н+, и Н 2 О 2 разрушают хромосомы и мембраны клеток и внутриклеточных структур Тропность разных ЗНО различна

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n Искусственная радиосенсибилизация – повышение чувствительности тканей опухоли к ИИ с помощью медикаментов

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n n n Методики рентгеновское облучение γ-лучи (изотопы кобальта, цезия, иридия) β-лучи (золото, фосфор), Потоки элементарных частиц – протонов

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ n n Проводит процедуры радиолог Курс облучения приходятся повторять Побочные явления: ближайшие иммуносупресия, подавление кроветворения Отдаленные - лучевые трофических язвы, остеонекрозы

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Включает химио-, гормоно- и иммунотерапию

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n n Химиотерапия В настоящее время имеется много антибластических (цитостатических) препаратов, относящихся к разным группам, которые применяют при различных опухолях, в осн. комбинируя несколько препаратов

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n n Химиотерапия Для купирования побочных эффектов противоопухолевых средств приходится назначать специальные препараты

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n n n Гормонотерапия Применяют при гормонозависимых ЗНО При ЗНО половой сферы - половые гормоны Часто применяют ГКС Дозы и длительность курса лечения устанавливают по схемам Комбинируют с оперативным лечением и химиотерапией

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Иммунотерапия Для нормализации иммунитета после радио- и химиотерапии

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ n Иммунотерапия Перспективная методика - выращивание иммунных клеток, синтезирующих антитела к тканям опухоли пациента

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ Стратегическая характеристика системы пациент -опухоль Что делать с пациентом?

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ I n Предрак, пациент подлежит наблюдению

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ II n Диагностированное ЗНО, пациент подлежит радикальному лечению

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ III n радикально пролеченный пациент

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ IV n Пациент нуждается в паллиативном, симптоматическом лечении

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ V n ЗНО обнаружено при патологоанатомическом исследовании умершего

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ VI n диагноз ЗНО не подтвердился

ОРГАНИЗАЦИЯ n n Онкология – специализированная отрасль медицины Диспансерная служба

ОРГАНИЗАЦИЯ n Онкологической службой страны руководит Российский научный центр онкологии РАМН

ОРГАНИЗАЦИЯ n n n Направления Профилактика ЗНО Ранняя диагностика ЗНО Рациональное комбинированное лечение Паллиативное лечение Учет заболеваемости и летальности Подготовка кадров

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ