Опухоли мочеполовой системы Кафедра онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова»
Динамика заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями мочеполовой системы в 2000 - 2020 гг. (Чиссов В. И. , Старинский В. В. , 2012 г. ) На 100 000 населения (мужчины): 2000 г. 2010 г. РАК ПРОСТАТЫ 11, 24 25, 61 Прирост, % 129, 38 РАК ПОЧКИ 8, 68 13, 3 55, 17 РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 11, 94 15, 2 26, 82
Пути снижения смертности от злокачественных опухолей § § § Знание канцерогенеза Ранняя диагностика злокачественного процесса Совершенствование методов лечения злокачественных опухолей Организация онкологической службы Профилактическая работа
Рак почки
Эпидемиология Заболеваемость – 13, 0 /100 000 - мужчины - 9 место - женщины - 12 место n Прирост заболеваемости - мужчины - 28, 2%(2 место по величине прироста) - женщины - 30, 8% (3 место по величине прироста) n Умерших 7 958 - мужчины – 3% всех смертей от злокачественных новообразований - женщины – 2, 4% всех смертей от злокачественных новообразований n Давыдов М. И. , Аксель Е. М. , 2012
Характеристика впервые выявленных опухолей n Случайно выявленный рак почки ¨ ¨ n Миграция стадии (MSKCC, J. Urol ‘ 00) ¨ ¨ n 1989: 47% локализованный рак почки 1998: ~80% локализованный рак почки Увеличение выживаемости ¨ ¨ n 1970 -е гг. : 10% 1990 -е гг. : 60% 1950: 5 -летняя выживаемость 34% 1990: 5 -летняя выживаемость 62% Увеличение выживаемости – за счет ранней диагностики (НЕ улучшение лечебных методик)
Этиология Возраст≥ 70 лет n Мужской пол n Курение (риск заболеть с 30% до 60%) n Ожирение ((риск заболеть на 20%) n артериальная гипертензия ((риск заболеть на 20%) n Лекарственные препараты - диуретики ((риск заболеть на 30%) - амфетамин-содержащие препараты - фенацетин-содержащие препараты n Терминальная стадия ХПН n Сахарный диабет n Эстрогены n Гетероциклические амины (пиролизисные вещества, образующиеся при высокотемпературной обработке мяса) n Профессия (ткацкое, резиново-каучуковое, бумажное производства, контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов) n
Морфологическая характеристика n n Опухоли коркового слоя: 80 -85% Переходно-клеточный рак лоханки: ~8% Опухоли собирательных трубочек: 7 -12% Пять подтипов почечно-клеточного рака (Гейдельбергская классификация) ¨ Проксимальные трубочки n n ¨ Собирательная система n n светло-клеточный (60 -85%) Хромофильный (77 -14%) хромофобный (4 -10%) онкоцитарный (2 -5%) собирательных трубочек (1 -2%) Варианты ¨ ¨ саркоматоидный медуллярная карцинома
Рост и метастазирование Пути диссеминации: гематогенный и лимфогенный n Синхронные метастазы - 25% n Метахронные метастазы - 30 -50% n Солитарные метастазы/ поражение одного органа - 8 -11% n Множественные метастазы - легкие 76% - лимфатические узлы 64% - кости 43% - печень 41% n Спонтанная регрессия метастазов - 0, 4%-0, 8% n Спонтанная стабилизация - 20 -30% n Опухолевый тромбоз почечной и НПВ - 4 -10% (выше устьев печеночных вен – 60%) n Saitoh et al. (1982)
Классификация TNM Т - первичная опухоль n Т 1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой n T 1 a - опухоль до 4 см n T 1 b - опухоль 4 -7 см n Т 2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой n Т 3 - опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота n Т 3 а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в n пределах фасции Герота n Т 3 b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы n Т 3 с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку. n Т 4 - Опухоль распространяется за пределы фасции Герота N - регионарные лимфатические узлы n N 0 - нет метастазов в регионарных лимфатические узлах n N 1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле n N 2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле М – отдаленные метастазы n М 0 - нет отдаленных метастазов n М 1 - отдаленные метастазы
Клинические проявления Гематурия n Боль в пояснице/животе триада -15% n Пальпируемая опухоль n Артериальная гипертензия - 15% n Варикоцеле - 3. 3% n Синдром сдавления НПВ - 5% n
Клинические проявления Паранеопластические синдромы - эритроцитоз - гиперкальциемия - гипертермия - амилоидоз n Симптомы метастазов - легкие – кашель, кровохарканье - кости – боль, переломы, компрессия спинного мозга, пальпируемая опухоль - головной мозг - неврологическая симптоматика - печень - желтуха n Общие симптомы - анемия - высокая СОЭ - потеря аппетита - похудание - слабость n
Диагностика - УЗИ n n Неинвазивный метод Общая точность 60 100% Информативность ниже у тучных больных Зависимость результатов от квалификации врача Опухолевый тромбоз НПВ
Диагностика - КТ • основной метод • точность 68 -95% • нативная, с болюсным контрастированием • неточное определение верхней границы тромба Опухоль правой почки
Диагностика – КТ с 3 -мерной реконструкцией изображения
Диагностика - МРТ n n n при аллергии на йодосодержащие контрастные вещества ХПН метод выбора в диагностике опухолевого тромба изображения в поперечной, сагитальной и коронарных плоскостях ограничения: высокая стоимость, пейсмекер, клаустрофобия, хирургические скрепки Рак правой почки, опухолевый тромбоз НПВ
Диагностика - каваграфия • Нижняя каваграфия • Верхняя каваграфия - при полном блоке НПВ - плохая визуализация верхней границы тромба Опухолевый тромбоз НПВ
Диагностика - ангиография • Не рутинный метод • При малых и огромных опухолях • При сомнении в органной принадлежности опухоли • Планируемая эмболизация почечной артерии Опухоль пересаженной почки
Диагностический алгоритм оценки распространенности опухолевого процесса
Лечение Хирургический метод - единственный эффективный n Изменения в подходе - расширились показания к резекции почки - в связи с появлением схем ИТ возросла роль хирургии в лечении местнораспространенных и диссеминированных опухолей n
Радикальная нефрэктомия Основной метод хирургического лечения (Robson, 1963) n Показания - рак почки T 1 -4 Nx. M 0 - рак почки Tx. Nx. M 1 при солитарных метастазах в сочетании с одномоментным или последовательным удалением последних - диссеминированный рак почки 1. симптоматический эффект 2. увеличение эффективности модификаторов биологического ответа n
Принципы радикальной нефрэктомии n n чрезбрюшинный доступ (быстрый выход на сосудистую ножку, возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефрием) ранняя перевязка почечной артерии и вены удаление почки в пределах фасции Герота с паранефрием (инвазия – 25%) выполнение регионарной лимфаденэктомии
Опухолевый венозный тромбоз 4 -10% наблюдений (60% - выше устьев печеночных вен) n чаще исходит из правой почки n возможно наличие ретроградного тромба в НПВ (кровяные сгустки) n может распространяться не только по почечной и НПВ, а также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам n Классификация - периренальные - субпеченочные поддиафрагмальные - внутрипеченочные - надпеченочные (внутриперикардиальные и внутрипредсердные) n
Нефрэктомия, тромбэктомия необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ Периренальный Подпеченочный Ретропеченочный
Виды органосохраняющего лечения при раке почки n n n Резекция почки Аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности (HIFU) Лазерная аблация Микроволновая аблация Криоаблация Радиочастотная абляция Давыдов М. И. , 2003
Показания к резекции почки Абсолютные n Опухоль единственной почки n Двухсторонний рак почек n Резко сниженная функция второй почки n Обоснование - сохранение почечной паренхимы - нет ренопривного состояния - нет программного гемодиализа - нет осложнений диализа - нет летальности от осложнений (50% в течение 5 лет) Элективные 1. Заболевание, способное повлечь за собой снижение функции второй почки 2. Опухоль небольших размеров Novick A. C. , 1998
Резекция почки: хирургический доступ Лапаротомный 1. срединный 2. подреберный n Забрюшинный люмботомический n Лапароскопический - при опухолях менее 3 см - экстраренальный рост опухоли n Экстракорпоральная резекция почки - опухоли больших размеров - локализация в центральных отделах почки - интрапаренхиматозный рост - множественные опухоли n Winfield H. , 1995 Jeschke K. , 2001
Принципы резекции почки контроль за почечными сосудами n минимальное время ишемии n удаление опухоли в пределах здоровых тканей n герметичное ушивание вскрытой собирательной системы n тщательный гемостаз n укрывание дефекта почечной паренхимы мышечнофасциальным, жировым или брюшинным лоскутом n знание сосудистой архитектоники (ангиография) - уменьшение кровопотери - сохранение максимального объёма паренхимы n
Профилактика постишемических расстройств локальная гипотермия (20°C) - наружное охлаждение - холодовая перфузия через почечную артерию - холодовая перфузия через мочеточник n гидратация n поддержание АД n манитол n Холодовая перфузия почки
Экстракорпоральная резекция Показания - высокий риск ренопривного состояния (поражение единственной почки, двусторонние поражения) - высокий риск нерадикальной резекции (большие размеры, неудобная локализация, множественные узлы) n За 1. 2. 3. 4. идеальная видимость на «отмытой почке» достаточный запас времени свободное манипулирование почкой радикальность Против 1. больший объем 2. техническая сложность 3. потенциальные осложнения со стороны анастомозов 4. большая длительность
Экстракорпоральное охлаждение почки Холодовая перфузия Охлаждение льдом
Резекция в условиях холодовой ишемии
Макропрепараты Удаленные из почки опухолевые узлы (n 12) Метастаз в надпочечник
Гетеротопическая аутотрансплантация резецированной почки контралатеральная подвздошная ямка Мочеточник Почечная артерия Почечная вена
Осложнения резекции почки Осложнения Резекция Лапароскопическая (n Открытая 100) (n 100) Интраоперационные кровотечение из зоны резекции травма мочеточника Послеоперационные мочевой свищ стриктура ЛМС кровотечение из зоны резекции Всего (р 0. 01) 3 1 0 0 3 0 4 1 1 0 11 2 Cleveland clinic, 2005
Иммунотерапия n Рекомбинантные цитокины n Адоптивная терапия ¨ аутолимфоциты (ALT), ¨ лимфокинактивированные киллеры (LAK) ¨ опухоль-инфильтрирующие лимфоциты (TIL клетки) Специфическая иммунотерация n - вакцинотерапия - терапия моноклональными антителами n Немиелоаблативная трансплантация стволовых клеток ¨ индукция реакции трансплантат против хозяина n Инфузия донорских лимфоцитов Генная терапия n
Рекомбинантные цитокины интерферон – альфа ¨ Объективный ответ 12 – 15% ¨ Средняя продолжительность ответа ~ 4 месяца ¨ Минимальное влияние на ответ пути введения препарата ¨ Не определена корреляция доза – эффект n Предпочтительна доза 5 -10 МЕ в сутки ¨ Прогностические признаки влияют на выживаемость больных, получавших ИФН-альфа n n Группа хорошего прогноза – средняя продолжительность жизни – 30 мес Группа плохого прогноза средняя продолжительность жизни – 5 мес
Таргетная терапия n Антиангиогенная терапия ¨ антиi. VEGF АТ (bevacizumab) ( NEJM ’ 03) n Рандомизированное исследование 2 фазы: нет преимуществ выживаемости ¨ n Малые молекулы n PTK 787 ингибирует VEGFR Другие ¨ EGF, EGFR антагонисты ¨ m. TOR ингибиторы(CCI-779) ¨ Raf киназы ингибиторы
Рак предстательной железы
Факторы риска Заболеваемость раком предстательной железы в зависимости от возраста Матвеев Б. П. , 2003
Факторы риска n n Наследственная предрасположенность ( риска в 8 раз у родственников больных) Факторы питания - животные жиры - ретинол - - каротин Профвредности - кадмий - резиновая промышленность Инфекционные факторы - вирусы гепатита - цитомегаловирус - вирус простого герпеса
Шкала Глисона • показатель Глисона – сумма двух наиболее часто встречающихся градаций • шкала Глисона сопоставима со значением G - G 1 - показатель Глисона менее 4 - G 2 – от 5 до 7 - G 3 – более 7 1 2 3 4 5 Kirby 1999
Классификация. TNM (2002) Т – первичная опухоль Т 1 – случайно выявленная опухоль (не пальпируемая при пальцевом исследовании через прямую кишку и не выявляемая при УЗИ) Т 1 а – высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани Т 1 в – любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани Т 1 с – на пальпируемый рак предстательной железы, выявленный в материале биопсии, выполненной под контролем трансректального ультразвукового исследования; показание к биопсии - повышенный уровень простатического специфического антигена Т 2 – опухоль ограничена предстательной железой Т 2 а – опухоль поражает одну долю Т 2 в – опухоль поражает две доли Т 3 – опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы Т 3 а- экстракапсулярное распространение опухоли Т 3 в – опухоль переходит на семенные пузырьки Т 4 – опухоль прорастает в соседние органы N – регионарные лимфатические узлы Nо – нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N 1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах М – отдаленные метастазы Мо – нет отдаленных метастазов М 1 – имеются отдаленные метастазы М 1 а – метастазы в лимфатических узлах, не относящиеся к регионарным М 1 в – метастазы в кости М 1 с – метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)
Клинические проявления n Симптомы первичной опухоли - симптомы инфравезикальной обструкции - боль в пояснице, олигурия, анурия - гематурия - недержание мочи - боль в промежности, над лоном - запор, тенезмы, прямокишечное кровотечение - импотенция n Симптомы метастазов - боль в костях, парезы (мтс в кости) - отеки нижних конечностей (мтс в лимфоузлы таза) - лихорадка, повышение трансаминаз (мтс в печень)
Диагностика n n n n Ректальное исследование ПСА ТРУЗИ + биопсия КТ МРТ УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза Рентгенография легких Скенирование костей скелета оценка стадии Т оценка стадии N оценка стадии М
Простатический специфический антиген (нг/мл) n n ПСА – гликопротеин клеток простаты, разжижающий эякулят N < 4 нг/мл Повышается при ДГПЖ, простатите, после ПРИ, ТУР Зависит от возраста Возраст Среднее значение Границы среднего Рекомендуемый предел 40 -49 0, 7 0, 5 -1, 1 2, 5 50 -59 1, 0 0, 6 -1, 4 3, 5 60 -69 1, 4 0, 9 -3, 0 4, 5 70 -79 2, 0 0, 9 -3, 2 6, 5 Oesterling J. E. , 1993
Лечение Течение болезни: Meтастатический Локальный Местно-распространённый T 1 -2 N 0 M 0 T 3 -4 Гормонорефрактерный D 2. 5 М 1 Годы Радикальная Лечение: простатэктомия Лучевая терапия Гормонотерапия Химиотерапия
Стадия Т 1 -2 в: радикальная простатэктомия n Удаление простаты, семенных пузырьков, тазовая ЛАЭ n Ограниченная ЛАЭ – стандарт, нужна для стадирования N n Расширение границ ЛАЭ – при риске N+ по номограммам (p. N+ 12%) По данным расширенных ЛАЭ p. N+ 26% Расхождение данных с номограммами Partin - Глисон 2 -4 – 0% - Глисон 5 -10 – 20 -40% n n Ограниченная ЛАЭ наружные подвздошные, запирательные 0 -0, 3% осложнений риск оставления N+ стадирование Глисон <5, ПСА < 10 нг/мл Расширенная общие, наружные, внутренние подвздошные, запирательные, пресакральные лимфоцеле, лимфорея, тромбоз больше число удаленных лимфоулов улучшение прогноза? при Глисон >4, любой ПСА
Осложнения радикальной простатэктомии Осложнения ранение прямой кишки ранение мочеточника стриктура анастомоза лимфоцеле недержание мочи ТЭЛА инфаркт миокарда летальность Частота 0, 6 -2, 9% 0 -0, 2% 0 -8, 7% 0 -0, 2% 0, 8 -3% 0, 6 -1, 4% 0, 4 -0, 7% 0, 3% Zincke 1994, Hautman 1994, Lerner 1995
Выживаемость после радикальной простатэктомии Выживаемость 10 -лет (%) 15 -лет (%) Специфическая Т 1 Т 2 а Т 2 в-с 95 90 88 85 84 79 Без клинического рецидива Т 1 Т 2 а Т 2 в-с 90 75 67 80 62 58 Без биохимического рецидива (ПСА<0, 2 нг/мл) Т 1 Т 2 а Т 2 в-с 70 56 47 62 43 37 Zincke 1994
Стадия Т 1 -2 в: лучевая терапия n Противопоказана простатэктомия, ожидаемая продолжительность жизни >5 -10 лет n Виды лучевой терапии 1. Дистанционная 2. Брахитерапия 3. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук n Облучение простаты n Облучение тазовых лимфоузлов при с. N 0 и семенных пузырьков не увеличивает выживаемость n Рациональная СОД - конвенционное облучение – 68 -70 Гр - конформное облучение – 77 Гр
Результаты дистанционной лучевой терапии при локализованном раке простаты Группа 10 -летняя выживаемость (%) Общая Без местного рецидива Без рецидива Т 1 Nx 54 -64% 85 -96% 52 -53% T 2 Nx 43 -46% 71% 27 -34%
Стадия Т 3 -4: лучевая терапия % выживших 100 T 1 -2 (n=326) T 3 (n=497) 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Годы Roach et al 1999
Лечение распространенного рака простаты n Рак предстательной железы – гормонально-зависимая опухоль n Три популяции клеток 1. гормонально-чувствительные - апоптоз при андрогенной депривации 2. гормонально-зависимые - фаза G 0 клеточного цикла при андрогенной депривации 3. гормонально-нечувствительные n Единственный эффективный метод лечения распространенного рака простаты – андрогенная аблация
Андрогены n Андрогены синтезируюся из холестерола Надпочечники: холестерол андростендион тестостерон - регилируется АКТГ Яички: холестерол тестостерон дигидротестостерон - регулируется ЛГ n Циркуляция 95% тестостерона – из яичек; 5% - из надпочечников 98% тестостерона связано с протеинами (SHBG, альбумин, CBG) 2% тестостерона свободно дигидротестостерон 10 x наиболее низкая концентрация тестостерона дигидротестостерон в 1. 5 – 2 раза активнее тестостерона n Андрогенная аблация Снижение уровня циркулирующего тестостерона на 90 – 95% Снижение интрапростатического дигидротестостерона на 30 – 40%
Показания к гормонотерапии при раке предстательной железы n Локализованный рак простаты, группа высокого риска ¨ ПСА > 10 нг/мл + Глисон 7 ¨ Глисон ¨ ПСА 8 -10 независимо от Т и ПСА > 20 нг/мл независимо от Т и Глисона ¨ T 2 C-T 4, N 0, N+ n Повышение ПСА после радикальной простатэктомии и/или лучевой терапии n Местно-распространенный рак простаты (T 3 -4 Nx. M 0) n Наличие метастазов
Виды гормонотерапии при раке простаты n Орхэктомия n ЛГРГ агонисты n ЛГРГ антагонисты n Антиандрогены ¨ Стероидные ¨ Нестероидные n Эстрогены n Другие ¨ Кетоконазол ¨ Спиронолактон ¨ Аминоглютетемид ¨ Кальцитриол ¨ Аналоги соматостатина ¨ Финастерид
Методы андрогенной депривации n Кастрация ¨ ¨ n Медикаментозная: ЛГРГ агонисты и антагонисты Хирургическая Максимальная андрогенная блокада ¨ Кастрация + антиандрогены (стероидные и нестероидные) n Монотерапия антиандрогенами (высокие дозы бикалютамида) n Периферическая блокада андрогенов ¨ n Ингибиторы 5 -альфа-редуктазы (финастерид) + антиандрогены Трехмодальная терапия ¨ Кастрация +антиандрогены + финастерид
Гормоно-резистентный рак простаты n n n Селекция андроген-независимых клеток под воздействием андрогенной блокады (18 -40 месяцев) Гормоно-резистентный рак простаты - повышение ПСА в 2 -3 измерениях через 2 и более недели - кастрационный уровень тестостерона (менее 50 нг/дл) Эстрогены (диэтилстильбэстрол 1 мг/сут) Кетоконазол (200→ 400 мг/сут) - снижение ПСА 50 -70% Кортикостероиды
Химиотерапия при гормоно-резистентном раке простаты n митоксантрон + преднизолон - снижение интенсивности боли - 30% - не влияет на выживаемость n SWOG 9916, TAX 327 (2004) - преимущество доцетаксела - снижение риска смерти с 24% до 20% - увеличение медианы выживаемости - увеличение времени до прогрессирования и повышения уровня ПСА - улучшение качества жизни по сравнению с митоксантроном.
Заключение n Рак простаты – новообразование, которое в процессе прогрессирования проходит путь от локализованной гормонально зависимой до диссеминированной гормонально рефрактерной опухоли. n Адекватное стадирование – залог успеха. n Рациональный выбор тактического подхода позволяет добиться излечения опухолей ранних стадий, увеличить продолжительность и повысить качество жизни при диссеминированном раке простаты. n Тщательный мониторинг и своевременная смена режима лечения на поздних стадиях заболевания дают возможность увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком простаты.
Рак мочевого пузыря
Динамика заболеваемости РМП в России (оба пола). n n n В 2000 г. заболеваемость составляла 6, 97, а в 2010 г. – 8, 94 на 100000 населения. Среднегодовой темп прироста заболеваемости 2, 42% С 2000 по 2010 заболеваемость увеличилась на 27, 02%
Этиология РМП n Ароматические амины и их производные (β-нафтиламин, бензидин, 4 - аминобифенил, нитрозоамины). Повышенный риск заболеть имеют рабочие, занятые в производстве красителей, на резиновых и текстильных предприятиях, в химической и нефтяной отраслях промышленности, водители грузовиков, парикмахеры. Латентный период составляет около 20 лет. n Курение (Курильщики болеют в 2 – 3 раза чаще, чем некурящие) n Schistosoma haematobium
Этиология РМП n Облучение области таза (у больных РШМ, получавших ЛТ, риск заболеть РМП увеличивается в 4 раза) n Употребление фенацетин-содержащих аналгетиков (у женщин, употребивших в течение жизни не менее 1 кг фенацетина, риск заболеть РМП повышается вдвое) n Лечение циклофосфамидом (Латентный период 8 – 12 лет) n Хронический цистит (на фоне конкрементов в МП, длительного нахождения постоянного катетера, дивертикулов) n Молекулярные аномалии (мутация гена р53, изменения в 17, 9 хромосомах…)
Рак мочевого пузыря Классификация TNM (2002 г. ) Первичная опухоль 1 - Тis - «плоская опухоль» 2 - Та - неинвазивный папиллярный 3 - Т 1 - инфильтрация субэпителиальной соединительной ткани Т 2 - инфильтрация мышечного слоя 4 - Т 2 а - внутренней половины 5 - Т 2 b - наружной половины Т 3 - инфильтрация за пределами мышечного слоя 6 - Т 3 а - микроскопическая 7 - Т 3 b - экстравезикальная опухоль 8 - Т 4 - Опухолевая инвазия любого из следующих органов: простаты, матки, влагалища, стенки таза, брюшной стенки 8 - Т 4 а - простаты, матки, влагалища Т 4 b - стенки таза, брюшной стенки А – слизистый слой B – подслизистый слой С – поверхностный мышечный слой D – глубокий мышечный слой E – паравезикальная клетчатка F – экстравезикальная опухоль
Рак мочевого пузыря Классификация TNM (2002 г. ) Лимфатические узлы (N), отдаленные метастазы (М) Лимфатические узлы n N 1 – одиночный <= 2 см n N 2 – одиночный 2 – 5 см, множественные <= 5 cм n N 3 - > 5 cм Отдаленные метастазы: М 1
Международная морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря (1999). I. Эпителиальные опухоли. 1. 1 Доброкачественные 1. 1. 1 Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома. 1. 1. 2 Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома, инвертированный тип. 1. 1. 3 Плоскоклеточная папиллома…. 1. 2 Папиллярные уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом. 1. 3 Злокачественные 1. 3. 1 Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома (1. 3. 1. 11. 3. 1. 5 – варианты: папиллярная, инфильтративная, in situ, атипия/дисплазия) 1. 3. 2 Плоскоклеточный рак. (1. 3. 2. 1 – веррукозная карцинома) 1. 3. 3 Аденокарцинома. 1. 3. 4 Рак урахуса 1. 3. 5 Светлоклеточная аденокарцинома 1. 3. 6 Мелкоклеточный рак 1. 3. 7 Недифференцированный рак.
Международная морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря (1999). (продолжение) II. Неэпителиальные опухоли. III. Смешанная группа опухолей (параганглиома, гемопоэтические и лимфоидные новообразования, карциносаркома, злокачественная меланома) IV. Метастатические опухоли и распространение на МП других опухолей. V. Неклассифицируемые опухоли VI. Эпителиальные нарушения (гиперплазия, атипия, кистозный цистит и т. д. ) VII. Опухолеподобные поражения (циститы, малакоплакия, эндометриоз и т. д. )
Рак мочевого пузыря Морфологическая градация (G) (рекомендации ВОЗ 1973 г. ) n n n Уротелиальная папиллома GХ – степень дифференцировки не может быть оценена G 1 – высоко дифференцированная G 2 – средней степени дифференцировки G 3 -4 – низко дифференцированная / недифференцированная
Рак мочевого пузыря Диагностика n Выявление первичных опухолей n Выявление рецидивных опухолей при контрольных обследованиях n По данным EORTC при первом контрольном обследовании (через 3 мес. ) выявляется от 3, 4% до 45, 8% рецидивных опухолей
Рак мочевого пузыря Диагностика n Ультразвуковое исследование n Цитологическое исследование осадка мочи n Цистоскопия
Рак мочевого пузыря ультразвуковое исследование
Рак мочевого пузыря магнитно-резонансная томография
Рак мочевого пузыря Цитологическое исследование мочи Высокая специфичность, но низкая чувствительность n Высокая чувствительность при CIS, T 1 G 3 n Низкая эффективность при сопутствующем воспалении, при G 1 n Зависит от квалификации цитолога n
Рак мочевого пузыря Цистоскопия n Цистоскопия – «золотой стандарт» . n n инвазивный метод, болезненный для части пациентов не виден CIS n Фотодинамическая диагностика n (5 -аминолевулиновая к-та, гексил аминолевулинат) n Видны участки CIS Выявляет больше папиллярных опухолей Нет побочных действий n n n
Рак мочевого пузыря флуоресцентная диагностика
Особенности поверхностного РМП n Высокая частота рецидивирования после хирургического лечения (ТУР) -до 90% n Склонность к прогрессии (при папиллярном раке до 20%, при Т 1 G 3, CIS – 30 - 50%)
Причины частых рецидивов поверхностного РМП n n Диффузный характер неопластических изменений уротелия Очаги CIS, сопутствующие папиллярной опухоли Возможность имплантации опухолевых клеток во время операции Пропущенные во время ТУР небольшие опухоли
Рак мочевого пузыря Факторы прогноза: «Т» n n n Частота рецидивов: р. Та = 54%, р. Т 1 = 53% Частота прогрессии: р. Та = 4 -9%, р. Т 1 = 18 -30% 20 -летняя опухолеспецифическая выживаемость: р. Та = 89%, р. Т 1 = 70% (Kurth, 1995; Heney, 1983; Holmang, 1995)
Рак мочевого пузыря Факторы прогноза: «G» Частота рецидивов: G 1 = 47 -50% G 2 = 59% G 3 = 61 -80% n Частота прогрессии: G 1 = 2 -6% G 2 = 11 -17% G 3 = 30 -45% n (Heney, 1983; Kurth, 1995)
Задачи ТУР n Радикально удалить имеющуюся опухоль n Установить стадию (Т) заболевания n Оценить состояние окружающей слизистой мочевого пузыря
Внутрипузырная терапия По характеру воздействия: - лечебная - профилактическая По характеру применяемого агента: - химиотерапия - иммунотерапия
Лечение поверхностного РМП. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2007) 1. Полное удаление всех опухолей (ТУР) – стандарт. n 2. Однократная инстилляция митомицина, доксорубицина или эпирубицина в течение 6 час. после ТУР (снижает риск рецидива на 50%) – стандарт. n
Лечение поверхностного РМП. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2007) n В группе низкого риска (риск прогрессии очень низкий, риск рецидива – от низкого до среднего) дополнительное лечение может не проводиться
Лечение поверхностного РМП. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2007) В группе высокого риска (высокий риск прогрессии): n n n 3. Повторная ТУР через 4 -6 недель 4. а) Адъювантная БЦЖ-терапия в полной или редуцированной (в случае побочных эффектов) дозе с поддерживающей терапией от 1 до 3 лет или б) Радикальная цистэктомия – при неэффективности БЦЖ-терапии (стандарт) или по усмотрению врача, как метод выбора
Лечение поверхностного РМП. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2007) n n В группе промежуточного риска (риск прогрессии от низкого до среднего вне зависимости от риска рецидива): 3. Если есть сомнения в радикальности ТУР, рекомендуется повторная ТУР через 4 -6 недель 4 а)Адъювантная внутрипузырная ХТ с поддерживающей ХТ не более 1 года или 4 б) Адъювантная БЦЖ-терапия в полной или редуцированной дозе с поддерживающей терапией от 1 до 3 лет
n В настоящее время радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Цистэктомия: объем оперативного вмешательства n n у мужчин - удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками в сочетании с двусторонней тазовой лимфодиссекцией; у женщин - удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, маткой с придатками, передней стенкой влагалища и уретрой в сочетании с двусторонней тазовой лимфодиссекцией;
Ранние послеоперационные осложнения ü ü ü ü Длительный парез кишечника – 5. 6 -70% Недостаточность уретеро-резервуарного анастомоза – до 19% Недостаточность межкишечного анастомоза – 4 -11. 7% Раневая инфекция – до 11% Сепсис – 1. 7 -3% Нарушение мозгового кровообращения – 1 -9. 1% Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт миокарда – 1 -3% Периоперационная смертность – 2. 3 – 26. 9%
Поздние осложнения цистэктомии ü ü ü Обструкция мочеточнико-кишечного соустья – 2. 4 -20. 4% Некроз и рубцевание дистального отдела левого мочеточника – 2% Рефлюкс мочи в верхние мочевые пути – у 210. 2% Стриктура уретры – 2% Образование камней в резервуаре – 4 -5%
Выбор кишечного сегмента Преимущества использования подвздошной кишки: § возможность свободного перемещения § хорошее кровоснабжение § хорошая растяжимость стенки § резорбция ионов натрия выше, чем резорбция ионов хлора §атрофия слизистой приводит к уменьшению резорбции §риск метаболических нарушений меньше
Деривация мочи по методу Штудера
Отдаленные результаты цистэктомии Стадия РМП (р. Т) 5 -летняя выживаемость (%) Tis T 1 T 2 T 3 a T 3 b 78 -100 69 -95 63 -70 47 -53 31 -33 T 4 19 -28
n Таким образом, наиболее хорошие результаты ЦЭ наблюдаются при стадии Р 2 а, N 0, отсутствии лимфоваскулярной инвазии в опухоли
Системная химиотерапия при раке мочевого пузыря n - Неоадъювантная химиотерапия - при местнораспространенной опухоли n - Адъювантная химиотерапия у больных с высоким риском рецидива n Самостоятельный метод лечения - при диссеминированных поражениях
Комбинации химиопрепаратов CMV - цисплатин, метотрексат, винбластин n CISCA (CAP) - цисплатин, доксорубицин, циклофосфан n M-VAC - метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин n GС- гемзар, цисплатин n
Задачи неоадъювантной химиотерапии 1. Уменьшение размеров или стадии опухоли n 2. Повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли n 3. Воздействие на микрометастазы n
Показания к адъювантной химиотерапии 1. Наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах n 2. Опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки n 3. Инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды. n
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию Опухоли мочеполовой системы Кафедра онкологии лечебного факультета ГОУ
онкоурология-Петровский.ppt