Опухоли костей Карагандинская государственная медицинская академия Кафедра онкологии

Опухоли костей Карагандинская государственная медицинская академия Кафедра онкологии Лектор: профессор В. Б. Сирота

Цель учебной лекции Ознакомить студентов с общей характеристикой, этиопатогенезом, клиникой, диагностикой, лечением и прогнозом опухолей костей.

План лекции § § § Общая характеристика опухолей, клиника и принципы диагностики опухолей. Клиника, диагностика остеогенной саркомы. Саркома Юинга. Клиника, диагностика и лечение хондросаркомы. Принципы лечения костных опухолей и прогноз заболевания.

По данным Лионского Международного Агентства Заболеваемость первичными опухолями костей составляет у мужчин 1. 0, у женщин 0. 6 - 0. 7 на 100 000 населения

Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2 - 2. 5 раза чаще, чем злокачественные у взрослых, у детей – в 2 -3 раза реже

Частота встречаемости опухолей у детей Опухоли костей составляют около 10% всех злокачественных новообразований у детей В структуре злокачественных опухолей от 50 до 70% всех наблюдений приходится на долю остеогенной саркомы. Второе место по частоте после остеогенной саркомы среди злокачественных опухолей костей занимает саркома Юинга – 25%.

Саркомы костей чаще возникают в возрасте от 14 до 20 лет Средний возраст составляет 18 лет при остеосаркоме

Этиологические факторы возникновения костных опухолей § Механическая травма § Химические канцерогены (20 -метилхолантрен, 3, 4 бензпирен ) § Физические канцерогены (радиоактивный стронций ионизирующее облучение) § Опухолевые вирусы (вирус полиомы ) § Дизэмбриональные нарушения § Доброкачественные поражения: энхондромы, костнохрящевые экзостозы, болезнь Педжета, врожденные или приобретенные дисплазии.

Современная гистологическая классификация опухолей костей § 1. Костеобразующие опухоли § А. Доброкачественные (остеома, остеоидная остеома и остеобластома) § Б. Промежуточные (агрессивная остеобластома) § В. Злокачественные (остеосаркома) § 2. Хрящеобразующие опухоли § А. Доброкачественные (хондрома, энхондрома, остеохондрома – костно-хрящевой экзостоз, хондробластома, хондромиксоидная фиброма) § Б. Злокачественные (хондросаркома)

Современная гистологическая классификация опухолей костей § 3. Гигантоклеточная (остеокластома) § 4. Круглоклеточные опухоли (саркома Юинга, примитивная нейроэктодермальная опухоль, злокачественная лимфома кости) § 5. Сосудистые опухоли § 6. Другие соединительнотканные опухоли § 7. Другие опухоли § 8. Опухолеподобные процессы (солитарная костная киста, аневризмальная костная киста, метафизарный фиброзный дефект, эозинофильная гранулема-гистиоцитоз X, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная гранулема).

Саркомы костей в 75% случаев локализируются в длинных трубчатых костях, образующих коленный сустав Бедренная кость (н/3) - 41% Большеберцовая кость (в/3) - 19% Малоберцовая кость (в/3) - 3% Плечевая кость (в/3) - 12%

Классификация опухолей костей (международная классификация болезней 10 -й пересмотр – МКБ-10) • • Т 1 - опухоль ограничена надкостницей Т 2 - опухоль выходит за пределы надкостницы N 1 – регионарные метастазы M 1 – отдаленные метастазы • G 1 - высокодифференцированная • G 2 - умеренно дифференцированная • G 3 - низкодифференцированная • G 4 - недифференцированная

Классификация опухолей костей по TNM Группировка по стадиям IA –G 1, T 1, N 0, х, M 0 IB – G 1, T 2, N 0, х, M 0 IIA – G 2, T 1, N 0, х, M 0 IIB – G 2, T 2, N 0, х, M 0 III - Gлюбое, T 3 N 0, x. M 0 IVA – Gлюбое, Tлюбое, N 0, x, M 1 a IVB – Gлюбое, Tлюбое, N 1, Mлюбое Gлюбое, Tлюбое, Nлюбое, M 1 b

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ ПО ENNEKING IА – T 1, G 1, M 0 IB – T 2, G 1, M 0 IIA – T 1, G 2, M 0 IIB – T 2, G 2, M 0 IIIA – T 1, G 2, M 1 IIIB – T 2, G 2, M 1 Доброкачественные опухоли и саркомы низкой степени злокачественности Злокачественные опухоли низкой степени зрелости Саркомы с отдаленными метастазами

СТАДИИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Стадия I. Гистологически низкозлокачественная (G 1); высокодифференцированная; мало митозов; мало атипичных ядер. IА. Внутрикостно или внутри одного отдела IВ. Вне костно или вне одного отдела: пенетрирует кортикальный слой или границы отдела

СТАДИИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Стадия II. Гистологически высокозлокачественная (G 2); много митозов; много атипичных ядер, некрозов. Высокий риск метастазирования. IIА. Внутрикостно или внутри одного отдела IIВ. Внекостно или вне одного отдела пенетрирует кортикальный слой или границы отдела Стадия III. Метастазы, регионарные или отдаленные

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ Легкие - 82. 1% Кости - 9. 1% Лимфатические узлы - 3. 2%

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ Основные клинические признаки: 1. Боль 2. Неподвижная относительно кости опухоль 3. Нарушение функции сустава Инструментальная диагностика: 1. Стандартная рентгенография (в двух проекциях) 2. Компьютерная томография (+3 D – реконструкция) 3. Магнитно-резонансная томография 4. Сканирование скелета 5. Ангиография 6. УЗКТ Морфологическая диагностика: Диагноз обязательно должен быть подтвержден данными морфологического исследования (при необходимости проводится иммуногистохимический анализ). Производится трепан - биопсия или открытая биопсия опухоли.

БИОПСИЯ ОПУХОЛИ Планируемый разрез для последующего удаления опухоли Продольный (не поперечный) разрез для биопсии; при последующем удалении опухоли рубец после биопсии иссекается. Вырезается клиновидный фрагмент опухоли, включающий костный и внекостный компоненты. Перед зашиванием раны производится гемостаз. ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

ОСТЕОСАРКОМА Составляет около 40% от всех новообразований костей скелета, от 30 -70 всех сарком костей В ВОЗРАСТЕ ДО 20 ЛЕТ - 90% ЧАЩЕ МАЛЬЧИКИ - 1. 5: 1. 0 ЛОКАЛИЗАЦИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ - 79. 4% 5 -ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ – 65 -70%

Характеристика остеосаркомы § Чрезвычайно злокачественная опухоль кости. § Быстро растет, рано дает множественные метастазы. § Она чаще всего развивается в период наиболее интенсивного роста организма и локализуется в местах роста костей (метафиз). § Преобладает поражение длинных трубчатых костей нижних конечностей. § Начало заболевания чаще связано с травмой. § Нередко наблюдается патологический перелом.

Рентген-картина остеосаркомы Формы: § Остеолитическая – 14% § Остеобластическая – 46% § Смешанная (преходящая) – 40% Патогномоничный рентген-признак - наличие остеофитов, возникающих на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли, который имеет вид характерного «козырька» или «треугольника Кодмэна» . О распространении опухоли за пределы кости - спикулы, тонкие игольчатые обызвествления, направленные перпендикулярно длиннику кости.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОСАРКОМЫ 1. Неоадъювантная (системная или регионарная) химиотерапия по схемам, включающим препараты платины, адриамицин, ифосфамид, высокие дозы метотрексата 2. Радикальное оперативное вмешательство (сох-ранное или калечащее) 3. Адъювантная химиотерапия патоморфоза опухоли с учетом

операция ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОСАРКОМЫ (1998 – 2005 гг. ) недели 1 4 8 12 Некроз опухоли >90 % 16 18 22 26 30 34 38 Некроз опухоли <90 % - Доксорубицин 90 мг/м 2 в/в 1 -4 дни - Цисплатин 120 мг/м 2 в/а 5 -й день 80 больных - Ифосфамид 1, 8 г/м 2 1 -5 дни - Этопозид 100 мг/м 2 1 -5 дни 0 -II ст. лечебного патоморфоза - 30 % III-IV ст. лечебного патоморфоза – 70% IV ст. лечебного патоморфоза - 26% клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина

САРКОМА ЮИНГА

Характеристика саркомы Юинга § Ретикуло-эндотелиальная опухоль из клеток костного мозга. § Второе место после остеогенной саркомы, составляя до 25% всех сарком костей. § Опухоль характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. § Около половины всех случаев саркомы Юинга приходится на возраст до 10 лет. § Опухоль может поражать любую кость, но чаще диафизы бедренных, большеберцовых костей. Около половины составляют поражения плоских костей таза, ребер. § Приблизительно у 15— 20% детей при установлении диагноза выявляются метастазы в легкие. § 5 -летняя выживаемость – 60%.

Клиническая особенность саркомы Юинга § Триада симптомов: боль, припухлость, нарушение функции. § Особенность - выраженная в различной степени интермитирующая лихорадка – от субфебрильной температуры до высокой. Она встречается у одной трети больных и может служить до некоторой степени показателем опухолевой интоксикации. § Возникновению рецидивов и метастазов почти всегда предшествует повышение температуры.

Рентген-картина саркомы Юинга § Локализация - диафиз длинной трубчатой кости. § Деструктивные и продуктивные изменения в кости проявляются в разволокнении и разрыхлении коркового слоя кости и появлении нарастающих многослойных пластинчатых периостальных наслоений. В результате кость приобретает характерное продольное слоистое строение, напоминающее луковицу. § Вокруг патологически измененной кости на снимках часто видна опухоль, инфильтрирующая мягкие ткани без известковых включений. § Расширение костномозгового канала.

ЛЕЧЕНИЕ САРКОМЫ ЮИНГА КОМПЛЕКСНОЕ • Химио-лучевая терапия (лучевая терапия производится с захватом всей длины кости) • Радикальное оперативное вмешательство • Адъювантная химиотерапия патоморфоза опухоли с учетом

ХОНДРОСАРКОМА

ХОНДРОСАРКОМА Составляет 10 - 12% от всех новообразований костей скелета Из них: первичная хондросаркома (развивается из ранее здоровой ткани у молодых людей и протекает злокачественно) - до 85% вторичная хондросаркома (возникает из хрящевой шапочки костно-хрящевых экзостов или энхондром длинных трубчатых костей, встречается у людей пожилого возраста, медленно развивается и поздно метастазирует) - до 15%

Характеристика хондросаркомы По местоположению: § Центральные – растущие из внутренних отделов кости § Периферические - берущие свое начало непосредственно в самой надкостнице или под нею. Локализация - располагается в костях таза, плечевого пояса и туловища, реже в длинных трубчатых костях.

ПЕРВИЧНАЯ ХОНДРОСАРКОМА Лечение - радикальное оперативное вмешательство Среднее время появления метастазов - 15. 3 мес. 5 -летняя выживаемость – 60%

Клинические особенности фибросаркомы § При периферических хондросаркомах первым симптомом является медленно увеличивающаяся неподвижная припухлость плотной консистенции. § Первым симптомом при центральной хондросаркоме является боль. После прорыва кортикального слоя - припухлость. § Часто патологические переломы. § Метастазирование позднее и только гематогенное.

Рентген-картина хондросаркомы § Центральные - в виде одиночного очага деструкции неправильной округлой формы, кость вздута и веретеновидно деформирована, корковый слой местами неравномерно утолщен, местами истончен или разрушен. Отличительная особенность - наличие мелких, неправильной формы очагов обызвествления, создающих картину пятнистости. § Периферические - обызвествленная опухоль без четких границ с множественными очаговыми или тяжистыми обызвествлениями, идущими к периферии. Прилежащая к опухоли поверхность кости может быть эрозирована и склерозирована. Иногда – реактивные изменения со стороны надкостницы.

Морфологические варианты первичной хондросаркомы • Слабая (I) степень анаплазии • Умеренная (II) степень анаплазии • Глубокая (III) степень анаплазии • Мезенхимальная • Дедифференцированная • Светлоклеточная

ЛЕЧЕНИЕ ХОНДРОСАРКОМЫ • Радикальное лечение – хирургическое В и д ы: широкая резекция пораженной кости, ампутация или экзартикуляция конечности. Иногда операции типа – межподвздошнобрюшное вычленение и межлопаточногрудная ампутация.

ПАРОСТАЛЬНАЯ САРКОМА

ПАРАОСТАЛЬНАЯ ОСТЕОСАРКОМА Составляет около 4% от всех остеосарком Средний возраст больных - 27. 2 года. Отношение мужчин и женщин - 1. 5 : 1. 0 Лечение - радикальное оперативное вмешательство 5 -летняя выживаемость - 70%

Характеристика параостальной саркомы § § Поражение длинных трубчатых костей Отсутствие выраженных болей Клиническое проявление – припухлость Несоответствие обширности рентгенологических изменений скудости клинической картины § На рентгенограмме - муфтообразное окутывание кости плотными напласточиями. Типичные для остеогенной саркомы спикулы и «козырьки» отсутствуют. Опухоль, располагаясь снаружи кости, не вызывает вначале реакции надкостницы и ее разрушения.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ Составляет около 5% от всех новообразований костей скелета Средний возраст больных - 31 год Отношение мужчин и женщин - 1: 2 Локализация - длинные трубчатые кости 88. 6% Метастазирование – до 5% Лечение - радикальное оперативное вмешательство Клинико-рентгенологические формы - ячеисто трабекулярная и литическая.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА КОСТИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФИБРОЗНАЯ ГИСТИОЦИТОМА КОСТИ Составляет около 6% от всех новообразований костей скелета Средний возраст больных - 33 года. Отношение мужчин и женщин - 1: 1. 3 Локализация - в области коленного сустава Лечение - комбинированное Рецидивирование - 18% Метастазирование - 65, 8% 5 -летняя выживаемость - 52%

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ КОСТНЫХ САРКОМ ХИМИОТЕРАПИЯ • НЕОАДЪЮВАНТНАЯ • СИСТЕМНАЯ • РЕГИОНАРНАЯ

СТЕПЕНЬ ПАТОМОРФОЗА I степень -незначительный эффект или полное его отсутствие II степень - около 50% ткани опухоли в состоянии некроза III степень - некротизированно более 90% ткани опухоли IV степень - полное отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ • предоперационная • послеоперационная • радикальная • паллиативная

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Радикальные операции А В Паллиативные операции Сохранные операции Калечащие операции

Границы резекции опухоли Опухоль Капсула Зоны опухоли Сохранные операции Опухоли мягких тканей Радикальная резекция Широкое иссечение Реактивная зона Ампутации Опухоли костей Радикальная резекция Широкое иссечение Радикальная ампутация Широкая ампутация Краевая резекция Удаление опухоли из капсулы Субтотальная ампутация

Операции при опухолях опорно-двигательного аппарата. Предпочтительный уровень ампутации конечности при различных локализациях злокачественной опухоли а - уровень ампутации верхней конечности; б - уровень ампутации нижней конечности; в - уровень ампутации нижней конечности, допускаемый лишь у отдельных, тщательно отобранных больных б в

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В КЛИНИКЕ ОБЩЕЙ ОНКОЛОГИИ • Аллопластика и аутопластика дефектов костей • Эндопротезирование крупных костей и суставов • Аппарат Илизарова • Резекция костей таза • Операции на позвоночнике • Реконструктивно-пластические операции • Операции с использованием микрососудистой техники клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ ТАЗА (1991 – 2003) n=127 Комбинированные резекции 29 I+II+III IV II 2 23 – 3 больных I+II I – 1 больной II+III 40 – 5 больных I+IV – 7 больных Всего - 16 Удаление рецидива рака прямой кишки с резекцией крестца - 2 больных III Всего - 94 Калечащие операции Межподвздошно-брюшное вычленение – 15 больных клиника общей онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ИЛИЗАРОВА В ОНКОЛОГИИ Лечение патологических переломов (33 больных) Замещение обширных дефектов длинных трубчатых костей (22 больных)

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ (1991 -2003) N=683 32 3 2 27 85 57 7

Благодарю за внимание!