ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников возникают в любом возрасте репродуктивный постменопаузальный Функциональные образования опухоли злокачественного характера (50%)
Коды по МКБ - 10 • D 10 – D 36. Доброкачественные новообразования. • D 27. Доброкачественные новообразования яичника. • N 83. Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой сязки матки. • N 83. 0. Фолликулярная киста яичника. • N 83. 1. Киста желтого тела. • N 83. 2. Другие и неуточненные кисты яичника. • N 83. 9. Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки матки неуточненная.
Эпидемиология. • Опухоли яичников занимают второе место среди всех опухолей женских половых органов 6 -8%. • Доброкачественные формы 75 -80% • Злокачественные формы 20 -25% • Среди всех злокачественных новообразований у женщин рак яичников занимает седьмое место по частоте (4 -6%) • Ежегодно в мире регистрируется более новых случаев рака яичников 165 000
Этиология и патогенез Эпителиальные опухоли Гормональные факторы Генетические факторы • Овуляторная гипотеза • Высокий уровень гонадотропинов Наследственные факторы
Неэпителиальные опухоли (стромальноклеточные и герминогенные) неблагоприятные факторы в период эмбриогенеза. Гранулезноклеточные опухоли гиперстимуляция яичников кломифеном или гонадотропинами при лечении бесплодия.
Раннее или позднее менархе Хронические воспалительные заболевания органов малого таза Бесплодие Особенности питания Эндокринопатии Нарушения менструального цикла ФАКТОРЫ РИСКА Гиперэстрогения Перенесенные заболевания, преморбидный фон Генетическая предрасположенность Позднее наступление менопаузы Оперативные вмешательства на яичниках
Патогенез изменения в гормональной, эндокринной, иммунной и др. системах • Угнетение секреции ЛГ в течение всего менструального цикла и ФСГ- в периовуляторный период • Активация трипсино- и химотрипсиноподобных протеаз, лизосомальных протеаз • Уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов • Изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов • Снижение функции эпифиза – причина возникновения пролиферативных процессов в яичниках
Классификация I. Эпителиальные опухоли (цистаденомы) 1. Серозные опухоли – доброкачественные: v цистаденома и папиллярная цистаденома v поверхностная папилома v аденофиброма и цистаденофиброма - злокачественные: v аденокарцинома, папилярная аденокарцинома и цистаденокарценома v поверхностная папилярная карцинома v злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма 2. Муцинозные опухоли – доброкачественные или пограничные: v цистаденома, v аденофиброма и цистаденофиброма - злокачественные: v аденокарцинома и цистаденокарцинома, v злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма
3. Эндометриоидные кисты и опухоли: -доброкачественные: v аденома и цистаденома, v аденофиброма и цистаденофиброма, -пограничные: v аденома и цистаденома, -злокачественные: v карцинома, v аденоакантома, v злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма, v эндометриоидная стромальная саркома 4. Светлоклеточные опухоли: - доброкачественные: аденофиброма - пограничные - злокачественные: карцинома и аденокарцинома
─ ─ ─ − − − 5. Опухоли Бреннера : доброкачественные пограничные злокачественные 6. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные, пограничные, злокачественные 7. Недифференцированные карциномы 8. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли II. Опухоли стромы полового тяжа 1. Гранулезостромально-клеточные опухоли: ─ гранулезоклеточная опухоль; ─ группа теком-фибром: текома, фиброма, неклассифицируемые 2. Андробластомы: ─ высокодифференцированные: v опухоль из клеток Сертоли (тубулярная андробластома), v опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов (опухоль Лессена), v опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, v опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюсных клеток
─ промежуточные (переходной дифференцировки) ─ низкодиффернцированные (саркоматоидные) ─ с гетерологическими элементами 3. Гинандробластома 4. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа III. Герминогенные опухоли: 1. Дисгерминома 2. Опухоль эпидермального синуса 3. Хорионэпителиома 4. Эмбриональная карцинома 5. Тератомы: ─ незрелые, ─ зрелые: v солидные, v кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией), ─ монодермальные (высокоспециализированные): v струма яичника, v карциноид, v струма яичника и карциноид, v другие.
─ смешанные герминогенные опухоли ─ гонадобластома: v чистая (без примеси других форм), v смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей IV. Опухоли, не специфичные для яичников V. Неклассифицируемые опухоли VI. Вторичные (метастатические) опухоли: опухоль Крукенберга VII. Опухолевидные процессы • • • Лютеома беременности Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз Массивный отек яичника Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники) Множественные фолликулярные кисты и/или желтые тела Эндометриоз Поверхностные эпителиальные кисты включения Простые кисты Воспалительные процессы Параоварильные кисты
Клиническая картина й е чно низу и ьно мное и разли сти в кци ние вной ие) ел то ун е Бол нсивно уше кти лит мп ени ьной ф Д си ар ду лод ш у п Н инте та ро и (бес ес ие Нар струал б ен реп кци н иво ж ме теч фун при больших размерах опухоли: Увеличение объема живота Нарушение функции соседних органов: - учащенное мочеиспускание - запоры
Осложненное течение Перекрут ножки опухоли яичника Кровоизлиния в капсулу Нагноение Разрыв капсулы
Опухолевидные образования яичников Фолликулярная киста репродуктивн ый период и пременопауза бессимптомна я картина боли внизу живота и пояснице нарушения менструального цикла (типичны для персистенции фолликулагиперэстрогения ) бесплодие • Происходят из зреющих и атрезирующих фолликулов • Однокамерные, тонкостенные, с гладкой поверхностью • Прозрачное содержимое
Кисты желтого тела задержка менструаций от 2 -3 нед до 23 мес признаки, типичные для беременности Параовариальные кисты • Возраст – 40 – 50 лет • Возникает из придатка яичника • Округлая форма, гладкая поверхность, ограниченно подвижная • Бессимптомное течение • Исход Перекрут Разрыв кисты Рассасывание боли внизу живота тянущего характера клиника скудна ведущий симптом – боли внизу живота и пояснице различной интенсивности
Эндометриоидные кисты Циклически е боли внизу живота Перитонеальные явления , вызванные микроперфораци ей кист Изменения размеров в зависимости от фазы менструальн ого цикла Лютеома беременности ü ü ü При нормальной беременности Узелки лютеиновых клеток Зависят от степени стимуляции ХГ Вирилизующий эффект После родоразрешения подвергаются обратному развитию
Опухоли яичников Эпителиальные опухоли яичников • Тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховой области. • Отсутствие связи боли с менструацией. • Нарушение менструальной функции. • Дизурические явления. Запоры. • Увеличение живота (возникают при новообразованиях больших размеров). Приступообразные или острые боли перекрут ножки опухоли перфорация капсулы опухоли
• Папиллярные серозные цистаденомы -раннее возникновение болей -асцит (чаще при двусторонних) • Энвертирующие папиллярные серозные цистаденомы -часто двустороннее поражение яичников -асцит (в 2 раза чаще) -нарушение репродуктивной функции у каждой 5 -ой обследуемой -нарушение менструального цикла • Псевдокистомы -характерных клинических признаков нет! -боль внизу живота (чаще тупая) -постепенное начало заболевание (имитирует хронический рецидивирующий аппендицит или опухоль брюшной полости неопределенной локализации) -быстрое увеличение живота
Опухоли стромы полового тяжа феминизирующие гранулезоклеточные, текомы маскулинизирующие андробластома Гормонально-активные опухоли. Распространенность составляет 8% среди всех опухолей яичника. Развиваются в любом возрасте.
Феминизирующие опухоли. Ø В пубертатном периоде – преждевременное половое созревание; нерегулярные ровянистые выделения (у девочек), признаки гиперэстрогении (симптом зрачка, цианотичность вульвы, увеличение размеров матки) Ø В репродуктивном периоде – дисфункциональные маточные кровотечения Ø В климактерии – метроррагии, пролиферативные процессы в эндометрии.
Текомы Гранулезноклеточная опухоль (0, 6 -3% всех новообразований яичника) ─ Преимущественно у женщин - Чаще в боковом своде ─ Течение: доброкачественное(75 - - Односторонние - Овальной формы - Плотной консистенции - Различных размеров - Подвижные - Безболезненные - Капсула четко выраженна - Поверхность гладкая/ неровная пожилого возраста 80%) и злокачественное. ─ Метастазы в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины, сальника ─ Клинические проявления связаны с гормональной активностью опухоли
Фибромы Не проявляют гормональной активности Односторонние образования (чаще) Значительной величины Подвижные Овальной или круглой формы Позади или сбоку от матки Плотной консистенции Медленный рост На разрезе – перламутрового цвета Синдром Мейгса (триада Мейгса): накопление транссудата в брюшной и плевральной полости и анемии. Асцит – правосторонний, левосторонний гидроторакс – гидроперикард § Достоверный критерий- быстрое выздоровление после удаления опухоли (жидкость исчезает в обратном порядке) § § § § §
Лечение: объем операции при феминизирующих опухолях зависит от возраста больной. Репродуктивный возраст – минимальный объем – резекция яичника в пределах здоровых тканей, удаление придатков пораженной стороны. Пожилой и старческий возраст – удаление матки с придатками.
Масулинизирующие опухоли 1, 5 -2% всех новообразований яичников 0, 2% озлокачествляются. Основное проявление – вирилизация аменорея, бесплодие, уменьшение размеров молочных желез (характерно для репродуктивного периода) Позже – маскулинизация: огрубление голоса, гирсутизм, гипертрофия клитора, уменьшение подкожно-жировой клетчатки (характерно в постменопаузальном периоде)
Возраст 20 -40 лет Плотная Овальная форма Небольших размеров (от 2 до 18 см) Капсула четко выражена Безболезненн ая Андробластомы (опухоли Сертоли. Лейдинга) Строение дольчатое Расположение-сбоку от матки, одностороннее Длительное развитие Подвижная Основной клинический признак – дефеминизация!
Гипоменструальный синдром аменорея бесплодие уменьшение молочных желез признаки омужествления: грубый тембр голоса, оволоснение по мужскому типу, снижение либидо, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты Лечение: Репродуктивный возраст – удаление в пределах здоровой ткани У пациенток старшего возраста – удаление придатков пораженной стороны. Функции организма женщины восстанавливаются в той же последовательности, что и развивались симптомы заболевания
Гинандробластома – редкое новообразование яичника - Локализуется преимущественно в мозговом слое яичника (реже в воротах и корковой зоне) - Размеры узлов небольшие - Возраст 20 -50 лет - Характер продуцируемых гормонов определяется типом клеток, их количеством и уровнем дифференцировки - Диагностика - гистологическая
Герминогенные опухоли Зрелая тератома (дермоидная киста) 23% всех новообразований яичника –однокамерное образование (заполнено салом, волосами, зубами) - Наиболее распространена в детском и юношеском возрасте - Впереди и сбоку от матки - Односторонние - Округлой формы - Неравномерная плотноэластическая консистенция с гладкой поверхностью - 13 -15 см в диаметре - Имеют большую подвижность - Безболезненные При злокачественном превращении (1, 7%) аденокарцинома, саркома, меланома. плоскоклеточный рак, Лечение: удаление придатков пораженной стороны; у девочек – резекция яичника в пределах здоровых тканей
Тератобластома (незрелая тератома) – злокачественное новообразование яичника (первое место среди злокачественных опухолей яичника у девочек) Неправильной Односторонняя овоидной формы Достигает Неравномерная Поверхность бугристая больших размеров консистенция (до 20 см) Малоподвижна Безболезненная Менструальная я Быстрый рост, функция не прорастание нарушена Макроскопически: Микроскопически: капсулы, кость, хрящ, зубы, эмбриональные ткани имплантация по жировая ткань различной степени брюшине зрелости Местазы: забрюшинные Жалобы: боль внизу лимфатические узлы, живота, общая слабость, легкие печень, головной вялость, быстрая мозг утомляемость, плохое настроение. Лечение: удаление матки с придатками Поздние стадии: с последующей рентгенотеапией. кахексия, асцит, повышение Прогноз – неблагоприятный. температуры тела. Сбоку от матки
Дисгерминома – злокачественная опухоль (относится к группе герминогенных (зародышевых) новообразований) 0, 6 -5% o жалобы: тупые, тянущие боли внизу живота; учащенное мочеиспускание; общее недомогание, сонливость, слабость o Расстройство менструального цикла: аменорея маточные кровотечения o Позади матки o Односторонняя o Округлая форма o Плотная o Бугристая o Разнообразная величин o Подвижная, безболезненная o Быстрый рост, способность к сращениям с прилежащими органами и быстрое метастазирование (парааортальные, околопочечные, по ходу нижней полой вены лимфатические узлы, отдаленные органы – легкие, мозг)
Чистые формы обладают высокой радиочувствительностью ( «рентгентающая опухоль» ) – возможно полное излечение даже при метастазах. Лечение: Øпри односторонней опухоли без распространения за пределы яичника – удаление яичника Øпри распространение опухоли за пределы яичника – удаление придатков матки с поледующей рентгенотерапией.
Карта оценки степени риска по возникновению опухолей яичников Возраст Наличие злокачественных опухолей у близких родственников Возраст наступления регулярных менструаций До 45 лет 0 нет 0 До 15 лет 0 46– 55 лет 1 Опухоли не половых органов 1 15 -16 лет 1 Старше 56 лет 2 Опухоли половых органов 5 Старше 16 лет 3 Детородная функция Возраст прекращения менструаций Частота различных заболеваний 2 и более родов + аборты 0 50 лет и старше 0 Не было или только детские инфекции 0 1 роды + аборты 1 47 -49 лет 1 До 4 различных заболеваний без хронических 1 Бесплодие (первичное или вторичное) 3 До 47 лет 3 4 и более заболеваний 3 Увеличение придатков при осмотре Миома матки, киста яичника, воспаление придатков, полипоз эндометрия Перенесенные операции нет 0 Нет, или не перечисленные ниже 0 Сомнительно 1 Бессимптомная, роста нет 1 Операции на щитовидке, молочной железе, надпочечниках, гипофизе 1 есть 6 Имеются симтомы, рост 6 Операции на матке и придатках 4
Диагностика УЗИ Цветовое допплеровское картирование КТ МРТ Опухолевые маркеры: - онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГЧ, трофобластический р-глобулин); - опухоль-ассоциированные антигены (СА – 125, СА - 19 -9, СА – 72 -4); ферменты (плацентарная ЩФ, нейроспецифическая енолаза); - продукты онкогенов (ВRCA 1, 2); - белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок); - биологически активные пептиды (простагландины, макрофагальный колониестимулирующий фактор). • Рентгенологическое исследование грудной клетки • Рентгенологическое или эндоскопическое исследование ЖКТ • Цитологический метод • Лимфография • • •
Дифференциальная диагностика ü Беременность ü Миома матки ü Ткбоовариальные образования воспалительной этиологии ü Рак яичника ü Дистопия почки ü Опухоли других органов брюшной полости и забрюшинного пространства ü Спаечный процесс с образованием кистозных полостей
Лечение Цели лечения: 1. Удаление опухоли с максимально возможным сохранением здоровой яичниковой ткани 2. Профилактика рецидивов опухоли 3. Сохранение и восстановление репродуктивной функции 4. Профилактика осложнений опухолей яичников или оказание ургентной помощи при них: злокачественного роста, перекрута ножки, нагноение кисты, кровоизлияний, разрывы капсулы кистомы, псевдокистомы брюшины.
Медикаментозная терапия Монофазные КОК – ингибирование синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона подавление секреции ФСГ И ЛГ. Прогестагены-восстановление двухфазности менструального цикла
Хирургическое лечение (основной метод) Органосохраняющие операции на яичниках: резекция одного или двух яичников в пределах здоровой ткани Злокачественный процесс Стадия I – экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника из лапаротомного доступа. Стадия IА – возможно проведенеи органосохраняющей операции в обьеме одностороннего удаления придатков матки с обязательной биопсией другого яичника со срочным гистологическим исследоанием и удалением большого сальника
Комбинированные операции -при возможности удаления основных масс опухоли и поражении соседних органов. Резекция толстой и тонкой кишки – 74% случаев Резекция мочевыводящих путей – 15% Удаление селезенки – 5% Резекция печени – 5% Резекция пораженной части кишки вместе с опухолью яичникаии полным восстановлением проходимости кишечной трубы с наложением настомоза – 65%
Расширенные опреации Показания: • наличие метастазов в забришинных ЛУ по результатам УЗИ, КТ, МРТ • отсутствие видимой опухоли в брюшной полости после операции в стандартном обьеме. Отсроченная операция – при невозможности оптимальной первичной циторедуктивной операции у пациенток с распространенным раком яичников.
Оценку радикальности операции проводят по размеру остаточной опухоли. Оптимальная циторедуктивная операция – отсутствие измеряемой остаточной опухоли при повышенном уровне СА -125, наличие асцита и плеврита. Субоптимальная операция-остаточная опухоль не превышает 2 см в наибольшем измерении. Неоптимальная операция – остаточная опухоль более 2 см.
Адъювантная лучевая терапия Показания: q наличие остаточной химиорезистентной опухоли при локализации ее в малом тазу или забришинном пространстве q поражение ЛУ Методики проведения: o методика открытых полей и квадратов o одновременное облучение малого таза и парааортальных зон o последовательное облучение всего таза o облучение одной пораженной опухолью зоны
Индукционная химиотерапия Первая линия – противоопухолевые препараты (у больных не получавших химиопрепараты) Стандарт первой линии (IC-IVст) – схемы полихимиотерапии, включающие производные платины (при комбинированных платиносодержащих схем – объем 3 -4 курса) Вторая и последующие линии химиотерапии – противоопухолевые препараты при отсутствии эффекта от применяемых ранее схем лечения
• Иммунотерапия • Комбинированный – сочетание методов: - сочетание хирургического метода и химиотерапии: 1 этап – хирургическое вмешательство; 2 этап – адъювантная системная химиотерпия - сочетание лучевого метода и химиотерапии
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Опухоли яичников
опухоли о опухолевидные образования яичников.pptx