ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Лекция по гинекологии

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Лекция по гинекологии 5 курс лечебный факультет

Причины заболеваемости • неблагоприятные социально экономические условия жизни • ухудшение экологической обстановки • наличие вредных привычек • генетическая предрасположенность • постарение населения • повышение возраста первой беременности • снижение паритета родов • уменьшение сроков лактации • возрастание сроков менопаузы

Гистологическая классификация опухолей яичников 1. Эпителиальные опухоли А. Серозные опухоли Б. Муцинозные опухоли В. Эндометриоидные опухоли Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли Д. Опухоли Бреннера Е. Смешанные эпителиальные опухоли и далее. .

Эпителиальные опухоли (серозные и муцинозные цистаденомы) СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ • серозная цистаденома односторонняя, однокамерная, гладкостенная, величина до 30 см d; содержимое – прозрачная серозная жидкость соломенного цвета; выстилающий эпителий –однорядный чаще кубический, реже цилиндрический.

Эпителиальные опухоли (серозные и муцинозные цистаденомы) • папиллярная цистаденома- имеет множественные сосочковые разрастания в полости, небольших размеров, многокамерные, двухстороннее поражение яичников. Содержимое жидкое иногда вязкое, желто коричневого цвета.

МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ • муцинозная цистаденома (муцин) – одностороннее или двухсторонне поражение яичников, размеры значительные от 15 до 40 см d, округлой или овальной формы с многокамерным строением и желеобразным содержимым.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДОРБОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ранние стадии заболевания – бессимптомный характер боли внизу живота и пояснице тянущего характера, не связаны с менструальным циклом нарушение функции соседних органов –запоры и расстройства мочеиспускания NB!!! Гранулезо и тека клеточные опухоли принадлежат к феминизирующим эстрогенпродуцирующим опухолям (гиперэстрогения)

ДИАГНОСТИКА • клинико анамнестические данные • влагалищное и ректальное исследования • трасвагинальная эхография • цветное доплеровское картирование • спиральная компьютерная томография • магнитно резонансная томография • лапароскопия

ОСЛОЖНЕНИЯ • • малигнизация перекрут ножки опухоли нагноение содержимого опухоли разрыв капсулы кистомы

ЛЕЧЕНИЕ NB!!! Постановка диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. • Объем операции и хирургический доступ зависят от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

РАК ЯИЧНИКОВ

Эпидемиология рака яичников • Рак яичников по частоте занимает 3 е место в структуре онкогинекологической заболеваемости. До настоящего времени в онкологические стационары поступают до 80% больных раком яичников с распространенными стадиями III IV, когда радикальное и эффективное лечение невозможно. • Поэтому рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний. • Случаи пятилетней выживаемости при раке яичников составляет 15 25%. • Заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет и продолжает нарастать до 80 лет. • Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.

Группа риска по развитию рака яичников 1. Нарушение менструальной функции (ранние менархе, раннее или позднее наступление менопаузы). 2. Не жившие половой жизнью, не беременевшие, но не рожавшие. 3. Кровотечения в постменопаузе. 4. Больные: с длительно находящиеся на диспансерном учете по поводу миомы матки, особенно с субсерозной формой; с доброкачественными опухолями и кистами яичников; с наличием образований в малом тазу неясной природы; хронические воспаления придатков матки.

5. Раннее оперированные в пре и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей других локализаций, с оставлением или резекцией одного или обоих яичников; 6. Леченные по поводу рака молочной железы; 7. Отягощенная наследственность; 8. Осложнения беременности (гестозы, инфекции) могут привести к антенатальным поражением фолликулярного аппарата яичников плода и создать в последующем риск развития рака яичников.

Патогенез рака яичников В настоящее время этиология и патогенез рака яичников изучены недостаточно. Злокачественные опухоли яичников исключительно разнообразны по своему гистогенезу

Классификация по стадиям I стадия - опухоль ограничена яичниками; II стадия - опухоль поражает один или два яичника с распространением в область таза; III стадия - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах; IV стадия - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами; при наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологические находки, чтобы отнести случай к стадии IV. Метастазы в паренхиме печени соответствуют стадии IV.

Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ) I. Эпителиальные опухоли: 1. Серозные опухоли; 2. Муцинозные опухоли; 3. Эндометриоидные опухоли; 4. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли; 5. Опухоли Бреннера; 6. Смешанные эпителиальные опухоли; 7. Недифференцированная карцинома; 8. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа 1. Гранулезно стромальноклеточные опухоли; 2. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига; 3. Гинандробластома; 4. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли

IV. Герминогенные опухоли: 1. Дисгерминома 2. Опухоль эндодермального синуса 3. Эмбриональная карцинома 4. Полиэмбриома 5. Хорионэпителиома 6. Тератома 7. Смешанные герминогенные опухоли

V. Гонадобластома 1. 2. Чистая (без примеси других форм); Смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей). VI. Опухоли мягких тканей, не специфичных для яичников VII. Неклассифицированные опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли IX. Опухолевидные процессы

В клинике различают кисты и кистомы яичников • Кисты ретенционные опухолевидные образования полости, заполненные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы. При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, характерная для истинных опухолей (кистом); • Больных с ретенционными кистами яичников необходимо относить к группе повышенного риска по возможному выявлению у них рака яичников; • К ретенционным или простым кистам относятся фолликулярные кисты, кисты желтого тела (лютеиновые, текалютеиновые при пузырном заносе и хорионкарциноме), эндометриоидные «шоколадные» кисты.

• Фолликулярная киста развивается из зрелых фолликулов, часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков, миомой матки. Это однокамерное, тонкостенное кистозное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым, встречается в любом возрасте. Характерно нарушение менструальной функции, боли внизу живота, связанные с развитием адгезивного (спаечного процесса). При вагинальном исследовании имеет величину до 8 10 см в диаметре, гладкую поверхность, тугоэластичную консистенцию. При УЗИ органов малого таза визуализируется как эхонегативная структура. Фолликулярную кисту весьма трудно отличить от истинной опухоли (кистомы) яичника, поэтому лечение ее должно быть оперативным.

• Киста желтого тела встречается редко и возникает при воспалительных изменениях в яичниках. Строение кисты сходно со строением желтого тела, отличается от него лишь размерами. Внутренняя поверхность кисты складчатая, содержимое прозрачная жидкость. Данные вагинального исследования сходны с фолликулярной кистой. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие.

• Эндометриоидная ( «шоколадная» ) киста яичников относится к наружному перитонеальному эндометриозу. Односторонние или двусторонние, сине багрового цвета с темно геморрагическим содержимым.

• Кистома является истинной опухолью яичников с пролиферацией, в отличие от кисты полости, заполненной жидкостью. Предраковым заболеванием яичников являются все истинные доброкачественные опухоли яичников, особенно цилиоэпителиальные (пролиферирующие) кистомы.

Лечение доброкачественных кистом яичника • Любая опухоль яичника должна быть удалена хирургическим путем! Современный оперативный доступ лапароскопический. Операция должна проводиться независимо от возраста женщины, величины опухоли, отсутствия жалоб. Активная оперативная тактика по отношению к любому образованию яичника является профилактикой злокачественных опухолей яичников • Во время операции удаленную опухоль яичника необходимо тщательно осмотреть, вскрыть, оценить состояние наружной и внутренней поверхностей, содержимое. Гладкая поверхность свидетель ствует о доброкачественности процесс. Показана также ревизия органов брюшной полости, печени, сальника, парааортальных лимфоузлов. При наличии выпота необходимо взять асцитическую жидкость для цитологического и бактериального исследования. • Двустороннее полное удаление яичников приводит к развитию постовариоэктомического (разновидности посткастрационного) синдрома, вследствие грубых нарушений эндокринной системы организма.

Краткая характеристика и принципы лечения гормонопродуцирующих опухолей яичника • В эндометрии под влиянием гиперэстрогении наблюдаются гиперпластические процессы, может развиться рак тела матки. В связи с последним, в плане обследования таких больных показано обязательное диагностическое выскабливание матки. • Андробластома встречается редко, развивается из эмбриональных зачатков (остатков) мужской части гонады в яичнике, которые приобретают функциональную активность и способность к пролиферации. Продуцирует тестостерон. Обычно эти опухоли небольших размеров, односторонние, с гладкой поверхностью, подвижные.

• В клинике проявляются симптомами дефеминизации или маскулинизации огрубление голоса, гирсутизм, гипертрофия клитора, атрофия эндометрия и аменорея, гипоплазия матки, второго яичника и молочных желез. • При наличии опухоли показано ее удаление и экспресс диагностика. При подозрении на злокачественный процесс необходима экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника.

Первичный и вторичный рак яичников. Метастатический рак яичников • Принято различать первичный, вторичный (рак в кистоме) и метастатический рак яичников • Первичный рак яичников (4 5% злокачественных опухолей яичника) возникает из элементов яичника без предшествующих доброкачественных образований, опухоль с самого начала носит злокачественный характер • Вторичный рак яичников (80 88%) возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей. Чаще злокачественный рост возникает в серозных папиллярных, реже муцинозных кистомах яичников

• Метастатический рак яичников составляет около 20% по отношению к другим злокачественным опухолям и возникает в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. При этом наблюдаются двусторонние опухоли яичников преимущественно в молодом возрасте (до 40 лет), морфологическая структура такая же, как первичной опухоли. В 70% случаев имеет место асцит. Наиболее часто встречаются метастазы опухолей желудочно кишечного тракта (рак Крукенберга), молочной железы, щитовидной железы, печени, легких, желчного пузыря и др. Метастатический рак следует рассматривать как IV стадию распространения.

Диагностика рака яичников • Клиническая диагностика рaкa яичников. • Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно. В то же время заболевание протекает агрессивно, с ранним метастазированием. • Клинические симптомы появляются на запущенных распространенных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение общего состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота и брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная до 38°С).

• Из за, механического действия опухоли на окружающие органы появляются тупые ноющие боли внизу живота, реже в подложечной области или в подреберье. • Довольно часто одним из первых признаков заболевания является увеличение размеров живота как за счет опухолевого образования в малом тазу, так и за счет асцита. • При запущенных формах рака яичников (III IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно прямокишечного углубления.

• При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникают запоры. • Эти особенности бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников.

Доклиническая диагностика рака яичников • Анамнез; • Специальное гинекологическое исследование; • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза при подозрении на опухоль яичников проводится в обязательное порядке. Заподозрить малигнизацию кисты и рак яичников можно по беспорядочным эхосигналам, а также наличию множества эхонегативных теней округлой формы. Выявляется с помощью УЗИ и асцит; • Компьютерная томография (КТ) позволяет определить локализацию и размеры опухоли, внутреннюю структуру, выявить очаги метастатического поражения лимфоузлов; • Лапароскопия (диагностическая, лечебно диагностическая контрольная);

Опухолевые маркеры в сыворотке крови (методом ИФА) позволяют регистрировать опухоль массой до 1 мг. Данный метод исследования можно использовать для: 1. Подтверждения или исключения злокачественного новообразования при обследовании пациента с подозрением на рак, причем только в сочетании с другими методами диагностики; 2. Прогнозирования течения болезни, рецидивов; 3. Мониторинга лечения; 4. Идентификации групп повышенного онкологического риска при массовых профилактических осмотрах с целью их последующего тщательного обследования. 5. Маркер рака яичников СА 125, концентрация его повышена в 83% случаев рака и колеблется от 116 до 1200 Е/мл (у здоровых 35 Е/мл)

Цитологический метод исследования применяется для: 1. Подтверждения клинического диагноза рака яичников, 2. Контроля эффективности проводимого лечения, 3. Контроля за состоянием клинической ремиссии у больных после успешного первичного лечения, Рентгенологические методы диагностики Рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки применяется для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости.

Принципы и методы лечения рака яичников Для лечения больных злокачественными опухолями яичников применяют следующие методы: 1. Комбинированный; 2. Комплексный. Комбинированный метод лечения включает: хирургическое вмешательство + послеоперационную химиотерапию; предоперационную химиотерапию + хирургическое вмешательство; химиотерапию + лучевое лечение. Комплексное лечение включает в себя в различных сочетаниях: химиотерапию; хирургическое вмешательство; лучевую терапию; гормонотерапию; витаминотерапию; симптоматическую терапию.

I стадия комбинированный метод лечения. • Выполняется надвлагалищная ампутация матки с придатками обеих сторон и резекцией большого сальника (оментэктомия). Экстирпация матки проводится по показаниям со стороны патологии шейки матки (чаще фоновых заболеваний). Большой сальник резецируют даже если он не изменен. Метастазы в сальнике могут быть микроскопичными. • Во время операции желательно проведение гистологической цитодиагностики. У молодых нерожавших женщин возможно ограничение объема оперативного вмешательства до одностороннего удаления придатков. Обязательна послеоперационная химиотерапия, затем профилактическая (поддерживающая) химиотерапия.

II стадия комбинированный метод • Выполняется надвлагалищная ампутация (или экстирпация) матки с придатками обеих сторон и резекцией сальника. Обязательна послеоперационная и профилактическая (поддерживающая) полихимиотерапия. III и IV стадии комплексное лечение Начинают лечение с химиотерапии • При технической возможности стремятся к экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с придатками обеих сторон, резекцией сальника и удалением метастатических узлов. В процессе операции может возникнуть необходимость резекции кишки или мочевого пузыря.

• При отсутствии технических возможностей (из за наличия сращений и разрастаний опухоли по брюшине органов малого таза) производится любой доступный объем оперативного вмешательства. Во время операции при больших опухолях максимально удаляют опухолевые массы, однако не следует стремиться убрать всю опухоль, так как это практически невозможно и лишь наносит большую травму. При полной неоперабельности производят эвакуацию асцитической жидкости с помощью электроотсоса, осуществляют биопсию опухоли яичника или сальника и, при отсутствии противопоказаний, перед зашиванием раны брюшной стенки вводят в брюшную полость химиопрепарат и дренажную трубку • B дальнейшем проводится в обязательном порядке послеоперационная полихимиотерапия, желательно в комплексе с иммунотерапией и гормонотерапией

Метод химиотерапии • Химиотерапия является ведущим методом лечения рака яичников. Она назначается как до, так и после радикальных и нерадикальных операций; в качестве самостоятельного метода лечения; с целью профилактики рецидивов и метастазов опухолей яичников, а также в сочетании с лучевой терапией. • Выбор лекарственного препарата зависит от гистотипа опухоли, ее чувствительности к препарату, исходного состояния больной и побочных действий препарата: 1. Малигнизированные цилиоэпителиальные кисты более чувствительны к тиотэфу, циклофосфану 2. Железистые формы рака к 5 фторурацилу 3. Дисгерминомы к циклофосфану и сарколизину.

1. 2. 3. Монохимиотерапия Одним противоопухолевым препаратом, назначается при: Пограничных эпителиальных опухолях яичников для профилактики новообразования; У очень ослабленных первичных больных раком яичников; У ранее многократно получавших химиотерапию для поддержания ремиссии. Метод полихимиотерапии Проводится с помощью нескольких противоопухолевых препаратов. Он предусматривает преодоление лекарственной устойчивости, благодаря одновременному введению средств с различным механизмом действия. После первичного комбинированного лечения проводится многокурсовая профилактическая (противорецидивная) химиотерапия.

Осложнения химиотерапии • Химиотерапевтические препараты, обладая ингибирующим действием на рост и размножение опухолевых клеток, в той или иной мере повреждают клетки нормальных тканей. Поэтому у больных могут возникать осложнения, связанные с токсическим, иммунодепрессивным и местнораздражающим действием цитостатиков. • С токсическим действием препаратов связаны гастрит, энтерит, цистит и другие. Эти осложнения могут проявляться тошнотой и рвотой, иногда вынуждающими прекратить курс химиотерапии. Они не зависят от пути введения и наступают через 3 5 часов после приема препарата. • Иммунодепрессивное действие проявляется в возникновении лейкопении, тромбоцитопении, анемии.

• Снижение количества лейкоцитов меньше 3 2, 5 х109/л или тромбоцитов меньше 120 80 x 109/ является показанием для отмены цитостатика. • При внутривенном введении может наблюдаться местнораздражающее действие цитостатиков. Случайное попадание под кожу этих препаратов вызывает развитие инфильтратов и некрозов подкожной клетчатки, флебитов, флебосклерозов.

Лучевая терапия Лучевое лечение у больных раком яичников используется в комплексе лечебных мероприятий реже других методов и почти не применяется как самостоятельный вид терапии. Это обусловлено низкой радиочувствительностью большинства опухолей яичников, их различной глубиной залегания, значительной распространенностью опухолевого процесса к моменту лечения.

Многокамерная серозная кистома (операционный препарат, масса опухоли 5300 г); Муцинозная цистаденома, состоящая из множества долек, наполненных слизистым содержимым (операционный препарат). Текаклеточная опухоль яичника (макроперепарат, разрез). Филликулярная киста яичника (операционный препарат)

Муценоидная цистоденома

Опухоль Бреннера

Карцинома яичника

Благодарю за внимание!