Опухоли головного мозга ИЗ ИСТОРИИ НЕЙРООНКОЛОГИИ Антуан

Опухоли головного мозга

ИЗ ИСТОРИИ НЕЙРООНКОЛОГИИ Антуан Луи в 1770 г впервые произвел более или менее полное удаление внутричерепной парасагиттальной менингиомы.

Антуан Луи (1723 - 1792)

Классификация по локализации По отношению к веществу головного мозга: -интрацеребральные, -экстрацеребральные, -интравентрикулярные По отношению к тенториуму: -супратенториаьные, -субтенториальные Относительно мозговой топографии: лобной, височной, теменной, затылочной долей, мозжечка и т. д. (субтенториальные).

Супратенториальные и субтенториальные опухоли • Супратенториальные - опухоли полушарий головного мозга, боковых и III желудочка, гипофиза, шишковидной железы, передней черепной ямки, средней черепной ямки • Субтенториальные – опухоли мозжечка, ствола головного мозга, мостомозжечкового угла, IV желудочка, блюменбахова ската.

Эпидемиология опухолей головного мозга • 17 случаев на 100000 населения ежегодно • У детей – 1 место (более 80% - интрацеребральные; более 70% субтенториальные и чаще - червя мозжечка) • У взрослых – 2 место (50% интрацеребральные; 65% супратенториальные)

Классификация по происхождению • Первичные (растущие из мозга и мозговых придатков – оболочки мозга , гипофиз, шишковидная железа, сосудистые интравентрикулярные сплетения и т. д. ) • Вторичные опухоли (метастазы рака – легких, желудка, меланомы, рака щитовидной железы, молочной железы etc. )

Гистологическая классификация первичных церебральных опухолей • Нейроэктодермальные (глиомы, медуллобластомы, эпендимомы, хориоидпапилломы, невриномы) • Менингососудистые • Опухоли гипофиза • Гетеротопические или дизонтогенетические • Врастающие в полость черепа (хондромы, яремной зоны) • Инфекционные гранулы (гумма, паразитарные заболевания) • Бидермальные (исходят из 2 -х зародышевых листков)

• Опухоли головного мозга: - доброкачественные -злокачественные И по характеру роста: диффузный рост или узловой рост

Принципы классификации глиом (ВОЗ 2003, 2007 и 2008 г. г. ) Глиомы (62%), это опухоли исходящие из клеток глии (астроциты, олигодендроциты, эпендимоциты). Считают целесообразным с хирургической точки зрения, а также с учетом: частоты обнаружения, гетерогенности клеточного состава, выживаемости, относить к глиомам опухоли из двух видов клеток глии астроцитов и олигодендроцитов

Астроцитарные опухоли 1 9421/1(*) Пилоидная астроцитома 9425/3 Пиломиксоидная астроцитома 2 9384/1 Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома 3 9424/3 Плейоморфная ксантоастроцитома 4 9400/3 Диффузная астроцитома 9420/3 Фибриллярная астроцитома 9411/3 Гемистоцитарная астроцитома 9410/3 Прооплазмамтическая астроцитома 5 9401/3 Анапластическая астроцитома 6 9440/3 Глиобластома 9441/3 Гигантоклеточная астроцитома 9442/3 Глиосаркома 7 9381/3 Глиоматоз мозга Олигодендроглиальные опухоли 8 9450/3 Олигодендроглиома 9 9451/3 Анапластическая олигодендроглиома grade II grade III grade IV grade III

Олигоастроцитарные опухоли 10 9382/3 Олигоастроцитома 11 9382/3 Анапластическая Олигоастроцитома Эпендимальные опухоли 12 9383/1 Субэпендимома 13 9394/1 Миксопапиллярная эпендимома 14 9391/3 Эпендимома 9391/3 Целлюлярная 9393/3 Папиллярная 9391/3 Светлоклеточная 9391/3 Таницитарная 15 9392/3 Анапластическая астроцитома grade III grade III (*) Морфологический код Международной классификации болезней (онкология) (ICD-O). Степень злокачественности кодируется так: /0 для доброкачественных опухолей, /3 для злокачественных опухолей и /1 для переходных форм или с неуточненной злокачественностью.

Теоретические аспекты возникновения глиом Правило потока информации в биологических системах (Ф. Крик, 1958): ДНК-РНК-белок. В частности: ауторедупликация ДНК, транскрипция, процессинг, сплайсинг РНК, трансляция, прессинг белка и обратная транскрипция. Функциональные типы генов: ординарные, специальных синтезов, регуляторные, стрессорные, гомеозисные и протоонкогены. Повреждение генов апоптоза при глиомах носят характер выпадения. Происходит “накопление” мутационных изменений в геноме клеточной линии. Иммунологические особенности течения глиом. Мутации в хромосомах 1, 6, 9 p, 10 q, 11 p, 13 q, 14, 17 p, 18, 19 q, 22 q являются ключевым моментом возникновения и прогрессии глиом. Врожденные генетические аберрации увеличивают эту вероятность. Носительство онкогенных вирусов (Эпштейн - Барр, папилломы человека “ 16” и “ 18” типов, ВИЧ и т. д. ). Важна роль дисфункции половых гормонов в прогрессии глиом.

Теоретические аспекты возникновения глиом Протоонкогены находятся в каждой клетке организма. Некоторые вирусы переносят онкогены и могут активизировать протоонкогены. В основе глиом - лежат нарушения генетического аппарата клетки промотеров клеточной активности. Прежде всего, это гены, кодирующие белковые факторы: прогрессии митозов (Rb, E 2 F, циклины и зависимые от них протеинкиназы), роста (PDGF) и их рецепторы, угнетающие клеточный цикл, а также- активаторы апоптоза. Понятие "степень злокачественности" включает два основных фактора: чистую скорость клеточной пролиферации и инвазивность, которые оцениваются гистологически. Диагностические разногласия между нейроморфологами в оценке злокачественности глиом составляют в среднем: 43 % - при астроцитомах II степени анаплазии; 64 % - при анапластических астроцитомах III степени анаплазии и 38 % - при глиобластомах IV степень анаплазии (Mittler M. et al. , 1996).

Клинические проявления I • Некоторое время опухоли имеют бессимптомное течение • Постепенно нарастающие проявления ВЧГ • Постепенно прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика: 1. С-мы неврологического дефицита (парезы, афазия, гипестезия, апраксия etc. ) 2. С-мы раздражения коры (джексоновские эпилептические припадки) Опухолевый рост может иметь три типа течения: a. Опухолеподобное (постепенное нарастание с-ки) b. Инсультоподобное (перитуморозное или интратуморозное кровоизлияние) c. Воспалительное течение (разрыв кисты)

Клинические проявления II Экстрацеребральные опухоли полушарий – начинаются с появления фокальных эпилептических припадков, позже присоединяются с-мы неврологического дефицита Интрацеребральные опухоли полушарий – начинаются с появления признаков нарастающего неврологического дефицита, позже появляются эпилептические припадки

Клинические проявления III Вынудленное положение головы, характерное для опухоли IV желудочка Интравентрикулярные опухоли – с-мы ВЧГ занимают первое место, с-мы неврологического дефицита появляются позже Характерными признаками интравентрикулярной опухоли является синдром Брунса и вынужденное положение головы Синдром Брунса характеризуется головной болью, системным головокружением и рвотой при движениях головы Этот синдром возникает вследствие затруднения ликворооттока и объясняет вынужденное положение головы

Клинические проявления опухолей головного мозга IV • Доброкачественные опухоли – симптоматика развивается в течение нескольких лет • При злокачественных опухолях клиника нарастает в течение нескольких месяцев или недель

Глиомы • Эти опухоли имеют диффузный рост и не имеют четких границ с мозговой тканью • Это внутримозговые опухоли. • Часто их рост сопровождается кистообразованием. • Доброкачественные опухоли: астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы • Злокачественные опухоли: глиобластома, олигодендроглиобластомa, эпендимобластомa, мудуллобластома

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ГЛИОМЫ (разрез в коронарной плоскости) • Опухоль имеет диффузный рост без четких границ с мозговой тканью

Анатомический препарат глиомы • Опухоль прорастает на поверхность мозга • Нормальные извилины мозга. • Извилины расширены и сгажены (перитуморозный отек)

Медуллобластома • • • Встречается в раннем детском и дошкольном возрасте • Отличается злокачественным ростом (длительность анамнеза - от 1 мес до 1 года) Составляет от 12 до 25% всех опухолей у детей Развивается субтенториально в черве мозжечка • Дает гравитационные метастазы (по ликворопроводящим путям к спинному мозга)

Опухоли хориоидального сплетения (2 – 4%) • Имеют интравентрикулярную локализацию, узловой рост и обильное кровоснабжение. • Доброкачественная опухоль: хориоидпапилома • Злокачественная опухоль: хориоидкарцинома

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ХОРЕОИДПАПИЛОМЫ IV желудочка • Опухоль имеет узловой рост • IV желудочек расширен • Гемисферы мозжечка

Опухоли шишковидной железы (менее 1%) • Эти опухоли имеют узловой рост или смешанный рост, часто прорастают в III желудочек • Доброкачественная опухоль: пинеалома • Злокачественная опухоль: пинеобластома • Клинические проявления связаны с давлением опухоли на четверохолмие

Опухоли шишковидной железы (пинеалома) • Узловатый рост • Рост в полость III желудочка • Мозолистое тело • Медиальная поверхность затылочной доли • Медиальная поверхность лобной доли

Менингиомы (28%) • Имеют узловой рост и четкие границы с мозговой тканью • Имеют экстрацеребральный рост и обильное кровоснабжение • Имеют широкий матрикс и растут из твердой мозговой оболочки • Доброкачественный вариант: менингиома • Злокачественный вариант: менингосаркома

Классификация менингиом (Cushing, 1938) • Конвекситальные – опухоли лобной, теменной, височной, затылочной долей • Парасагиттальные (передней, средней и задней частей сагиттального синуса) • Базальные: ЗЧЯ Блюменбахова ската СЧЯ ПЧЯ

Менингиомы ПЧЯ (ольфакторные менингиомы) Односторонняя аносмия Психические нарушения (лобная психика) Симптом Форстера-Кеннеди

Менингиомы СЧЯ • Симптоматика зависит от локализации опухоли: менингиомы наружных отделов и средних отделов малого крыла, большого крыла основной кости — гетеролатеральная гетеронимная верхнеквадратная анопсия • Менингиомы медиальных отделов малого крыла основной кости — • сдавливают глазодвигательный • и зрительный нервы • ( диплопия при взгляде в противоположную сторону, атрофия зрительного нерва на стороне опухоли)

Менингиомы зрительного бугорка турецкого седла Характеризуются симптоматикой нарастающего одностороннего поражения зрительного нерва, вплоть до одностороннего амавроза

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ МЕНИНГИОМ 1 2 • Фронтальный срез: Менингиомы - экстрацеребральные опухоли, имеют узловой рост, четкие границы с головным мозгом и как бы вдавливаются в мозг. Менингиома имеет широкий матрикс на ТМО (желтые линии). Показаны парасагиттальные менингиомы: 1 – двусторонней локализации 2 – правосторонней локализации

Опухоли гипофиза (12%) • Эти опухоли имеют узловой рост и четкие границы с головным мозгом • Они относятся к базальным опухолям, располагаются в полости турецкого седла, под его мембраной, постепенно растягивая ее • Они растут из передней части гипофиза (аденогипофиз) • Доброкачественная опухоль: аденома (как правило) • Злокачественная форма: аденокарцинома (крайне редко)

Анатомический препарат аденомы гипофиза Базальная поверхность головного мозга: лобная доля височная для ГИГАНТСКАЯ АДЕНОМА ГИПОФИЗА Мозжечок Ствол головного мозга

Классификация аденом гипофиза (отношение к красителям) • Хромофобная (не окрашивается) • Эозинофильная (окрашивается эозинофильными красителями) • Базофильная (окрашивается базофильными красителями)

Классификация аденом гипофиза (по гормональной активности) • Гормонпродуцирующие: эозинофильная (гормон роста), базофильная (АКТГ), пролактинома (пролактин) • Не продуцирующая гормоны: хромофобная

Клиническая картина Триада Гирша: 1. Гормональные нарушения 2. Разрушение турецкого седла Акромегалия (эозинофильная) 3. Битемпоральная гемианопсия Адипозогенитальный синдром (хромофобная)

Базофильная аденома гипофиза Как правило это микроаденома, не подлежащая хирургическому лечению Проявляет себя развитием синдрома Яценко Кушинга: Артериальная гипертензия Гиперемия лица Stria gravidarum

Пролактинома 1. Это микроаденомы, продуцирующие пролактин 2. Встречаются исключительно у женщин 3. Не нуждаются в хирургическом лечении 4. Проявляют себя нарушениями фертильного цикла и невозможностью беременности 5. Диагностика: содержание пролактина в крови + МРТ 6. Лечение: агонисты дофаминовых рецепторов, например, бромкриптин (парлодел)

Невринома VIII нерва(5%) • Это экстрацеребральная опухоль, которая растет из нервной оболочки (невролеммы), поэтому второе ее название – шванома • Эта опухоль локализуется в мостомозжечковом углу ( образован задней поверхностью пирамиды височной кости, полушарием мозжечка и варолиевым мостом • Эта опухоль растет из внутреннего слухового прохода

Топография нериномы VIIIнерва • Гемисфера мозжечка удалена • Грань пирамиды височной кости • Варолиев мост • N. trigeminus • N. acusticus • N. facialis • N. vagus • Tumor Тенториум рассечен, края разведены в стороны

Симптоматолгия невриномы VIII нерва • Прогрессирующее снижение слуха, вплоть до глухоты, постоянный шум в ухе • Гипестезия в зоне иннервации V нерва, снижение корнеального рефлекса • Периферический парез лицевой мускулатуры • Мозжечковые нарушения(статическая атаксия, гомолатеральный интенционный тремор , мозжечковый ничтагм)

Течение невриномы слухового нерва (5 стадий) (Никитин И. А. , 1999 г) • Начальная (снижение слуха, шум в ухе) • Стадия компенсации (глухота, гипестезия лица, снижен корнеальный рефлекс, снижение вкуса на ½ языка) • Стадия субкомпенсации (+ нистагм, головная боль) • Дкомпенсация ср. степени (недостаточность V, VII нервов + нистагм, атаксия, пирамидная недостаточность, гидроцефалия, бульбарные нар-я ) • Значительная декомпенсация ( + значительная гидроцефалия, дислокация ствола головного мозга)

Опухоли неизвестного происхождения (гемангиома, гемангиобластома) • Гемангиома — доброкачественная опухоль, гемангиобластома — злокачественная • Это сосудистые внутримозговвые опухоли • Опухоли имеют обильное кровоснабжение. • Структура опухоли - расширенные капилляры и кавернозные полости

Кисты • Эпидермальная киста(холестеатома). Киста содержит измененные пластинки эпидермиса. • Дермоидная киста (тератома). Киста содержит секрет сальных желез, волосы, рудименты зубов. • Коллоидная киста располагается только в III желудочке • Кисты имеют очень медленный рост (несколько десятков лет) и проявляют себя в 20 – 50, и позже, лет • По происхождению – это врожденные опухоли, они являются вариантом дизэмбриогенетического развития

Вторичные опухоли (метастазы рака) • Метастазы рака встречаются значительно чаще, чем первичные опухоли (4 : 1) • Часто метастазы в головной мозг являются первыми проявлениями заболевания • Метастазы имеют стремительное течение Картина заболевания может развиваться в течение нескольких дней. • Метастазы могут быть единичными и множественными. • Хирургическому лечению подлежат тоько единичные метастазы

Диагностика опухолей головного мозга • Главным принципом в диагностике опухолей головного мозга является онкологическая насторженность • Даже предположение об этом диагнозе является поводом для более углубленного обследования • Методами углубленного обследования являются КТГ и МРТ головного мозга

КТГ Боковой желудочек Перитуморозная киста Контрастное исследование (опухоль) Кости черепа Вещество головного мозга

КТГ глиомы • Опухолевая киста • Перитуморозный отек (злокачественная опухоль)

КТГ (олигодендроглиома) • Масс-эффект • Одигодендроглиома (включения извести) • Деформация и сдавление боковой цистерны варолиева моста – признак височнотенториального вклинения • Олигодендроглиома – доброкачественная опухоль (перитуморозный отек отсутствует)

МРТ опухоли блюменбахова ската (менингиома)

Фалькс-менингиома • Опухоль имеет узловой рост с четкими границами между опухолью и мозгом • Матрикс опухоли Это добокачественная опухоль (перитуморозный отек отсутствует) Falx cerebri

МРТ при глиоме • Перитуморозный отек (признак злокачественности) Выраженный масс-эффект

Множественные метастазы (МРТ) • Видна характерная тень в виде круга

Детальная нейровизуализация ствола мозга acute МРТ Red nucleus Black substance Cerebral peduncle Medial geniculate nucleus Reticular formation

Церебральные глиомы ИН=1, 16 Cho NAA МRI: Tracts of brain’s hemispheres are depleted (in a zone of interest) minimal increasing of Cho peak minimal decreasing of NAA peak PEТ: minimal Increased methionine’s (aminoacid) accumulation in a zone of interest Benight tumor Grade II

Церебральные глиомы norm МR- tractography: Cortex-spinal tracts are saved, but extended and dislocated Cho NAA МR- spectroscopy: increasing of Cho peak decreasing of NAA peak Benight tumor Grade II

Гипоперфузия при злокачественных церебральных глиомах Т 1 post-contrast CBV CBF МR-perfusion: Cho lac lip NAA decreasing of voluminous blood circulation(r. CBV) increasing of regional perfusion (r. CBF) МR- spectroscopy: decreasing of NAA peak increasing of Cho peak

Is It a continued growth or radiation’s necrosis? Hypo-perfusion МR- perfusion Decreased CBV and CBF in a zone of interest (↓) radiation’s necrosis

МТР исследование ликвородинамики (NORM) diagram of Liquor’s pulsation in aqueduct

ПЭТ/КТ/МRТ всего тела опухоль легкого (PEТ/CТ с 18 Fd-glucose ) Primary tumor detection Stage of voluminous process detection Monitoring of treatment oncological lymphadenophaty (МRI)

Функциональная МРТ Blue color: motor cortex’s activation with right forefinger’s movements Yellow color: sensory cortex’s activation with pinpricks touch at right forefinger Functional МRI — brain’ s cortex mapping to localize the special important functional zones (individual for every patient)

Возможности лечения • Хирургическое лечение • Облучение • Химиотерапия • Комбинированное лечение

Хирургия мозговых опухолей • Удаление или уменьшение объема опухоли, насколько это возможно • микрохирургия • Ультразвуковая аспирация • Лазерная хирургия • Криохирургия • Биопсия

Хирургия опухолей ГМ • Принципы нейрохирургии: анатомическая доступность, техничесая возможность, физиологическая дозволенность (Н. Н. Бурденко) • Кортикотомия производится вне функционально значимых зон (центральные извилины, центр Брока, центр Вернике etc) • Интрацеребральные опухоли ствола головного мозга как правило являются иноперабельными.

Интраоперационная УЗИ-навигация Частичное удаление Тотальное удаление ДО ПОСЛЕ

Эластография ØПозволяет более отчетливо провести дифференцировку опухолевой ткани, перифокальной зоны и интактной ткани мозга при диффузно растущих опухолях Ø В настоящее время проводится уточнение возможностей метода

Хирургия опухолей ГМ (менингеома) Разрез твердой мозговой оболочки по Опухоль имеет узловой рост и четко периметру опухоли ( резекция отграничена от мозговой ткани матрикса). Ямка на поверхности мозга – результат давления опухоли

Двусторонняя опухоль хориоидальных сплетений (окклюзионная гидроцефалия) ОПУХОЛЬ ГИДРОЦЕФАЛИЯ ЕСЛИ ОПУХОЛЬ НЕВОЗМОЖНО УДАЛИТЬ, ТО ПРОВОДЯТСЯ ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ. ЦЕЛЬ ВМЕШАТЕЛЬСТВА – УЛУЧШИТЬ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНОГО И ПРОДЛИТЬ ЕГО ЖИЗНЬ

ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ДРЕНАЖ СОЕДИНЯЕТ ПЕРЕДНИЙ РОГ ПРАВОГО БОКОВОГО ЖЕЛУДОЧКА С БРЮШНОЙ ПОЛОСТЬЮ

ДРЕНАЖНЫЕ СИСТЕМЫ Центральная Периферическая часть дренажа Помпа Различные вапиаеты помп. Стрелкой показано направление движения ликвора Периферическая трубка дренажа проводится в подкожном туннеле

Результаты вентрикулоперитонеального шунтирования

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ • Традиционная рентгенотерапия • Стереотаксис (локальное введение радиоактивных веществ в труднодоступные опухоли) • Стереотаксическая радиотерапия (целенаправленный пучок лучей, полученный на циклотроне) • Гамма-нож

Методы удаления аденом гипофиза • • Транскраниальный Экстракраниальный: Трансназально-транссфеноидальный Сублабиально-транссфеноидальный

Трансназальнотрансфеноидальный доступ

• Сублабиально-транссфеноидальный доступ

Хирургическое лечение аденом гипофиза преследует вполне конкретную задачу — сохранение пациенту зрения. Гормональные нарушения после удаления аденом гипофиза не регрессируют

ХИМИОТЕРАПИЯ • Препараты нитрозомочевины (ломустин, нидран, темодал, мюстофоран и др. )

Результаты лечения опухолей головного мозга • Радикальное удаление опухоли возможно при экстрацеребральных доброкачественных опухолях (менингеома, невринома. VIII нерва, аденома гипофиза). Как правило исходом является выздоровление. • Операции циторедукции (субтотальное, парциальное удаление) производятся при злокачественных опухолях, имеющих диффузный рост (например, глиобластома). В этих случаях неминуемо возникает продолженный рост опухоли. При этих опухолях проводится комбинированное лечение. Такой подход позволяет продлить жизнь только на 1 - 5 лет. Таким образом, проблема злокачественного роста является биологической, а не хирургической проблемой.

Новые методы в нейроонкологии

Стереотоксическая нейрохирургия

Стереотоксическая нейрохирургия

Стереотоксическая нейрохирургия

Гамма-нож

Принцип метода

Принцип метода

Принцип метода

Показания к лечению и возможности метода Необходимым условием проведения радиохирургического лечения является небольших размеров объемное образование, которое не должно превышать 3, 5 см в диаметре (до 20 мл в объеме) Лечение проводится в амбулаторных условиях. Продолжительность лечения составляет от 15 минут до нескольких часов (при множественных метастазах в головной мозг)

Распределение больных пролеченных на установке "Гамма-нож", согласно мировой статистике

Результаты лечения гамма-ножом множественных метастазов в головной мозг

КИБЕРНОЖ

Благодарю за внимание!