Скачать презентацию Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны Скачать презентацию Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны

ОПУХОЛИ панкреато-дуоденальной зоны.ppt

  • Количество слайдов: 85

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны

К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны относят: Ú опухоли большого дуоденального соска Ú опухоли внепеченочных желчных К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны относят: Ú опухоли большого дуоденального соска Ú опухоли внепеченочных желчных протоков Ú опухоли 12 -перстной кишки Ú опухоли желчного пузыря Ú опухоли поджелудочной железы

опухоли большого дуоденального соска опухоли большого дуоденального соска

Ú опухоли большого дуоденального соска исходят из слизистой двенадцатиперстной кишки, эпителия ампулы или конечных Ú опухоли большого дуоденального соска исходят из слизистой двенадцатиперстной кишки, эпителия ампулы или конечных отделов желчного и панкреатического протоков. Ú Большой дуоденальный сосок поражается преимущественно эпителиальными опухолями (аденомой и аденокарциномой).

Доброкачественные опухоли большого дуоденального соска (Аденома) Ú Аденома имеет чаще небольшие размеры и экзофитную Доброкачественные опухоли большого дуоденального соска (Аденома) Ú Аденома имеет чаще небольшие размеры и экзофитную форму роста, выбухает в просвет ампулы соска или двенадцатиперстной кишки.

Злокачественные опухоли большого дуоденального соска Ú Рак большого дуоденального соска составляет 1, 6— 2, Злокачественные опухоли большого дуоденального соска Ú Рак большого дуоденального соска составляет 1, 6— 2, 0% всех злокачественных новообразований и является второй по частоте (10— 20%) опухолью органов панкреатодуоденальной зоны Ú Преимущественный рост — инфильтративный, нередко с изъязвлением Ú Сравнительно высокая степень дифференцировки (высокодифференцированная аденокарцинома) вероятнее всего, обуславливает торпидное течение заболевания и более благоприятный прогноз по сравнению с другими злокачественными опухолями органов панкреатодуоденальной зоны. Ú Фактором риска считают желчнокаменную болезнь и хронический панкреатит.

Пути метастатизирования Ú Регионарные лимфатические узлы подразделяются на: Ú верхние — кверху от головки Пути метастатизирования Ú Регионарные лимфатические узлы подразделяются на: Ú верхние — кверху от головки и тела поджелудочной железы, Ú нижние — книзу от головки и тела поджелудочной железы, Ú передние — передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфатические узлы, Ú задние — задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфатические узлы. Ú лимфатические узлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них обозначаются символом M 1. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов — печень.

Клиническая картина рака большого дуоденального соска Ú Ранним и ведущим проявлением рака большого дуоденального Клиническая картина рака большого дуоденального соска Ú Ранним и ведущим проявлением рака большого дуоденального соска (в 98% наблюдений) является механическая желтуха, которая носит ремитирующий характер вследствие некроза опухоли и/или периодического уменьшения перифокального воспаления. Нередко желтуха сопровождается ознобами, гипертермией (42%), кожным зудом (72%). Ú Симптом Курвуазье положителен в 63% случаев. Боли в правом подреберье наблюдаются у 74% больных и носят кратковременный характер, нередко предшествуют желтухе.

Вид больного при абтурационной желтухе Вид больного при абтурационной желтухе

Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Ú Наиболее информативными инструментальными обследованиями являются Ú гипотоническая дуоденография, Ú эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и Ú эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Лечение Ú Единственно обоснованной радикальной операцией является гастро-панкреато-дуоденальная резекция (операция Whipple) Ú У пожилых Лечение Ú Единственно обоснованной радикальной операцией является гастро-панкреато-дуоденальная резекция (операция Whipple) Ú У пожилых больных на фоне механической желтухи при опухолях, соответствующих критериям Т 1 -2, возможно ограничение объема операции до папиллэктомии или экономной панкреатодуоденальной резекции. Ú Однако, указанные объемы оперативных вмешательств не исключают развития послеоперационных осложнений (холангита, панкреатита) и рецидива заболевания у 50— 70% больных в ближайшие 2 -3 года. Ú Паллиативные операции аналогичны таковым при опухолях головки поджелудочной железы. Ú Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия малоэффективны.

Опухоли внепеченочных желчных протоков Опухоли внепеченочных желчных протоков

Ú Согласно международной гистологической классификации выделяют следующие опухоли желчных протоков: Ú Эпителиальные опухоли Доброкачественные: Ú Согласно международной гистологической классификации выделяют следующие опухоли желчных протоков: Ú Эпителиальные опухоли Доброкачественные: аденома (сосочковая аденома). Злокачественные: – аденокарцинома – плоскоклеточный рак – недифференцированный рак. Ú Неэпителиальные опухоли Ú Смешанные опухоли Ú Неклассифицируемые опухоли Ú Метастатические опухоли

Ú Опухоли внепеченочных желчных протоков, как правило, злокачественные эпителиальные. Ú Рак внепеченочных желчных протоков Ú Опухоли внепеченочных желчных протоков, как правило, злокачественные эпителиальные. Ú Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1 -3% всех злокачественных опухолей и 3 -18% новообразований органов панкреатодуоденальной зоны. Ú Заболеваемость составляет 2, 5— 6, 4 на 100 000 населения. Ú Характерная форма роста — инфильтративная с инвазией окружающих органов и тканей.

Ú Микроскопическая картина — аденокарцинома. Ú Преимущественная локализация — места физиологического сужения с нарастающей Ú Микроскопическая картина — аденокарцинома. Ú Преимущественная локализация — места физиологического сужения с нарастающей частотой возникновения от печеночных протоков до дистального отдела общего желчного протока. Ú Фактором риска развития заболевания считают желчнокаменную болезнь.

Пути метастазирования Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего Пути метастазирования Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелудочной железы, 12 -перстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентернальной артерий. Ú Отдаленные метастазы локализуются преимущественно в печени.

Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков Ú Ранним и ведущим проявлением заболевания является Ú Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков Ú Ранним и ведущим проявлением заболевания является Ú Ú Ú нарастающая механическая желтуха (в 97%), появляющаяся без предшествующих болевых приступов, характерных для желчнокаменной болезни. Желтуха нередко носит ремиттирующий характер, обусловленный распадом опухоли и сопровождается изнуряющим кожным зудом (в 87%). Анорексия (отсутствие аппетита) похудание умеренные боли в правом подреберье отмечаются в 40 — 60% наблюдений. Симптом Курвуазье положительный при локализации опухоли дистальнее впадения пузырного протока.

Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями большого дуоденального соска, поджелудочной железы и Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями большого дуоденального соска, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Ú Наиболее информативными инструментальными обследованиями являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и методы прямого контрастирования желчных протоков

Ú Холангиокарцинома (УЗИ) Ú Холангиокарцинома (УЗИ)

Лечение Ú Радикальное лечение — хирургическое. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли. Лечение Ú Радикальное лечение — хирургическое. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли. Радикальное удаление опухоли возможно при небольших ее размерах в объеме резекции желчного протока с формированием билиодигестивного анастомоза либо в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции Ú Радикальные операции удается выполнить в единичных случаях, в большинстве случаев выполняются паллиативные вмешательства: реканализация желчных протоков, различные способы внутреннего и наружного дренирования желчи Ú Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия малоэффективны. Возможно подведение источника излучения (192—Ir) к опухоли для внутритканевой лучевой терапии через наружную холангиостому. Способ позволяет повысить дозу лучевого воздействия на опухоль.

Опухоли 12 -перстной кишки Опухоли 12 -перстной кишки

Ú Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко Ú Из доброкачественных опухолей наиболее частыми Ú Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко Ú Из доброкачественных опухолей наиболее частыми представителями являются аденомы, лейомиомы, липомы. Ú Первичные злокачественные опухоли 12 - перстной кишки составляют 0, 3% всех новообразований пищеварительного тракта. В литературе описано около 700 наблюдении этих опухолей.

Ú Среди новообразований органов панкреатодуоденальной зоны рак 12 -перстной кишки составляет 0, 9— 6, Ú Среди новообразований органов панкреатодуоденальной зоны рак 12 -перстной кишки составляет 0, 9— 6, 1%. Ú Имеются сообщения о малигнизации язв и ворсинчатых полипов 12 -перстной кишки. Ú Наряду со злокачественными эпителиальными опухолями, 12 -перстная кишка нередко поражается гематосаркомами, лейомиосаркомами и карциноидом. Преимущественная локализация опухолей — нисходящий и нижнегоризонтальный отделы.

Клиническая картина рака 12 - перстной кишки Ú Доброкачественные опухоли длительное время не проявляют Клиническая картина рака 12 - перстной кишки Ú Доброкачественные опухоли длительное время не проявляют себя. По мере увеличения размеров опухолей и их изъязвления появляется клиника дуоденальной непроходимости и желудочнокишечного кровотечения. Ú Злокачественные опухоли обычно проявляются стойкой гипохромной анемией, кишечным кровотечением и/или дуоденальной непроходимостью, преимущественно в поздних стадиях.

Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями желудка, головки поджелудочной железы и большого Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями желудка, головки поджелудочной железы и большого дуоденального соска. Методами выбора являются дуоденография с гипотонией и эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией.

Лечение доброкачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Ú Объем операции Лечение доброкачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Ú Объем операции зависит от локализации и размеров опухоли: Ú при небольших аденомах возможна эндоскопическая полипэктомия, Ú небольшие подслизистые лейомиомы и липомы удаляются методом энуклеации. Ú Однако, неэпителиальные опухоли 12 -перстной кишки достигают огромных размеров, что требует выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции или панкреатодуоденэктомии

лечение злокачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Радикальное лечение злокачественных опухолей хирургическое в объеме лечение злокачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Радикальное лечение злокачественных опухолей хирургическое в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции или панкреатодуоденэктомии Ú При нерезектабельности опухоли выполняются паллиативные операции внутреннего желчеотведения с обязательной гастроэнтеростомией. Ú Консервативные методы лечения малоэффективны.

Опухоли желчного пузыря Опухоли желчного пузыря

Доброкачественные опухоли желчного пузыря Ú Наиболее частыми представителями являются эпителиальные опухоли желчного пузыря. Ú Доброкачественные опухоли желчного пузыря Ú Наиболее частыми представителями являются эпителиальные опухоли желчного пузыря. Ú Доброкачественные аденомы в виде полипов диагностируются как случайные находки в процессе дифференциальной диагностики или после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

Полип желчного пузыря (УЗИ) Полип желчного пузыря (УЗИ)

Рак желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание, наиболее часто встречается у Рак желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание, наиболее часто встречается у женщин 40 — 60 лет. Ú Микроскопическое строение опухоли — аденокарцинома. Ú Наиболее частая форма роста — инфильтративная, экзофитная форма в виде папиллярных разрастаний, направленных в просвет пузыря. Ú К факторам риска развития заболевания относят хронический холецистит на фоне желчнокаменной болезни.

Метастазирование рака желчного пузыря Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного Метастазирование рака желчного пузыря Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Клиническая картина рака желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря выявляется преимущественно в поздних стадиях, Клиническая картина рака желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря выявляется преимущественно в поздних стадиях, что обусловлено скрытым его течением в начальном периоде развития. Ú Патогномоничных симптомов нет. Клиническая картина аналогична таковой при хроническом холецистите на фоне желчнокаменной болезни. Ú Механическая желтуха возникает, как правило, в поздних стадиях при переходе опухолевого процесса на гепатикохоледох и/или массивном метастатическим поражении лимфатических узлов ворот и паренхимы печени.

Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря Ú Дифференциальная диагностика проводится с калькулезным холециститом, раком внепеченочных Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря Ú Дифференциальная диагностика проводится с калькулезным холециститом, раком внепеченочных желчных протоков и печени. Ú Методом выбора считаются ультразвуковая томография, компьютерная рентгеновская томография и лапароскопия.

Лечение рака желчного пузыря Ú Радикальное хирургическое лечение в объеме холецистэктомии выполняется крайне редко. Лечение рака желчного пузыря Ú Радикальное хирургическое лечение в объеме холецистэктомии выполняется крайне редко. Ú Паллиативные операции направлены на ликвидацию механической желтухи и эмпиемы желчного пузыря Ú Консервативные методы лечения малоэффективны.

Опухоли поджелудочной железы Опухоли поджелудочной железы

Ú Доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы относятся к редким заболеваниям Ú Доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы относятся к редким заболеваниям

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Аденомы поджелудочной железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Аденомы поджелудочной железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками. Ú Цистаденомы и цистаденокарциномы по мере увеличения размеров, достигающих порой 20 см и более, прощупываются через переднюю брюшную стенку. Несмотря на значительные размеры опухоли, общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Кистозные опухоли растут экспансивно, достигают больших размеров, сдавливая и Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Кистозные опухоли растут экспансивно, достигают больших размеров, сдавливая и смещая при этом окружающие органы (желудок, поперечно-ободочную кишку). Ú Преимущественной их локализацией является тело и хвост железы.

Ú Гормоносекретирующие опухоли APUD-системы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома, соматостатинома, карциноиды) в 80— 90% случаев Ú Гормоносекретирующие опухоли APUD-системы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома, соматостатинома, карциноиды) в 80— 90% случаев являются солитарными и хорошо отграниченными. Они исходят из гормонопродуцирующих элементов железы и составляют 0, 2— 0, 3% всех ее новообразований В 70— 75% случаев представлены инсулиномой (опухолью из бета-клеток). Единственным убедительным признаком злокачественности гормоносекретирующих опухолей является наличие гематогенных метастазов, чаще в печени.

Клиническая картина гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы Ú Гормоносекретирующие опухоли, выделяя в большом количестве биологически Клиническая картина гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы Ú Гормоносекретирующие опухоли, выделяя в большом количестве биологически активное вещество (гормон), который не поддается физиологическому регулированию, проявляются характерными яркими клиническими синдромами: инсулинома — гипогликемическим синдромом с гиперинсулинемией, гастринома — синдромом Золлингера—Эллисона, випома — синдромом Вернера—Моррисона, карциноид — карциноидным синдромом с гиперсеротонинемией и пр

Ú Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Ú Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.

Ú Инсулинома хвоста поджелудочной железы (указана стрелками): справа - эндо. УЗИ, по центру - Ú Инсулинома хвоста поджелудочной железы (указана стрелками): справа - эндо. УЗИ, по центру - КТ, слева - селективная ангиограмма чревного ствола.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы Злокачественные опухоли поджелудочной железы

Ú Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной Ú Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы. Ú Наибольшее распространение он получил в индустриально развитых странах: в США за последние 50 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла более чем в 3 раза по частоте и достигает уровня 9, 0 на 100 000 населения Ú он является третьей по частоте патологией среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (10%), Ú занимает 4 -е место в структуре причин смерти онкологических больных. В структуре всех заболеваний поджелудочной железы рак составляет около 20%.

Факторами риска возникновения рака поджелудочной железы считаются: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, Факторами риска возникновения рака поджелудочной железы считаются: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, Ú генетическая предрасположенность. Ú Ú Ú РПЖ чаще заболевают лица пожилого и старческого возраста, преимущественно мужчины. Однако, имеются единичные наблюдения этого заболевания у детей.

злокачественные опухоли поджелудочной железы (гистологический варианты) Ú Протоковый рак (преимущественно высокодифференцированная аденокарцинома) составляет 80% злокачественные опухоли поджелудочной железы (гистологический варианты) Ú Протоковый рак (преимущественно высокодифференцированная аденокарцинома) составляет 80% новообразований органов панкреатодуоденальной зоны и более 90% опухолей поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы Ú Преимущественной локализацией рака поджелудочной железы является ее головка (70— 80%). Рак поджелудочной железы Ú Преимущественной локализацией рака поджелудочной железы является ее головка (70— 80%). Возможен мультицентрический рост или первичная множественность опухолей поджелудочной железы. Ú Для протокового рака характерен инфильтративный рост с инвазией окружающих органов и структур, а также обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú Клинические проявления протокового рака поджелудочной железы разнообразны и Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú Клинические проявления протокового рака поджелудочной железы разнообразны и зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса. Ú Патогномоничных симптомов заболевания нет. Бессимптомное течение в ранних стадиях является основной причиной позднего обращения больных к врачу и, соответственно, поздней диагностики заболевания.

Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú По мере распространения и вовлечения в опухолевый процесс Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú По мере распространения и вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов, нервных сплетений, магистральных сосудов появляются симптомы, обусловленные самой опухолью и вторичными анатомо-физиологическими изменениями окружающих органов. Ú К первым относятся боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Ú Вторая группа симптомов более разнообразна и зависит от степени вовлечения в опухолевый процесс общего желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки или желудка.

Клиническая картина рака головки поджелудочной железы Рак головки поджелудочной железы обычно проявляется Ú симптомами Клиническая картина рака головки поджелудочной железы Рак головки поджелудочной железы обычно проявляется Ú симптомами механической желтухи с изнуряющим кожным зудом. Ú Положительным симптом Курвуазье (пальпируемый увеличенный желчный пузырь) на фоне безболевой желтухи служит достоверным признаком наличия препятствия в общем желчном протоке и встречается при раке головки поджелудочной железы в 66% случаев

Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы Рак тела и хвоста часто проявляется Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы Рак тела и хвоста часто проявляется Ú выраженным похуданием, Ú болевым синдромом и Ú сахарным диабетом. Ú Для слизеобразующей аденокарциномы тела и хвоста поджелудочной железы характерен паранеопластический синдромом мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения

Ú РПЖ сопровождается различными неспецифическими изменениями клиникобиохимических анализов: Ú анемией, Ú гипербилирубинемией, Ú гипопротеинемией, Ú РПЖ сопровождается различными неспецифическими изменениями клиникобиохимических анализов: Ú анемией, Ú гипербилирубинемией, Ú гипопротеинемией, Ú гипоальбуминемией, Ú гипергликемией, Ú гиперамилаземией, Ú ускоренной СОЭ, Ú повышением уровней ферментов (щелочной фосфатазы, АЛАТ, ACАT, ЛДГ, трипсина, эластазы).

Ú Сахарный диабет в 33— 50% случаев проявляется за 1 - 5 лет до Ú Сахарный диабет в 33— 50% случаев проявляется за 1 - 5 лет до установления диагноза рака поджелудочной железы, в связи с чем предлагают различать длительный сахарный диабет, как возможное предраковое заболевание, и кратковременную гипергликемию, предшествующую этому заболеванию, как следствие опухолевого поражения органа. Ú Факт повышения общей активности щелочной фосфатазы при механической желтухе установлен давно, в то же время имеются сведения о возможном ее увеличении в 48% наблюдений РПЖ, неосложненного желтухой.

Диагностика рака поджелудочной железы Ú Последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется карбогидратному Диагностика рака поджелудочной железы Ú Последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется карбогидратному антигену (СА-19 -9), как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике РПЖ.

Диагностика рака поджелудочной железы Ú Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики опухолей поджелудочной железы, Диагностика рака поджелудочной железы Ú Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики опухолей поджелудочной железы, подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам диагностики относятся: Ú рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) Ú ультразвуковая томография Ú рентгеновская компьютерная томография Ú сцинтиграфия поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной железы К инвазивным методам диагностики относятся: Ú эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, Ú Диагностика рака поджелудочной железы К инвазивным методам диагностики относятся: Ú эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, Ú селективная артериография, Ú чреспеченочная портография, Ú чрескожная чреспеченочная холангиография Ú лапароскопия Ú В последние годы большое внимание уделяется чрескожной прицельной биопсии (аспирации) поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография Ú Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография остается единственным высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать рак Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография Ú Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография остается единственным высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков в ранних стадиях заболевания. Ú Высокая информативность метода обусловлена прямым контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей. Исследование инвазивное, трудоемкое и небезопасное.

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке хвоста поджелудочной железы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке хвоста поджелудочной железы

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке тела поджелудочной железы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке тела поджелудочной железы

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке головки поджелудочной железы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке головки поджелудочной железы

Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Опухоль тела поджелудочной железы. Симптом “стоп” при Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Опухоль тела поджелудочной железы. Симптом “стоп” при введении рентгенконтрастного вещества в панкреатический проток.

Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Большая киста головки поджелудочной железы. Дренирование кисты Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Большая киста головки поджелудочной железы. Дренирование кисты внутренним дренажем через дуоденоскоп

дуоденография Ú Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования дуоденография Ú Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования больных при подозрении на опухоль поджелудочной железы Ú однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Ú Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.

Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú В последнее время наиболее целесообразной считается комбинация лапароскопии и Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú В последнее время наиболее целесообразной считается комбинация лапароскопии и чрескожной чреспеченочной холецисто-, холангиографии с последующей холецисто-, холангиостомией, что позволяет решать как диагностические, так и лечебные задачи. Ú Методы прямого контрастирования желчевыводящих путей небезопасны, при них возможны осложнения в виде кровотечения и желчеистечения, а также развития вторичного холангита и сепсиса.

Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков используют в диагностике Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков используют в диагностике опухолей, осложненных механической желтухой, которая не позволяет эффективно использовать пероральное и внутривенное их контрастирование. Ú С этой целью используют чрескожную пункцию и контрастирование желчного пузыря с последующей холангиографией, чрескожную холецистографию под контролем лапароскопа и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Эзофагогастродуоденофиброскопия Ú Эзофагогастродуоденофиброскопия обычно проводится после рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения Эзофагогастродуоденофиброскопия Ú Эзофагогастродуоденофиброскопия обычно проводится после рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения природы выявленных органических изменений.

УЗИ-диагностика патологии панкреатодуоденальной зоны Ú Ультразвуковая томография является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной УЗИ-диагностика патологии панкреатодуоденальной зоны Ú Ультразвуковая томография является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря. Ú Метод может быть использован для скрининига РПЖ и определения группы повышенного риска развития рака органов панкреатодуоденальной зоны. Ú УЗТ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2 -3 см. К основным ультразвуковым признакам опухоли ПЖ относятся наличие объемного образования с неровными, бугристыми контурами и пониженной эхогенностью. Ú Косвенными признаками могут служить увеличение и деформация железы, признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря), а также расширение протока поджелудочной железы. В настоящее время предложен метод, эндоскопической УЗТ поджелудочной железы.

Перспективным направлением в диагностике рака поджелудочной железы является также интраоперационная УЗТ. Ú выполнение интраоперационного Перспективным направлением в диагностике рака поджелудочной железы является также интраоперационная УЗТ. Ú выполнение интраоперационного УЗИ

Компьютерная томография Ú Компьютерная рентгеновская томография (КТ) Ú Преимуществом метода является его неинвазивность и Компьютерная томография Ú Компьютерная рентгеновская томография (КТ) Ú Преимуществом метода является его неинвазивность и Ú Ú возможность визуализации органов. К прямым признакам опухолевого поражения поджелудочной железы относятся увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы, негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки. Косвенными признаками служат расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах. При опухолях менее 3 см КТ малоинформативна, что обусловлено отсутствием различий в относительной плотности опухолевой ткани и паренхимы ПЖ. Информативность метода достигает 82— 100% при РПЖ III—IV ст. В отличие от солидных опухолей, цистаденомы и кисты поджелудочной железы хорошо визуализируются с помощью КТ.

Магнитно-резонансная томография Ú Результаты использования ядерномагнитного резонанса (ЯМР) в диагностике рака органов панкреатодуоденальной зоны Магнитно-резонансная томография Ú Результаты использования ядерномагнитного резонанса (ЯМР) в диагностике рака органов панкреатодуоденальной зоны малоизучены. Чувствительноcть метода при РПЖ по предварительным данным равна 65, 5%.

ангиография Ú Селективная артериография при раке поджелудочной железы основывается на косвенных признаках вторичного изменения ангиография Ú Селективная артериография при раке поджелудочной железы основывается на косвенных признаках вторичного изменения внутриорганных артерий, по которым возможно лишь с определенной долей уверенности высказаться о злокачественной их природе. Ú Ангиография является методом выбора в диагностике гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, т. к. эти опухоли и их метастазы, в большинстве случаев, хорошо визуализируются.

Ангиография чревного ствола при раке головки поджелудочной железы Ангиография чревного ствола при раке головки поджелудочной железы

Ангиограмма селезеночной артерии при раке тела поджелудочной железы Ангиограмма селезеночной артерии при раке тела поджелудочной железы

ангиография Ú Чреспеченочная портография. Важность данного метода определяется не столько высокой диагностической точностью, сколько ангиография Ú Чреспеченочная портография. Важность данного метода определяется не столько высокой диагностической точностью, сколько его значением при выборе рациональной тактики хирургического лечения, т. к. позволяет уточнить состояние перипанкреатических магистральных венозных сосудов.

Ú Сцинтиграфия с радиоактивным 198 Au Позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53— Ú Сцинтиграфия с радиоактивным 198 Au Позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53— 97% случаев. Возможности метода ограничены отсутствием критериев различия между картиной опухоли и хронического панкреатита или кисты поджелудочной железы. Разрешающая способность самых современных аппаратов — это опухоли 3 и более см в диаметре. Ú Ангиосцинтиграфия, в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения железы, не улучшает результаты метода. Высокая специфичность ангиосцинтиграфии может быть использована в качестве скрининга, т. к. неизмененная сцинтиграфическая картина поджелудочной железы с высокой степенью надежности свидетельствует об отсутствии в ней патологических изменений.

Ú Радионуклидное исследование с препаратом Октреоскан Ú Радионуклидное исследование с препаратом Октреоскан

Диагностика рака поджелудочной железы Ú Использование столь обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на Диагностика рака поджелудочной железы Ú Использование столь обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на отсутствие единого информативного метода и свидетельствует о чрезвычайной сложности дифференциальной диагностики опухолей этой локализации. Ú Каждый из этих методов имеет свою разрешающую способность и диагностическую значимость, однако только их сочетание позволяет решить вопросы топической и уточняющей диагностики, дооперационной морфологической верификации опухолевого процесса и тем самым выработать адекватную тактику лечения больных раком органов панкреатодуоденальной зоны.

морфологическое подтверждение диагноза Ú Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности. морфологическое подтверждение диагноза Ú Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности.

морфологическое подтверждение диагноза Ú С целью дооперационного морфологического подтверждения диагноза предложены следующие пути взятия морфологическое подтверждение диагноза Ú С целью дооперационного морфологического подтверждения диагноза предложены следующие пути взятия биопсийного материала: Ú цитологическое исследование панкреатического сока, полученного при ЭРХПГ. Метод малоинформативен при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы; Ú цитологическое исследование дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда. Ú аспирационная биопсия опухоли поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ. Этот метод является перспективным способом дооперационной морфологической верификации диагноза рака ПЖ.

Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от характера и локализации процесса. Ú Экономные операции в объеме энуклеации опухоли и дистальной резекции железы допустимы лишь при доброкачественных новообразованиях и выполняются преимущественно при гормоносекретирующих опухолях.

Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальное хирургическое лечение рака поджелудочной железы возможно лишь в Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальное хирургическое лечение рака поджелудочной железы возможно лишь в 10— 15% случаев, что обусловлено большим числом распространенных форм опухолей и тяжелыми сопутствующими осложнениями. Ú Резектабельность опухоли находится в прямой зависимости от ее размеров, локализации и отношения к близлежащим магистральным сосудам. Ú Риск возникновения послеоперационных осложнений крайне высокий, летальность достигает 40— 60%.

Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Применяют три основных варианта радикальной операции: Ú гастропанкреатодуоденальная резекция Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Применяют три основных варианта радикальной операции: Ú гастропанкреатодуоденальная резекция с формированием панкреатикодигестивного анастомоза, т. е. с сохранением экзокринной и эндокринной функций железы; Ú гастропанкреатодуоденальная резекция с ушиванием и/или окклюзией протоков оставшейся части поджелудочной железы без формирования панкреатикодигестивного анастомоза, т. е. с сохранением эндокринной функции железы; Ú полное удаление поджелудочной железы — тотальная панкреатдуоденэктомия с последующей заместительной терапией.

Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Паллиативные операции остаются основным видом хирургического лечения больных РПЖ. Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Паллиативные операции остаются основным видом хирургического лечения больных РПЖ. Они являются первым этапом радикального лечения либо самостоятельным пособием при нерезектабельном раке и направлены на устранение сопутствующих осложнений основного заболевания: механической желтухи, кишечной непроходимости и кровотечения. Ú При раке поджелудочной железы паллиативные операции выполняются в 39— 73% случаев, послеоперационная летальность при них составляет 4, 8 — 39%.