Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны
К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны относят: Ú опухоли большого дуоденального соска Ú опухоли внепеченочных желчных протоков Ú опухоли 12 -перстной кишки Ú опухоли желчного пузыря Ú опухоли поджелудочной железы
опухоли большого дуоденального соска
Ú опухоли большого дуоденального соска исходят из слизистой двенадцатиперстной кишки, эпителия ампулы или конечных отделов желчного и панкреатического протоков. Ú Большой дуоденальный сосок поражается преимущественно эпителиальными опухолями (аденомой и аденокарциномой).
Доброкачественные опухоли большого дуоденального соска (Аденома) Ú Аденома имеет чаще небольшие размеры и экзофитную форму роста, выбухает в просвет ампулы соска или двенадцатиперстной кишки.
Злокачественные опухоли большого дуоденального соска Ú Рак большого дуоденального соска составляет 1, 6— 2, 0% всех злокачественных новообразований и является второй по частоте (10— 20%) опухолью органов панкреатодуоденальной зоны Ú Преимущественный рост — инфильтративный, нередко с изъязвлением Ú Сравнительно высокая степень дифференцировки (высокодифференцированная аденокарцинома) вероятнее всего, обуславливает торпидное течение заболевания и более благоприятный прогноз по сравнению с другими злокачественными опухолями органов панкреатодуоденальной зоны. Ú Фактором риска считают желчнокаменную болезнь и хронический панкреатит.
Пути метастатизирования Ú Регионарные лимфатические узлы подразделяются на: Ú верхние — кверху от головки и тела поджелудочной железы, Ú нижние — книзу от головки и тела поджелудочной железы, Ú передние — передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные лимфатические узлы, Ú задние — задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные лимфатические узлы. Ú лимфатические узлы селезенки и расположенные у хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них обозначаются символом M 1. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов — печень.
Клиническая картина рака большого дуоденального соска Ú Ранним и ведущим проявлением рака большого дуоденального соска (в 98% наблюдений) является механическая желтуха, которая носит ремитирующий характер вследствие некроза опухоли и/или периодического уменьшения перифокального воспаления. Нередко желтуха сопровождается ознобами, гипертермией (42%), кожным зудом (72%). Ú Симптом Курвуазье положителен в 63% случаев. Боли в правом подреберье наблюдаются у 74% больных и носят кратковременный характер, нередко предшествуют желтухе.
Вид больного при абтурационной желтухе
Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Ú Наиболее информативными инструментальными обследованиями являются Ú гипотоническая дуоденография, Ú эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и Ú эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Лечение Ú Единственно обоснованной радикальной операцией является гастро-панкреато-дуоденальная резекция (операция Whipple) Ú У пожилых больных на фоне механической желтухи при опухолях, соответствующих критериям Т 1 -2, возможно ограничение объема операции до папиллэктомии или экономной панкреатодуоденальной резекции. Ú Однако, указанные объемы оперативных вмешательств не исключают развития послеоперационных осложнений (холангита, панкреатита) и рецидива заболевания у 50— 70% больных в ближайшие 2 -3 года. Ú Паллиативные операции аналогичны таковым при опухолях головки поджелудочной железы. Ú Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия малоэффективны.
Опухоли внепеченочных желчных протоков
Ú Согласно международной гистологической классификации выделяют следующие опухоли желчных протоков: Ú Эпителиальные опухоли Доброкачественные: аденома (сосочковая аденома). Злокачественные: – аденокарцинома – плоскоклеточный рак – недифференцированный рак. Ú Неэпителиальные опухоли Ú Смешанные опухоли Ú Неклассифицируемые опухоли Ú Метастатические опухоли
Ú Опухоли внепеченочных желчных протоков, как правило, злокачественные эпителиальные. Ú Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1 -3% всех злокачественных опухолей и 3 -18% новообразований органов панкреатодуоденальной зоны. Ú Заболеваемость составляет 2, 5— 6, 4 на 100 000 населения. Ú Характерная форма роста — инфильтративная с инвазией окружающих органов и тканей.
Ú Микроскопическая картина — аденокарцинома. Ú Преимущественная локализация — места физиологического сужения с нарастающей частотой возникновения от печеночных протоков до дистального отдела общего желчного протока. Ú Фактором риска развития заболевания считают желчнокаменную болезнь.
Пути метастазирования Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелудочной железы, 12 -перстной кишки, портальной, чревной и верхней мезентернальной артерий. Ú Отдаленные метастазы локализуются преимущественно в печени.
Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков Ú Ранним и ведущим проявлением заболевания является Ú Ú Ú нарастающая механическая желтуха (в 97%), появляющаяся без предшествующих болевых приступов, характерных для желчнокаменной болезни. Желтуха нередко носит ремиттирующий характер, обусловленный распадом опухоли и сопровождается изнуряющим кожным зудом (в 87%). Анорексия (отсутствие аппетита) похудание умеренные боли в правом подреберье отмечаются в 40 — 60% наблюдений. Симптом Курвуазье положительный при локализации опухоли дистальнее впадения пузырного протока.
Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями большого дуоденального соска, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Ú Наиболее информативными инструментальными обследованиями являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и методы прямого контрастирования желчных протоков
Ú Холангиокарцинома (УЗИ)
Лечение Ú Радикальное лечение — хирургическое. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли. Радикальное удаление опухоли возможно при небольших ее размерах в объеме резекции желчного протока с формированием билиодигестивного анастомоза либо в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции Ú Радикальные операции удается выполнить в единичных случаях, в большинстве случаев выполняются паллиативные вмешательства: реканализация желчных протоков, различные способы внутреннего и наружного дренирования желчи Ú Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия малоэффективны. Возможно подведение источника излучения (192—Ir) к опухоли для внутритканевой лучевой терапии через наружную холангиостому. Способ позволяет повысить дозу лучевого воздействия на опухоль.
Опухоли 12 -перстной кишки
Ú Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко Ú Из доброкачественных опухолей наиболее частыми представителями являются аденомы, лейомиомы, липомы. Ú Первичные злокачественные опухоли 12 - перстной кишки составляют 0, 3% всех новообразований пищеварительного тракта. В литературе описано около 700 наблюдении этих опухолей.
Ú Среди новообразований органов панкреатодуоденальной зоны рак 12 -перстной кишки составляет 0, 9— 6, 1%. Ú Имеются сообщения о малигнизации язв и ворсинчатых полипов 12 -перстной кишки. Ú Наряду со злокачественными эпителиальными опухолями, 12 -перстная кишка нередко поражается гематосаркомами, лейомиосаркомами и карциноидом. Преимущественная локализация опухолей — нисходящий и нижнегоризонтальный отделы.
Клиническая картина рака 12 - перстной кишки Ú Доброкачественные опухоли длительное время не проявляют себя. По мере увеличения размеров опухолей и их изъязвления появляется клиника дуоденальной непроходимости и желудочнокишечного кровотечения. Ú Злокачественные опухоли обычно проявляются стойкой гипохромной анемией, кишечным кровотечением и/или дуоденальной непроходимостью, преимущественно в поздних стадиях.
Дифференциальная диагностика Ú Дифференциальная диагностика проводится с опухолями желудка, головки поджелудочной железы и большого дуоденального соска. Методами выбора являются дуоденография с гипотонией и эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией.
Лечение доброкачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Ú Объем операции зависит от локализации и размеров опухоли: Ú при небольших аденомах возможна эндоскопическая полипэктомия, Ú небольшие подслизистые лейомиомы и липомы удаляются методом энуклеации. Ú Однако, неэпителиальные опухоли 12 -перстной кишки достигают огромных размеров, что требует выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции или панкреатодуоденэктомии
лечение злокачественных опухолей 12 -перстной кишки Ú Радикальное лечение злокачественных опухолей хирургическое в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции или панкреатодуоденэктомии Ú При нерезектабельности опухоли выполняются паллиативные операции внутреннего желчеотведения с обязательной гастроэнтеростомией. Ú Консервативные методы лечения малоэффективны.
Опухоли желчного пузыря
Доброкачественные опухоли желчного пузыря Ú Наиболее частыми представителями являются эпителиальные опухоли желчного пузыря. Ú Доброкачественные аденомы в виде полипов диагностируются как случайные находки в процессе дифференциальной диагностики или после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.
Полип желчного пузыря (УЗИ)
Рак желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание, наиболее часто встречается у женщин 40 — 60 лет. Ú Микроскопическое строение опухоли — аденокарцинома. Ú Наиболее частая форма роста — инфильтративная, экзофитная форма в виде папиллярных разрастаний, направленных в просвет пузыря. Ú К факторам риска развития заболевания относят хронический холецистит на фоне желчнокаменной болезни.
Метастазирование рака желчного пузыря Ú Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.
Клиническая картина рака желчного пузыря Ú Рак желчного пузыря выявляется преимущественно в поздних стадиях, что обусловлено скрытым его течением в начальном периоде развития. Ú Патогномоничных симптомов нет. Клиническая картина аналогична таковой при хроническом холецистите на фоне желчнокаменной болезни. Ú Механическая желтуха возникает, как правило, в поздних стадиях при переходе опухолевого процесса на гепатикохоледох и/или массивном метастатическим поражении лимфатических узлов ворот и паренхимы печени.
Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря Ú Дифференциальная диагностика проводится с калькулезным холециститом, раком внепеченочных желчных протоков и печени. Ú Методом выбора считаются ультразвуковая томография, компьютерная рентгеновская томография и лапароскопия.
Лечение рака желчного пузыря Ú Радикальное хирургическое лечение в объеме холецистэктомии выполняется крайне редко. Ú Паллиативные операции направлены на ликвидацию механической желтухи и эмпиемы желчного пузыря Ú Консервативные методы лечения малоэффективны.
Опухоли поджелудочной железы
Ú Доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы относятся к редким заболеваниям
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Аденомы поджелудочной железы бессимптомны, являются операционными или аутопсийными находками. Ú Цистаденомы и цистаденокарциномы по мере увеличения размеров, достигающих порой 20 см и более, прощупываются через переднюю брюшную стенку. Несмотря на значительные размеры опухоли, общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы Ú Кистозные опухоли растут экспансивно, достигают больших размеров, сдавливая и смещая при этом окружающие органы (желудок, поперечно-ободочную кишку). Ú Преимущественной их локализацией является тело и хвост железы.
Ú Гормоносекретирующие опухоли APUD-системы (инсулинома, глюкагонома, випома, гастринома, соматостатинома, карциноиды) в 80— 90% случаев являются солитарными и хорошо отграниченными. Они исходят из гормонопродуцирующих элементов железы и составляют 0, 2— 0, 3% всех ее новообразований В 70— 75% случаев представлены инсулиномой (опухолью из бета-клеток). Единственным убедительным признаком злокачественности гормоносекретирующих опухолей является наличие гематогенных метастазов, чаще в печени.
Клиническая картина гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы Ú Гормоносекретирующие опухоли, выделяя в большом количестве биологически активное вещество (гормон), который не поддается физиологическому регулированию, проявляются характерными яркими клиническими синдромами: инсулинома — гипогликемическим синдромом с гиперинсулинемией, гастринома — синдромом Золлингера—Эллисона, випома — синдромом Вернера—Моррисона, карциноид — карциноидным синдромом с гиперсеротонинемией и пр
Ú Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы.
Ú Инсулинома хвоста поджелудочной железы (указана стрелками): справа - эндо. УЗИ, по центру - КТ, слева - селективная ангиограмма чревного ствола.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы
Ú Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы. Ú Наибольшее распространение он получил в индустриально развитых странах: в США за последние 50 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла более чем в 3 раза по частоте и достигает уровня 9, 0 на 100 000 населения Ú он является третьей по частоте патологией среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (10%), Ú занимает 4 -е место в структуре причин смерти онкологических больных. В структуре всех заболеваний поджелудочной железы рак составляет около 20%.
Факторами риска возникновения рака поджелудочной железы считаются: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, Ú генетическая предрасположенность. Ú Ú Ú РПЖ чаще заболевают лица пожилого и старческого возраста, преимущественно мужчины. Однако, имеются единичные наблюдения этого заболевания у детей.
злокачественные опухоли поджелудочной железы (гистологический варианты) Ú Протоковый рак (преимущественно высокодифференцированная аденокарцинома) составляет 80% новообразований органов панкреатодуоденальной зоны и более 90% опухолей поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы Ú Преимущественной локализацией рака поджелудочной железы является ее головка (70— 80%). Возможен мультицентрический рост или первичная множественность опухолей поджелудочной железы. Ú Для протокового рака характерен инфильтративный рост с инвазией окружающих органов и структур, а также обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование.
Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú Клинические проявления протокового рака поджелудочной железы разнообразны и зависят от локализации и распространенности опухолевого процесса. Ú Патогномоничных симптомов заболевания нет. Бессимптомное течение в ранних стадиях является основной причиной позднего обращения больных к врачу и, соответственно, поздней диагностики заболевания.
Клиническая картина рака поджелудочной железы Ú По мере распространения и вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов, нервных сплетений, магистральных сосудов появляются симптомы, обусловленные самой опухолью и вторичными анатомо-физиологическими изменениями окружающих органов. Ú К первым относятся боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Ú Вторая группа симптомов более разнообразна и зависит от степени вовлечения в опухолевый процесс общего желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки или желудка.
Клиническая картина рака головки поджелудочной железы Рак головки поджелудочной железы обычно проявляется Ú симптомами механической желтухи с изнуряющим кожным зудом. Ú Положительным симптом Курвуазье (пальпируемый увеличенный желчный пузырь) на фоне безболевой желтухи служит достоверным признаком наличия препятствия в общем желчном протоке и встречается при раке головки поджелудочной железы в 66% случаев
Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы Рак тела и хвоста часто проявляется Ú выраженным похуданием, Ú болевым синдромом и Ú сахарным диабетом. Ú Для слизеобразующей аденокарциномы тела и хвоста поджелудочной железы характерен паранеопластический синдромом мигрирующий тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения
Ú РПЖ сопровождается различными неспецифическими изменениями клиникобиохимических анализов: Ú анемией, Ú гипербилирубинемией, Ú гипопротеинемией, Ú гипоальбуминемией, Ú гипергликемией, Ú гиперамилаземией, Ú ускоренной СОЭ, Ú повышением уровней ферментов (щелочной фосфатазы, АЛАТ, ACАT, ЛДГ, трипсина, эластазы).
Ú Сахарный диабет в 33— 50% случаев проявляется за 1 - 5 лет до установления диагноза рака поджелудочной железы, в связи с чем предлагают различать длительный сахарный диабет, как возможное предраковое заболевание, и кратковременную гипергликемию, предшествующую этому заболеванию, как следствие опухолевого поражения органа. Ú Факт повышения общей активности щелочной фосфатазы при механической желтухе установлен давно, в то же время имеются сведения о возможном ее увеличении в 48% наблюдений РПЖ, неосложненного желтухой.
Диагностика рака поджелудочной железы Ú Последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется карбогидратному антигену (СА-19 -9), как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике РПЖ.
Диагностика рака поджелудочной железы Ú Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики опухолей поджелудочной железы, подразделяют на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам диагностики относятся: Ú рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) Ú ультразвуковая томография Ú рентгеновская компьютерная томография Ú сцинтиграфия поджелудочной железы
Диагностика рака поджелудочной железы К инвазивным методам диагностики относятся: Ú эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, Ú селективная артериография, Ú чреспеченочная портография, Ú чрескожная чреспеченочная холангиография Ú лапароскопия Ú В последние годы большое внимание уделяется чрескожной прицельной биопсии (аспирации) поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография Ú Эндоскопическая ретроградная холангиопанкратография остается единственным высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков в ранних стадиях заболевания. Ú Высокая информативность метода обусловлена прямым контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей. Исследование инвазивное, трудоемкое и небезопасное.
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке хвоста поджелудочной железы
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке тела поджелудочной железы
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при раке головки поджелудочной железы
Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Опухоль тела поджелудочной железы. Симптом “стоп” при введении рентгенконтрастного вещества в панкреатический проток.
Рентгеноскопия + эндоскопия (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) Ú Большая киста головки поджелудочной железы. Дренирование кисты внутренним дренажем через дуоденоскоп
дуоденография Ú Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденография) остается наиболее доступным методом обследования больных при подозрении на опухоль поджелудочной железы Ú однако традиционное его использование имеет сравнительно низкую разрешающую способность (точность метода не превышает 26%) и позволяет выявлять лишь опухоли больших размеров. Ú Разрешающая способность метода повысилась при сочетании дуоденографии с гипотонией и использовании чресзондовой дуоденографии.
Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú В последнее время наиболее целесообразной считается комбинация лапароскопии и чрескожной чреспеченочной холецисто-, холангиографии с последующей холецисто-, холангиостомией, что позволяет решать как диагностические, так и лечебные задачи. Ú Методы прямого контрастирования желчевыводящих путей небезопасны, при них возможны осложнения в виде кровотечения и желчеистечения, а также развития вторичного холангита и сепсиса.
Методы контрастирования желчевыводящих путей Ú Методы прямого (антеградного) контрастирования желчных протоков используют в диагностике опухолей, осложненных механической желтухой, которая не позволяет эффективно использовать пероральное и внутривенное их контрастирование. Ú С этой целью используют чрескожную пункцию и контрастирование желчного пузыря с последующей холангиографией, чрескожную холецистографию под контролем лапароскопа и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Эзофагогастродуоденофиброскопия Ú Эзофагогастродуоденофиброскопия обычно проводится после рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения природы выявленных органических изменений.
УЗИ-диагностика патологии панкреатодуоденальной зоны Ú Ультразвуковая томография является приоритетным методом в диагностике заболеваний поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря. Ú Метод может быть использован для скрининига РПЖ и определения группы повышенного риска развития рака органов панкреатодуоденальной зоны. Ú УЗТ позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы размерами 2 -3 см. К основным ультразвуковым признакам опухоли ПЖ относятся наличие объемного образования с неровными, бугристыми контурами и пониженной эхогенностью. Ú Косвенными признаками могут служить увеличение и деформация железы, признаки механической желтухи (расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря), а также расширение протока поджелудочной железы. В настоящее время предложен метод, эндоскопической УЗТ поджелудочной железы.
Перспективным направлением в диагностике рака поджелудочной железы является также интраоперационная УЗТ. Ú выполнение интраоперационного УЗИ
Компьютерная томография Ú Компьютерная рентгеновская томография (КТ) Ú Преимуществом метода является его неинвазивность и Ú Ú возможность визуализации органов. К прямым признакам опухолевого поражения поджелудочной железы относятся увеличение размеров, нечеткость контуров и деформация пораженного участка железы, негомогенность его структуры и инфильтрация перипанкреатической клетчатки, сосудов, стенки двенадцатиперстной кишки. Косвенными признаками служат расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие асцита, метастазов в печени и забрюшинных лимфатических узлах. При опухолях менее 3 см КТ малоинформативна, что обусловлено отсутствием различий в относительной плотности опухолевой ткани и паренхимы ПЖ. Информативность метода достигает 82— 100% при РПЖ III—IV ст. В отличие от солидных опухолей, цистаденомы и кисты поджелудочной железы хорошо визуализируются с помощью КТ.
Магнитно-резонансная томография Ú Результаты использования ядерномагнитного резонанса (ЯМР) в диагностике рака органов панкреатодуоденальной зоны малоизучены. Чувствительноcть метода при РПЖ по предварительным данным равна 65, 5%.
ангиография Ú Селективная артериография при раке поджелудочной железы основывается на косвенных признаках вторичного изменения внутриорганных артерий, по которым возможно лишь с определенной долей уверенности высказаться о злокачественной их природе. Ú Ангиография является методом выбора в диагностике гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы, т. к. эти опухоли и их метастазы, в большинстве случаев, хорошо визуализируются.
Ангиография чревного ствола при раке головки поджелудочной железы
Ангиограмма селезеночной артерии при раке тела поджелудочной железы
ангиография Ú Чреспеченочная портография. Важность данного метода определяется не столько высокой диагностической точностью, сколько его значением при выборе рациональной тактики хирургического лечения, т. к. позволяет уточнить состояние перипанкреатических магистральных венозных сосудов.
Ú Сцинтиграфия с радиоактивным 198 Au Позволяет получить изображение нормальной поджелудочной железы в 53— 97% случаев. Возможности метода ограничены отсутствием критериев различия между картиной опухоли и хронического панкреатита или кисты поджелудочной железы. Разрешающая способность самых современных аппаратов — это опухоли 3 и более см в диаметре. Ú Ангиосцинтиграфия, в связи с анатомическими особенностями кровоснабжения железы, не улучшает результаты метода. Высокая специфичность ангиосцинтиграфии может быть использована в качестве скрининга, т. к. неизмененная сцинтиграфическая картина поджелудочной железы с высокой степенью надежности свидетельствует об отсутствии в ней патологических изменений.
Ú Радионуклидное исследование с препаратом Октреоскан
Диагностика рака поджелудочной железы Ú Использование столь обширного арсенала инструментальных методов обследования указывает на отсутствие единого информативного метода и свидетельствует о чрезвычайной сложности дифференциальной диагностики опухолей этой локализации. Ú Каждый из этих методов имеет свою разрешающую способность и диагностическую значимость, однако только их сочетание позволяет решить вопросы топической и уточняющей диагностики, дооперационной морфологической верификации опухолевого процесса и тем самым выработать адекватную тактику лечения больных раком органов панкреатодуоденальной зоны.
морфологическое подтверждение диагноза Ú Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности.
морфологическое подтверждение диагноза Ú С целью дооперационного морфологического подтверждения диагноза предложены следующие пути взятия биопсийного материала: Ú цитологическое исследование панкреатического сока, полученного при ЭРХПГ. Метод малоинформативен при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы; Ú цитологическое исследование дуоденального содержимого, полученного с помощью зонда. Ú аспирационная биопсия опухоли поджелудочной железы под контролем УЗТ или КТ. Этот метод является перспективным способом дооперационной морфологической верификации диагноза рака ПЖ.
Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от характера и локализации процесса. Ú Экономные операции в объеме энуклеации опухоли и дистальной резекции железы допустимы лишь при доброкачественных новообразованиях и выполняются преимущественно при гормоносекретирующих опухолях.
Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Радикальное хирургическое лечение рака поджелудочной железы возможно лишь в 10— 15% случаев, что обусловлено большим числом распространенных форм опухолей и тяжелыми сопутствующими осложнениями. Ú Резектабельность опухоли находится в прямой зависимости от ее размеров, локализации и отношения к близлежащим магистральным сосудам. Ú Риск возникновения послеоперационных осложнений крайне высокий, летальность достигает 40— 60%.
Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Применяют три основных варианта радикальной операции: Ú гастропанкреатодуоденальная резекция с формированием панкреатикодигестивного анастомоза, т. е. с сохранением экзокринной и эндокринной функций железы; Ú гастропанкреатодуоденальная резекция с ушиванием и/или окклюзией протоков оставшейся части поджелудочной железы без формирования панкреатикодигестивного анастомоза, т. е. с сохранением эндокринной функции железы; Ú полное удаление поджелудочной железы — тотальная панкреатдуоденэктомия с последующей заместительной терапией.
Лечение опухолей поджелудочной железы Ú Паллиативные операции остаются основным видом хирургического лечения больных РПЖ. Они являются первым этапом радикального лечения либо самостоятельным пособием при нерезектабельном раке и направлены на устранение сопутствующих осложнений основного заболевания: механической желтухи, кишечной непроходимости и кровотечения. Ú При раке поджелудочной железы паллиативные операции выполняются в 39— 73% случаев, послеоперационная летальность при них составляет 4, 8 — 39%.
Скачать презентацию Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны К опухолям билиопанкреатодуоденальной зоны
ОПУХОЛИ панкреато-дуоденальной зоны.ppt