Оптимизация лечения синдрома гиперпролактинемии Статистика § У

Оптимизация лечения синдрома гиперпролактинемии

Статистика § У женщин со вторичной аменореей частота гиперпролактинемии составляет в среднем 24, 2% (11 -47%) § Опухоли гипофиза при гиперпролактинемии обнаруживаются в 32% случаев или в каждом 4 -м наблюдении пациенток со вторичной аменореей § Пролактиномы составляют 30% от всех оперируемых опухолей гипофиза § 63, 5% женщин с пролактиномой ранее использовали пероральные контрацептивы § Из общего числа пациенток, подвергшихся операции по поводу макропролактиномы, 65% длительное время принимали с лечебной целью эстрогены

Передняя доля Функции Адренокортикотропный гормон (АКТГ) Регуляция выделения надпочечниками ряда гормонов, один из основных – кортизол. Соматотропный гормон (СТГ, гормон роста) Основной гормон, отвечающий за рост организма Тиреотропный гормон (ТТГ) Отвечает за рост щитовидной железы и регуляцию выделения ею гормонов (Т 3 и Т 4) Пролактин (ПРЛ) Отвечает за образование молока в молочных железах ЛГ ФСГ Синтез андрогенов в тека клах, стимуляция овуляции рост и созревание фолликула Задняя доля Антидиуретический гормон (АДГ) Контролирует чувство жажды и количество выделяемой почками мочи Окситоцин Стимулирует сокращение матки у женщин

Синдромы, для которых характерны галакторея и аменорея § Синдром Чиарри-Фроммеля (1855 г. , 1888 г. ) § Синдром Аргонза и дель Кастильо (1953 г. ) § Cиндром Форбса и Олбрайта (1954 г. )

§ Синдром гиперпролактинемии (гиперпролактинемический гипогонадизм или персистирующей галактореиаменореи ) – это сочетание гиперпролактинемии и нарушений менструального цикла, бесплодия, галактореи

Синдром гиперпролактинемии § § § Гиперпролактинемия 100% Галакторея 95% Аменорея и др. нарушения цикла 95% Бесплодие 95% Гипоплазия гениталий 95% Аденома гипофиза 25%

Патологическая гиперпролактинемия у женщин § Стабильное повышение концентрации пролактина в сыворотке крови при отсутствии беременности или послеродовой лактации § Заболеваемость 0, 5 -17%, из них § у каждой 4 -ой выявлена аденома гипофиза - пролактинома § у каждой 3 -ей - роды в анамнезе

Патологические состояния § Гиперпролактинемический гипогонадизм при первичном гипотиреозе (синдром ван Вика-Росса-Хеннеса) (тиролиберин) § СПКЯ (эстрогены) § Нейрогенная транзиторная стимуляция лактотропных клеток при операции и травме грудной клетки, опоясывающем лишае § ХПН, гипернефрома, бронхогенный рак легкого, цирроз печени

Виды гиперпролактинемий (Galera F. et al. , 2000) § Функциональная (идиопатическая) § Рефлекторная § Ятрогенная (операции на гипофизе, лекарственная) § Органическая (опухолевая)

Причины гиперпролактинемии § § § § Функциональные причины: стрессы; нейроинфекции (менингит, энцефалит); различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия). Более редкие причины: почечная недостаточность; эктопическая продукция пролактина при бронхогенной карциноме, гипернефроме; операции, травмы в области грудной клетки.

Органические заболевания § Первичные заболевания гипоталамуса (дефицит дофамина) § опухоли (краниофарингиома, нарушающая транспорт дофамина) § гранулематозы (саркоидоз, гистиоцитоз Х, туберкулез) § нейроинфекции, диэнцефальные кровоизлияния и метастазы § черепно-мозговая травма, операция на гипофизе § облучение гипоталамуса и гипофиза § интраселлярная киста, синдром пустого турецкого седла § Опухоли гипофиза (пролактинома, микст-опухоль ПРЛ+СТГ)

Повышение пролактина выявляется при: § Галактореи у 10% женщин и 99% мужчин § Аменореи у 15% женщин § Галактореи+аменореи у 75% женщин § Бесплодии у 33% женщин и 15% мужчин

Функциональная гиперпролактинемия § § § § Сон Стресс Белковая пища (безуглеводная диета) Половой акт, оргазм (у женщин) Беременность (в том числе ложная) Кормление грудью или длительное раздражение сосков Гипогликемия Тяжелые физические нагрузки У новорожденных девочек

§ В первые три дня жизни концентрация Прл больше 200 -300 нгмл. Затем она падает до 100 и остается такой до 4 -х недельного возраста. Потом опять снижается и с 3 по 12 месяц после рождения состовляет 10 нгмл. С 2 до 12 лет концентрация Прл колеблется в пределах 10 -15 нгмл

Гиперпролактинемии Патологическая На фоне эндокринных заболеваний: § С-м Нельсона § С-м Ван-Вика § Б-нь Иценко-Кушинга § ИЗСД с частыми гипогликемиями На фоне: § Внегипофизарных опухолей головного мозга § Пролактинсекретирующих гипернефром и бронхогенных раков § Герпес зостер § Цирроз печени

Гиперпролактинемии Ятрогенные: Ятрогенные причины (после приема § § лекарственных препаратов): эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы; препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домпериодон, пимозид, сульпирид; препараты, истощяющие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, α-метилдофа, ингибиторы моноаминоксидаз, опиоиды; стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены

Особенности секреции пролактина § Секреция ПРЛ в гипофизе выявляется на 5 – 7 неделе эмбрионального развития § С 20 недели беременности содержание ПРЛ прогрессивно увеличивается § У человека секреция ПРЛ имеет пульсирующий характер – выявлены отчетливые колебания секреции ПРЛ в течение дня, которые не контролируются циркадными ритмами, а связаны с состоянием сна и бодрствования (через 60 – 90 минут после наступления сна наблюдается увеличение ПРЛ).

Особенности секреции пролактина § В период беременности и у кормящей матери отмечается значительное повышение концентрации ПРЛ в крови до 200 – 320 нг /мл § ПРЛ во время беременности секретируется также децидуальной тканью плаценты, и его содержание в амниотической жидкости достигает высоких цифр § После родов концентрация ПРЛ в сыворотке крови снижается и к 4 – 6 неделе после родов достигает нормальных значений

§ Поскольку Прл не проникает чз плаценту, предполагают , что активация Прлсекретирующей функции гипофиза во второй половине Бер-ти инициируется повышением уровня эстрогенов § Высокий уровень эстрогенов в течение Берти стимулирует секрецию Прл эмбриональным гипофизом и вместе стем делает его рефрактерным к действию Прлингибирующих факторов гипоталамуса.

Факторы, участвующие в регуляции секреции пролактина ПРЛ-ингибирующие факторы § § § Дофамин (ДА) Гамма-аминомасляная кислота(ГАМК) Гастрин-рилизинг-пептид Соматостатин Гонадотропин-связывающий белок (ГСБ)

Факторы, участвующие в регуляции секреции пролактина § ПРЛ-стимулирующие факторы § § § § § Серотонин Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) Гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн. РГ) Вазоинтестинальный пептид (ВИП) Опиаты (энкефалины, β-эндорфин, метэнкефалин) Бомбезин Ангиотензин ІІ Окситоцин Нейротензин и субстанция Р 27 аминокислотный пептид-гистидин-изолейцин (ПГИ-27)

Физиологические эффекты пролактина § В период беременности подготавливает молочные железы к лактации § В послеродовом периоде стимулирует образование молока в молочных железах § Поддерживает существование желтого тела и образование им прогестерона § Наряду с гонадотропными гормонами синхронизирует созревание фолликула и овуляцию • .

Прл оказывает различные метаболистические эффекты : § КОЖА : § 1. Изменение концентрации электролитов в поте § 2. Увеличение продукции совкалена (предшественника холестерина в сальных железах ) § 3. Ослабление адренергических воздействий в коже § 4. Нарушение превращения тестостерона в дигидротестостерон § ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ: § Ускорение образования хондроитин-сульфата в костях, увеличение синтеза соматомедина в печени и почках § Уменьшение степени кальцификации костей § Активация синтеза 1, 25 -оксидевита в почках и усиление всасывания кальция в кишечнике § снижает плотность костей, непосредственно и опосредованно подавляя стероидогенез в яичниках; § ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: § 1. Участие в созревании ткани легких и синтезе сурфактанта

Эффекты Прл : § ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА : 1. Повышение секреции в желудке, проксимальном отделе кишечника, слюнных железах, выделение сока в поджелудочной железе § 2. Прл в большом количестве аккумулируется в печени и почках. § ПЕЧЕНЬ : § --через рецепторы Прл в печени снижается синтез половых стероидсвязывающих глобулинов § ПОЧКИ : § 1. Действие на Прл-зависимые рецепторы-задержка воды § уменьшает секрецию натрия, калия, воды почками, потенцирует эффекты АДГ, альдостерона. § 3. В повышенных концентрациях вызывает задержку азота в организме. § 4. Содержание Прл повышено при преэклампсии беременных

Эффекты Прл : НАДПОЧЕЧНИКИ : 1. Стимуляция синтеза и выделения катехоламинов в кровь 2. Увеличение в крови концентрации кортикостероидов 3. Увеличение содержания дегидроэпиандростерона-сульфата, что вызывает гипертрихоз.

Эффекты Прл : § ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: § 1. Снижение толерантности к глюкозе и увеличение инсулинового индекса § 2. Ингибирование инсулярного аппарата, увеличение скорости липолиза, активация синтеза жира из углеводов. § 3. Стимуляция синтеза белка § 4. Ингибирование аэробного окисления , нормализация активности АТФ-азы, резкое усиление гликолиза, активация ряда ферментов, участвующих в процессах гликолиза. § 5 -повышает активность б-клеток поджелудочной железы, приводя к инсулинорезистентности, следствием которой являются метаболические нарушения

Эффекты Прл : § СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: 1. Стимуляция кардиальных 1 рецепторов 2. В повышенных концентрациях вызывает подъем артериального давления 3. Аритмогенный эффект

Эффекты Прл : § ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА : § 1. Торможение функции щитовидной железы, нарушение прямой связи между тиреоидными гормонами и обратной связи между тироксином и тиреотропным гормоном § 2. Изменение активности ферментов клеток щитовидной железы и, следовательно , ее гормонообразующей функцией при стрессе. § 3. Стимуляция секреции кальцитонина

Эффекты Прл : § § ЯИЧНИКИ : 1. Увеличение количества рецепторов желтого тела 2. Уменьшение продукции эстрогенов 3. Поддержание существования желтых тел и секреции прогестерона § 4. Ингибирование продукции прогестерона при гиперпролактинемии § 5. Прл конкурентно связываясь с рецепторами гонадотропинов , тормозит их влияние на стероидогенез и уменьшает чувствительность к ним яичников.

Эффекты Прл : § ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА: 1. Ингибирование высвобождения ЛГ-РГ § 2. Торможение секреции ФСГ и блокада спонтанного пика секреции ЛГ , нарушение соотношения ЛГФСГ § 3. Блокирование положительной обратной связи влияния эстрадиола на секрецию ЛГ, усиление отрицательного влияния Е 2 на секрецию ФСГ.

Эффекты Прл : § МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ : . § При повышенной концентрации Прл оказывает защитное дейсвтвие на клетки молочной железы, повышает их устойчивость к бласттрансформациипри высоком содержании Е 2 – провоцирующего фактора развития опухолей. § Стимуляция маммогенеза , инициация и поддержание секреции молока § Влияние на состав молока, регуляция синтеза жира вткани молочной железы.

Эффекты Прл : § МАТКА : § Синтезируясь в плаценте , Прл угнетает децидуальный релаксин и модулирует сократительную активность матки в родах § АМНИОН : § Контроль транспорта воды и ионов через амнион, регуляция объема и состава амниотической жидкости. Установлено снижение концентрации рецепторов Прл у женщин с хроническим идиопатическим многоводием §.

Эффекты Прл : § § § § ПСИХИКА И НЕРВНАЯ СИСТЕМА : 1. Участие в формировании материнского инстинкта 2. При повышенном содержании Прл может вызвать мигрень 3. Необходим для формирования долгосрочной памяти 4. Участие в развитии болезни Альцгеймера, эпилепсии, суицидального поведения , продуктивных психозов, галлюцинаций при шизофрении. 5. Морфиноподобный эффект. ИММУННАЯ СИСТЕМА: Усиление миграции лейкоцитов , активация фибробластов

КЛИНИКА § § § Дисменорея (аменорея, олигоменорея) Бесплодие, повторные выкидыши (из-за ановуляции или укорочения лютеиновой фазы цикла на фоне отсутствия инфекции и нарушения проходимости маточных труб) Гипогонадизм (27%) Галакторея (40 -83%) (от единичных капель при надавливании до спонтанного отделения молока) Мастопатия, масталгия Снижение либидо Клинические проявления гиперандрогении в виде акне, гирсутизма у 2025% женщин Гиперандрогения (гирсутизм, акне (20 -25%) (при СПКЯ) Симптомы основного заболевания (гипотиреоз, СПКЯ) При объемном процессе в гипоталамо-гипофизарной области - головная боль, нарушение зрения, паралич III, IY, YI пар ЧМН, признаки гипопитуитаризма, несахарный диабет

клиника Дисменорея (аменорея, олигоменорея) § Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, чаще по типу олигоменореи или вторичной аменореи. В 5% случаев бывает и регулярный или неустойчивый менструальный цикл. При этом гиперпролактинемия чаще бывает транзиторной. Примерно 70% пациенток нарушение менструального цикла с галактореей или без нее связывают с тяжелыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приемом КОК и нейролептиков. У трети женщин гиперпролактинемия и нарушение менструального цикла возникают с менархе, что проявляется олигоменореей или аменореей

Возможные механизмы репродуктивной дисфункции у женщин при гиперпролактинемии § Ингибирование пульсирующей секреции Гн. РГ, что приводит к снижению частоты импульсов ЛГ § Вмешательство на действие гонадотропинов на яичники § Вмешательство в позитивную обратную связь эстрогенов (гиперпролактинемия угнетает стимулирующее влияние эстрогенов на секрецию гонадотропинов) § Ингибирование ФСГ-зависимой овариальной ароматазы, что приводит к снижению продукции эстрогенов § Ингибирование синтеза прогестерона в клетках гранулемы

Патогенез бесплодия при синдроме гиперпролактинемии Блокада : § пульсирующего выброса Гн. РГ § стимулирующего влияния эстрогенов на секрецию гонадотропина § рецепторов ФСГ и ЛГ в яичниках

клиника § Галакторея (лакторея) — от единичных капель молозива до струйного выделения молока — наблюдается не у всех женщин (около 67%) с гиперпролактинемией и не коррелирует с уровнем ПРЛ. Галакторея может быть как на фоне ановуляции, так и на фоне овуляторных менструальных циклов. Последнее связано с гиперчувствительностью рецепторов ПРЛ к нормальному его уровню или с высокой биологической активностью ПРЛ. Галакторея выявляется почти у всех женщин с аменореей и у каждой второй при олигоменорее. При относительно регулярном ритме менструаций и подтвержденной гиперпролактинемии галакторея выявляется у 15— 20% женщин

клиника § По классификации ВОЗ различают три степени галактореи: § I степень — выделение молозива из сосков при пальпации молочных желез; § II степень — струйное выделение молока при пальпации молочных желез; § III степень — спонтанное выделение молока.

Масталгия § встречается у 70% женской популяции: циклическая – у 2/3 пациенток и у 30% – нециклическая. Этиология ее развития изучена недостаточно. Однако полагают, что в генезе данного заболевания имеют значение циклические колебания уровней половых гормонов и увеличение содержания ПРЛ, что способствует усилению синтеза в молочной железе биологически активных веществ: простагландинов, серотонина, гистамина и гистаминоподобных веществ.

Гирсутизм § избыточный рост волос на женском теле в андроген - зависимых зонах. Эти зоны включают губы, подбородок, грудь, живот, спину, бедра. В норме волосяной покров в этих областях скуден. Это связано с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам

Клиника § Головные боли, чаще по типу мигрени, головокружения, транзиторое повышение АД по типу нейроциркуляторной дистонии отмечают при активном опросе примерно у 50% женщин с гиперпролактинемией.

клиника § Поскольку пациентки фиксированы на основной жалобе — нарушении менструального цикла и бесплодии, врачам следует задавать наводящие вопросы с целью выявления сопутствующих характерных жалоб. К ним также относятся снижение либидо, нейропсихические реакции в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности. В механизмах возникновения фригидности, помимо психогенных и гипоталамических нарушений, ответственных за поведенческие реакции, определенную роль играет снижение синтеза андрогенов в клетках теки яичников на фоне снижения уровня гонадотропинов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА § § § Магнитно-резонансная томография (МРТ) Компьютерная томография (КТ) Рентгенография турецкого седла Каротидная ангиография Катетеризация кавернозных синусов (через внутренние яремные вены по Селдингеру) с оценкой градиента концентрации гипофизарных гормонов § Сканирование с 18 F-дезоксиглюкозой на позитронно-эмиссионном томографе (ПЭТ) (выявление эктопической продукции ПРЛ).

§ Аденомы гипофиза (АГ) – наиболее часто встречающиеся опухоли хиазмально-селлярной области, составляющие до 18% всех новообразований головного мозга у взрослых и встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. 50% всех аденом приходится на возраст 30 -50 лет.

Классификация аденом гипофиза. § 1. Гормональнонеактивные § 2. Гормональноактивные: § соматотропиномы, которые составляют 20% - 25 % от общего количества аденом гипофиза и вызывают акромегалию, пролактиномы - 40%, кортикотропиномы - 7%, вызывающие болезнь Иценко-Кушинга, и тиреотропиномы - 3%. Гормонально-активные аденомы гипофиза, вызывая гиперпродукцию гормонов, приводят к развитию у больных различных, нередко тяжелых, эндокринно-обменных нарушений.

По характеру роста (отношению опухоли к турецкому седлу, в котором располагается нормальный гипофиз, и окружающим его структурам) аденомы гипофиза делятся на: § Эндоселлярные (внутри турецкого седла). § Эндосупраселлярные (выходит вверх за пределы турецкого седла). § Эндоинфраселлярные (опухоль выходит вниз из турецкого седла). § Эндолатероселлярные (опухоль разрушает боковую стенку турецкого седла и прорастает в кавернозный синус). § Очень часто направление роста аденомы гипофиза бывает различным – вверх, в сторону, вниз и т. д. , и тогда опухоль называют эндо-супраинфра-латероселлярной.

Гормональнонеактивные аденомы § Краниофарингиома - гипоталамическая опухоль, происходящая из остатков кармана Ратке (эпителиальное выпячивание задней стенки глотки зародыша, являющееся зачатком аденогипофиза). Развитие опухоли связано с нарушением эмбриональной дифференцировки клеток кармана Ратке. Опухоль может локализоваться в гипоталамусе, III желудочке, турецком седле и чаще имеет кистозное строение. Краниофарингиомы гормонально неактивны, в основе клинических проявлений опухоли лежит механическое сдавление окружающих структур головного мозга.

кортикотропиномы § Болезнь Иценко–Кушинга (БИК). Это заболевание, связанное с гиперпродукцией АКТГ (адрено-кортикотропного гормона) аденомой гипофиза (не исключается, что может иметь место только гиперплазия соответствующих клеток аденогипофиза). При БИК микроаденомы выявляются в 95% случаев. Не оперированные на этом этапе опухоли имеют тенденцию к инвазивному росту с поражением костных структур основания черепа.

кортикотропиномы § Заболевание значительно чаще встречается у женщин в возрасте 20 – 40 лет. Основу клиники составляют симптомы, связанные с гиперкортицизмом: диспластическое ожирение, трофические изменения кожи, артериальная гипертензия, стероидная кардиопатия, системный остеопороз, симптоматический диабет, вторичный иммунодефицит, изменения в психоэмоциональной сфере.

кортикотропиномы § Тяжесть течения заболевания и прогноз во многом обусловлены степенью поражения сердечно–сосудистой системы - миокардиопатия эндокринно-обменного генеза усугубляется стойким и плохо поддающимся коррекции повышением артериального давления и приводит к развитию хронической недостаточности кровообращения.

соматотропиномы § Акромегалия – заболевание, которое вызывается гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В подавляющем большинстве случаев, причиной гиперпродукции СТГ являются аденомы гипофиза. Смертность больных с акромегалией в 10 раз превышает таковую в популяции, в основном, вследствие сердечно-сосудистых осложнений.

соматотропиномы § На 1 миллион населения приходится от 50 до 70 случаев заболеваний акромегалией, больные обычно находятся в трудоспособном возрасте (20 – 40 лет). Четкой взаимосвязи частоты возникновения акромегалии с полом не выявлено, хотя многие доктора указывают на большую предрасположенность женщин к данному заболеванию.

соматотропиномы § Основным проявлением акромегалии является укрупнение конечностей, изменение лицевого скелета; при начале заболевания в детском возрасте, когда еще не произошло обызествление эпифизов, оно может проявиться гигантизмом. Характерна отечность мягких тканей, сальность кожи, себоррея. Часто пациентов беспокоит головная боль, которая может приобретать нестерпимый характер. Время от появления первых симптомов до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет и существенно зависит от уровня культуры населения.

соматотропиномы § Лечение акромегалии представляет собой сложную задачу, эффективное решение которой зависит от своевременности и точности диагностики, скорости и тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний. В основном лечение заключается в устранении клинических симптомов заболевания, связанных с повышенной выработкой гормонов, стойкой нормализации и восстановлении ритма секреции гормонов гипофиза. В эпидемиологических исследованиях было показано, что при снижении базального уровня гормона роста до безопасных значений (базальный уровень гормона роста < 5 м. Ед/л (< 2 мкг/л), уровень смертности у этих больных снижается до уровня смертности в общей популяции.

пролактиномы § Гиперпролактинемия может быть проявлением различных заболеваний, в том числе и пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Последние диагностируются на стадии микроаденом приблизительно в 80% случаев заболевания у женщин; у мужчин это происходит значительно реже вследствие менее яркой клинической картины и не всегда ответственного отношения к появляющимся половым проблемам. Клинически пролактиномы на “эндокринной” стадии заболевания у женщин проявляются нарушениями менструального цикла, лактореей, бесплодием. Мужчины жалуются на снижение либидо и потенции, гинекомастию.

микропролактинома § Для микроаденомы гипофиза характерно отсутствие изменений на рентгенограмме и наличие объемного образования в области гипофиза по данным КТ. Уровень ПРЛ — 2500 -10000 м. МЕ/л, функциональные пробы отрицательные. Нарушение менструального цикла по типу аменореи у 80% женщин, олигоменореи — у 20%. Частота галактореи доходит до 70%. Сопутствующая гинекологическая патология встречается в 15% случаев. Эффект терапии бромкриптином — до 85%.

макропролактинома § Для макроаденомы гипофиза характерны патологические изменения на рентгенограмме: увеличение размеров, двухконтурное дно, признаки склерозирования, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в турецкое седло. На КТ участки повышенной плотности в области гипофиза. Уровень ПРЛ выше 5000 м. МЕ/л.

«Пустое» турецкое седло § Пустое тур седло определяется при помощи пневмоэнцефалографии. Словосочетание предложил Баш в 1951 г , который изучал аутопсийный материал умерших от болезней , не связанных с патологией гипофиза. Им были обнаружены комбинации почти полного отсутствия диафрагмы тур седла с распластыванием гипофиза в виде тонкого слоя ткани на его дне. §. §.

«Пустое» турецкое седло § Причинами первичного пуст тур седла являются недостаточность диафрагмы седла , повышение давления спинномозговой жидкости или увеличение размеров гипофиза и нарушение объемных соотношений му ним и тур седлом. § Вторичное же пустое тур седло является следствием арахноидальных кист , инфарктов , некрозов гумм и гранулем гипофиза , хирургического или лучевого удаления опухолей. Рентгенографическая диагностика аденом гипофиза практически у каждой третьей больной дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты

рентгенокраниография §. § Ранним рентгенологическим признаком опухоли гипофиза является локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего контура его костной стенки при неизмененной структуре костей свода черепа. Размеры турецкого седла при микроаденомах нормальные. При небольших аденомах размеры турецкого седла составляют: 12 -15 мм. сагиттальный и 10 -12 мм. вертикальный, а при макроаденомах размеры увеличиваются до 15 -17 и 12 -14 мм. соответственно

Рентгенограмма черепа (боковая проекция) больной с макропролактиномой: видно значительное увеличение размеров турецкого

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT, MRI[1]) — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса — метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

МРТ § МРТ как метод, позволяющий получать изображение различных структур головного мозга человека, был разработан в 1980 г. Современные МР-томографы с широким диапазоном напряженности магнитного поля от 0, 2 до 8, 0 Тесла позволяют проводить как рутинные клинико-диагностические, так и научно-исследовательские работы для целей онкологической клиники.

МРТ § Следует подчеркнуть, что МРТисследование глиом различной степени злокачественности позволяет достаточно выявлять границы опухоли и зоны перифокального отека, так как при определении сигнала в Т 2 -взвешенном режиме отек обычно дает большую интенсивность изображения, чем опухолевый очаг.

МРТ § В настоящее время в связи с совершенствованием комплекса лечебных технологий – применением ориентированных методов химиотерапевтического, высокоэнергетического и биологического геннотерапевтического воздействий – возрастает необходимость в неинвазивном бесконтактном получении количественной информации о характере региональных и очаговых метаболических процессов, происходящих в головном мозге и опухоли как на диагностическом этапе, так и в процессе лечения внутричерепных опухолей. В этом отношении новые перспективы открывает метод МР-спектроскопии головного мозга.

магнитный резонанс § - это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном (РЧ) диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия РЧ-импульса. При этом напряженность постоянного магнитного поля и частота радиочастотного магнитного поля должны строго соответствовать другу, что и называется ядерным магнитным резонансом: ядерным - поскольку взаимодействие происходит только с магнитными моментами атомных ядер, магнитным -- так как эти моменты ориентированы постоянным магнитным полем, а изменение их ориентации вызывается радиочастотным магнитным полем, резонансом - поскольку параметры этих полей строго связаны между собой.

МР-Ангиография - метод получения изображения сосудов при помощи МРТ

По размерам опухоль разделяют на микроаденомы (в диаметре не более 1 см. ) и макроаденомы § МРТ головного мозга, Т 1 взвешанное изображение. Эндо-супра-латероселлярная макроаденома (соматотропинома). Опухоль врастает в правый кавернозный синус, обрастает внутреннюю сонную артерию. Распространяясь супраселлярно, опухоль сдавливает хиазму и дно III желудочка.

При макроаденомах с супраселлярным ростом основными жалобами пациентов являются снижение зрения (снижение остроты зрения, сужение полей зрения) и головная боль. МРТ головного мозга, Т 1 взвешанное изображение. Эндосупраселлярная аденома гипофиза с кровоизлиянием и выраженным сдавлением хиазмы и дна III желудочка.

§ МРТ головного мозга, Т 1 -взвешанное изображение. На левом снимке - эндо-супралатероселлярная макропролактинома у мужчины 40 лет (уровень пролактина до начала лечения составлял 3500 м. Ед/л). В центре - МРТ того же больного через 2 месяца после консервативного лечения (бромокриптин). Справа - через 6 месяцев лечения (уровень пролактина 2, 6 м. Ед/л).

МРТ головного мозга до операции: гигантская эндосупра-инфраселлярная аденома гипофиза с компрессией хиазмы и образований III желудочка.

МРТ того же пациента через 8 мес после трансназальной операции (опухоль удалена полностью

Томограмма головы, полученная методом ЯМР -томографии (сагиттальный разрез), больной с пролактиномой

Аппарат для магнитнорезонансной томографии.

Противопоказания § АБСОЛЮТНЫЕ § Кардиостимуляторы(изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм). § Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха. § Большие металлические имплантанты, ферромагнитные осколки. § Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга(клипсы под влиянием поля могут соскользнуть, т. е. откроется внутримозговое кровотечение) §

Противопоказания § § § § § ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Инсулиновые насосы, нервные стимуляторы Неферромагнитные имплантаты внутреннего уха, Протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию) Кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга), Декомпенсированная сердечная недостаточность, Беременность (на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля), Клаустрофобия (панические приступы во время нахождения в тоннеле аппарата могут не позволить провести исследование),

К основным достоинствам МРТ относятся § § § § неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный характер получения изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения МР-спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей).

К основным недостаткам обычно относят § достаточно большое время, необходимое для получения изображений (как минимум, несколько секунд, обычно - минуты), что приводит к § появлению артефактов от дыхательных движений (что особенно снижает эффективность исследования легких), § нарушений ритма(при исследовании сердца), § достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, § невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, § специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех), § невозможность обследования больных с клаустрофобией, искусственными водителями ритма, крупными металлическими имплантатами из немедицинских металлов.

КТ § При заболеваниях головного мозга первоначально предпочтение должно отдаваться КТ как более экономичному и быстрому методу (время исследования пациента при КТ обычно в 2 -2, 5 раза меньше, чем при МРТ).

КТ § МРТ применяется для уточнения результатов КТ, если в этом есть необходимость. Однако если имеются подозрения на наличие поражения мозга в области задней черепной ямки, ствола, мелкоочаговых или диффузных поражений белого вещества (например, рассеянный склероз, энцефалиты, лакунарные инфаркты), необходима неинвазивная оценка состояния интракраниальных артерий (аневризмы, артериовенозные мальформации), то целесообразно начинать обследование сразу с МРТ. Парамагнитные контрастные средства позволяют более эффективно выявлять патологию центральной нервной системы.

Когда незаменима компьютерная томография? § В настоящее время наиболее распространенными методами визуализации в нейроонкологии являются КТ и спиральная КТ, которые позволяют получать качественные томограммы за короткий промежуток времени у тяжелобольных при меньшей себестоимости по сравнению с МР-исследованиями.

Компьютерная томограмма области турецкого седла (аксиальная проекция) больного с соматотропиномой

Позитронноэмиссионный томограф § Это устройство позволяет быстро, в амбулаторных условиях, неинвазивным методом абсолютно точно установить наличие у пациента любых отклонений от нормы в области онкологии, эндокринологии, неврологии и пр.

ПЭТ § Классические методы обследования (рентгеновская, ультразвуковая, компьютерная и ядерная томография) отражают структуру органа и ее изменения. ПЭТ же точно регистрирует явления, которые этому предшествуют - изменения в обменных процессах.

ПЭТ § ПЭТ официально признан как аппарат, чувствительность которого во много раз выше, чем у его прообразов - компьютерного и магнитно-ядерного томографов. Кроме того, новый метод по сравнению с традиционными может отображать новые функции и их изменения более качественно, что способствует самому раннему распознаванию патологических сдвигов - задолго до появления морфологических изменений.

ПЭТ § Особенное значение имеют возможности этого оборудования при диагностике опухолей и их метастазов, воспалительных процессов, повреждений миокарда, эпилепсии и многих других заболеваний. ПЭТ - единственный в мире аппарат, позволяющий диагностировать раковую опухоль на так называемой "нулевой" стадии.

ПЭТ § Все обследования проводятся в амбулаторных условиях, не имеют противопоказаний, побочных действий, возрастных ограничений, не травматичны и могут неоднократно повторяться без риска для больного. Продолжительность исследования - от 10 до 30 минут. Стоимость обследования в Израиле 2500 долларов.

Что такое ПЭТ. § ПЭТ, или позитронно-эмиссионная томография- это новейший метод медицинской визуализации (радиоизотопной диагностики), основанный на применении радиофармпрепаратов (РФП), меченных изотопами - позитронными излучателями. Как правило, изотопы для ПЭТ вырабатывают на месте проведения исследования. Это связано с тем, что большинство ПЭТ- изотопов являются ультракороткоживущими. Их период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секундами

Позитронноэмиссионный томограф

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА § Уровень ПРЛ > 200 нг/мл ( 4000 м. Ед/л) характерен для макропролактином § Уровень ПРЛ < 200 нг/мл более вероятна микропролак-тинома или идиопатическая гиперпролактинемия § Уровень ПРЛ 40 -85 нг/мл (800 -1700 м. Ед/л) - гипотиреоз, краниофарингиома

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА § Резкие периодические повышения ПРЛ > 200 нг/мл при отсутствии опухоли могут быть обусловлены двумя и более провоцирующими факторами (эстрогены+ антидепрессанты, стресс+нейролептики+ранитидин) § Отсутствие клинической картины и высокий уровень ПРЛ объясняется циркуляцией изофрм ПРЛ ( «малый» , «большойбольшой» , гликозилированный). Биологической активностью обладает «малый» ПРЛ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА § Определение исходного уровня Прл остается важным показателем в диагностики Г. С неопухолевым генезом гиперпролактинемии уровень Прл не превышает 2000 м. МЕл. При опухолевом генезе Прл превышает 3000 м. МЕл, причем уровень Прл при микроаденоме меньше , чем при макро. § Уровни ЛГ и ФСГ , как правило снижены. Оснавная масса пролактином – опухоли менее 1 см в диаметре.

Диагностика гиперпролактинемии § Определение уровня ПРЛ в сыворотке крови § Изучение функционального состояния щитовидной железы и исключение гипотиреоза (ТТГ, Т 4) § Определение эстрадиола, тестостерона, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови на 5 – 7 день цикла § Оценка гипофизарного резерва

Диагностика гиперпролактинемии § При подозрении на заболевание почек, печени проводятся клинические и биохимические анализы крови, мочи § Рентгенологическое обследование (рентгенография черепа, МРТ, КТ гипоталамогипофизарной области) § Исследование глазного дна и полей зрения § УЗИ органов малого таза § Гинекологическое исследование § Лапароскопия § Диагностика остеопении

Дифференциально-диагностические критерии гиперпролактинемии Диагностический признак Функциональная Пролактинома гиперпролактинемия гипофиза Длительность аменореи, лет До 3 Более 3 Галакторея Может не быть Всегда есть Рентгенография черепа Без патологии КТ, ЯМР черепа Офтальмологическое Признаки аденомы Признаки микро- или макроаденомы Без патологии Изменение полей зрения исследование Уровень ПРЛ в крови, м. МЕ/л Проба с парлоделом Менее 2000 Положительная Более 2000 отрицательная

Существуют диагностические тесты (с агонистами и антагонистами ДА ). Эти тесты позволяют отлечить физиологическую Г от патологической § : § ПРОБА С ТИРОЛИБЕРИНОМ –препарат вводят вв в дозе от 200 до 500 мкг. У здоровых женщин нормальной р-цией считается удвоение уровня Прл по сравнению с исходным чз 15 мин после введения тиролиберина. При Г неопухолевого генеза отмечается небольшое повышение Прл , а при опухоли гипофиза уровень Прл не меняется . Диагностическая ценность этого метода не велика.

ПРОБА С МЕТОКЛОПРОМИДОМ § (ЦЕРУКАЛОМ )-метоклопромид-антогонист ДА. С этим препаратом связывают надежду на разработку критериев дифференциации Г опухолевого и гипоталамического генеза. При вв введении 10 мг препарата у здоровых чз 1 -2 час уровень Прл в крови повышается в 7 -10 раз. При пролактиноме гипофиза уровень Прл практически не меняется , а при функциональной Г реакция ослаблена.

ПРОБА С ПАРЛОДЕЛОМ § –агонист ДА , тормозит секрецию Прл, действуя приемущественно на уровне гипофизарных пролактотрофов. Препарат принимают утром натощак однократно в дозе 2, 5 или 5 мг, после чего исследуют уровень Прл в течение первых 2 -4 час. У здоровых в норме уровень Прл резко снижается , при опухоли реакция отсутствует , при функциональной Г р-я ослаблена. § Диагностика синдрома галактореи-аменореи – гипотиреоза основывается на клинической картине гипотиреоза , а также снижении уровня трийодтиронина, общего тироксина и повышении ТТГ

Лечение гиперпролактинемии § Наблюдение в течение определённого периода времени с целью начать лечение, если это станет необходимым. § Лекарственное лечение § Лучевая терапия § Хирургический метод § Комбинирование указанных методов

лечение § Лечение гиперпролактинемии направлено на достижение восстановления нормальной концентрации ПРЛ, восстановление овуляторных менструальных циклов, фертильности, а при наличии пролактиномы – уменьшение массы опухоли § При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный, который при наличии пролактиномы конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами

Требования к препаратам для лечения гиперпролактинемии § Эффективность воздействия на синтез пролактина § Высокая селективность к Д 2 рецепторам аденогипофиза § Длительность действия Хорошая переносимость § Лечение проводится от 6 до 24 мес

лечение § В настоящее время выделяют три поколения препаратов для лечения гиперпролактинемии [8]: I поколение агонистов дофамина – эргот и его производные (бромкриптин, лизурид, перголид, метерголин, абергин). Из препаратов этой группы в основном применяют бромкриптин; II поколение – не содержащие эргот дофаминомиметические средства (хинаголид из группы октабензохолинов). III поколение – дериват эрголина каберголин является селективным в отношении D 2 -рецепторов

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Препараты алкалоидов спорыньи (эрголиновые) бромкриптин 2, 5 мг, 10 мг (2 -6 таб ежедневно) бромкриптина мезилат 2, 5 мг(Парлодел, Серокриптин) бромкриптина метансульфонат 2, 5 мг, 10 мг(Бромэргон) бромкриптин+ бромкриптина мезилат 4 мг (Абергин) Неэрголиновые препараты Препараты хинаголида - Норпролак 0, 025 мг, 0, 075 мг, 0, 15 мг - (1 -2 таб ежедневно) Препараты каберголина • ДОСТИНЕКС - таблетки 0. 5 мг

Бромкрептин § С 70 -х годов в клинической практике широко используются агонисты дофамина, совершенствование препаратов которых до настоящего времени актуально в связи с плохой переносимостью их пациентками (тошнота, падение АД, слабость). Наиболее популярен парлодел (бромэргон, бромкриптин, серокриптин), полусинтетический алкалоид спорыньи , агонист гипоталамических и гипофизарных ДА (приемущественно Д 2 ) рецепторов.

Бромкриптин § Восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов , нормализует их гипофизарный дефект и реакцию на ЛГ РГ , уменьшает число эстрогеновых рецепторов в гипофизе , способствует нормализации эндогенной секреции ЛГ РГ , Оказывает выраженное антипролиферативное влияние в результате воздействия на генетический аппарат лакттрофов, следовательно , является препаратом выбора при Прл –секретирующих аденомах гипофиза , при которых он не только восстанавливает менструальную и репродуктивную функцию , но и устроняет существующую органическую патологию. Кол-во гиперплазированных лактотрофов под влиянием препарата не меняется, уменьшается их объем за счет цитоплазмы, снижается пролактин секретирующая способность.

Бромкриптин § Лечение бромкриптином должно предшествовать оперативному вмешательству с дальнейшим облучением . При удалении пролактином транссфеноидальным путем без терапии парлоделом Г сохраняется , и купируется только парлоделом. Только отсутствие эффекта от парлодела в высоких дозах в течение 8 -10 мес является показанием к хирургическому лечению. Назначается непрерывно по 1, 25 мг 1 -3 рдень во время еды.

Бромкриптин § Далее разовая доза повышается до 2, 5 мг и выше у рефрактерных больных. Максимально суточная доза 10 -12, 5 мг. Овуляция наступает на 4 -8 нед лечения. У пациенток с аденомами гипофиза терапия должна проводиться не менее 12 мес.

Бромкриптин § При раннем наступлении овуляции назначают контрацепцию. Кроме всего парлодел нормализует и обменновегетативные нарушения : у большенства пациенток снижается вес, реже беспокоят головные боли , восстанавливается либидо , улучшается эмоциональный фон, нормализуется рост волос.

Побочные эффекты бромкриптина § Побочные эффекты : § Тошнота, рвота, запоры, заложенность носа, головная боль, головокружение, артериальная гипотензия. Абортивное действие препарат не оказывает. § Противопоказания : хр. забол-я ЖКТ, противопоказания к беременности.

Эффективность бромкриптина при лечении пролактином Molitch M. E. “Pituitary” 2002 N 2 P. 55 -65 § Более, чем у 50% больных с макропролактиномами, получающих бромкриптин в течение 4 -6 лет и более, размеры опухоли не увеличиваются § Нормализация уровня ПРЛ и восстановление цикла достигается у 80 -90% больных

Эффективность бромкриптина при лечении пролактином Molitch M. E. “Pituitary” 2002 N 2 P. 55 -65 § При лечении 112 больных с макропролактиномами у 45 (40, 2%) размеры опухоли уменьшились более, чем в 2 раза, у 32 -х (28, 6%) на 20 -50% и у 21 (18, 7%) размеры аденомы не уменьшились § У 5 -10% больных реакция на бромкриптин отсутствует или минимальна

Критерии отмены агонистов дофамина (Mehmet S. Et al. , “Clin Endocrinol” 2003, 58 N 1 P. 111 -113) Лечение можно периодически прерывать через 2 -3 года после непрерывного приема агонистов дофамина лишь у больных с микро-, но не макроаденомами Микропролактинома § Постменопауза § Беременность § Уменьшение размеров аденомы § Нормализация ПРЛ Макропролактинома § После лучевой терапии аденомы § Уменьшение размеров опухоли § Пустое турецкое седло

квиноголид § К последним достижениям в области медикаментозного лечения Г относят внедрение в практику КВИНОГОЛИДА (норпролак)-длительно действующего, неэргот-содержащего дофаминомиметика, относящегося к классу октабензохинолинов. .

квиноголид § В отличие от других агонистов ДА квиноголид является селективным Д 2 - миметиком. В результате заметно снижается по сравнению с бромкрептином частота и выраженность таких побочных эффектов как артериальная гипотензия , гол боль , заложенность носа, тошнота , рвота , вызванных взаимодействием препарата с другими типами рецепторов ЦНС и сосудов : Д 1 -дофаминергическими , серотонинергическими и альфаадренергическими.

квиноголид § Препарат быстро и практически полностью всасывается в кишечнике , что ведет к снижению частоты диспептических расстройств по сравнению с парлоделом . Биологическая активность квиноголида примерно в 35 раз выше , чем у парлодела при пероральном приеме. Благодаря этому квиноголид оказывается эффективным примерно у 50 % больных , резистентных к ранее проводимой терапии

квиноголид § Клиническизначимое снижение уровня Прл появляется чз 2 час после приема квиноголида и достигает максимума в интервале от 4 до 6 час. Особенность фармакодинамики препарата заключается в том , что образующиеся в результате биотрансформации метаболиты обладают фармакологической активностью основного соединения. Это вместе с длительным периодом полувыведения (11, 5 час ) увеличивает продолжительность эффективного действия до 24 час

квиноголид § Препарат принимают однократно перед сном с небольшим количеством пищи. Суточная доза препарата 50 -150 мкгсут. Лечение начинается со стартовой терапии небольшими дозами. В течение первых трех дней назначается по 25 мкгсут, впоследующие три дня по 50 мкгсут. С седьмого дня суточная доза 75 мкг. Подбор оптимальной дозы проводится индивидуально в рекомендуемых пределах 75 -150 мкгсут.

квиноголид § При появлении побочных снижать дозировку или отменять препарат не следует –большенство побочных эффектов самостоятельно исчезают чз 1 -3 дня. При их большей выраженности можно принимать периферические антагонисты дофамина (домперидон). Их принимают несколько дней на фоне приема квиноголида, за 1 час до приема последнего. Длительность терапии может состовлять от 3 -5 мес до нескольких лет . Нормализация уровня Прл на фоне приема квиноголида наступает чз 2 -24 нед от начала терапии.

квиноголид § Лечение проводится непрерывно до достижения клинического эффекта. Контрольэффективности проводимой терапии проводится по уровню Прл. Лишь при значительно повышенном уровне Прл (выше 2000 м МЕл ) иногда требуются более высокие дозы -300 мкгсут и выше. В таких случаях суточная доза должна увеличиваться ступенчато на 75 или 150 мкг, но не ранее , чем чз 4 нед после предыдущего увеличения дозы.

квиноголид § В ходе многочисленных исследований выявлено заметное улучшение самочувствия у пациенток , лечившихся квиноголидом , по сравнению с парлоделом. Этот эффект не был связан с лучшей переносимостью препарата и , возможно , обусловлен специфическим центральным действием квиноголида на эмоциогенные зоны лимбической системы.

Достинекс (каберголин)препарат выбора для терапии гиперпролактиемических состояний § Препарат разработан в Италии и по единодушному мнению врачей Европы и США, является выдающимся достижением в контроле пролактина

ДОСТИНЕКС - победитель в контроле уровня пролактина § эффективен § более низкий риск рецидива § хорошая переносимость § удобная схема приема

Достинекс более безопасен для ваших пациентов § Реже вызывает побочные эффекты § Побочные эффекты менее выражены § Меньше больных прекращали лечение

Преимущества каберголина по сравнению с бромкриптином Molitch M. E. “Pituitary” 2002 N 2 P. 55 -65 Каберголин (Достинекс®): § дает меньше побочных эффектов § к нему реже бывает резистентность § эффективно влияет как на уровень ПРЛ, так и на размеры аденомы

Исследования по препарату Достинекс Исследования по эффективности и переносимости позволили оптимизировать схему лечения синдрома гиперпролактинемии, что обеспечивает: § Максимально быструю нормализацию уровня пролактина § Уменьшение частоты рецидивов заболевания после отмены препарата § Минимальную курсовую стоимость лечения

Каберголин, пролактинома и беременность (1996) При исследовании 226 беременностей (1987 -1994 г. , 37 клиник 8 стан Европы и Америки), которые наступили на фоне приема каберголина в течение 7 -144 дней установлено: § Частота самоабортов, многоводия, многоплодия, аномалий развития плода, соотношения мальчик/девочка не отличались от среднестатистических показателей § Не выявлено эмбриотоксическое и тератогенное влияние Достинекса

ДОСТИНЕКС показания к применению § Лечение патологической гиперпролактинемии у женщин и мужчин § Предотвращение послеродовой лактации § Подавление послеродовой лактации

Режим назначения Достинекса 1 этап - подбор оптимальной дозы начальная доза - 1/2 таблетки (0, 25 мг ) 1 раз в неделю; чз неделю проводим контроль уровня Прл : если Прл остается высоким , то “титровка” дозы – повышение недельной дозы на 1 таблетку с интервалом 4 недели; При нормальном уровне Прл 2 этап - поддержание терапевтической дозы обычно 2 таблетки (1 мг) в неделю (от ½таблетки (0, 25 мг) до 4 таблеток(2 мг)

Помните !!! § ПОПЫТКА ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА ( ИЗЗА ДОРОГОВИЗНЫ ПРЕПАРАТА ) НИЗКИМИ ДОЗАМИ, ВЕДЕТ К НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ , А ТАК Ж Е К НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ГИПОФИЗА К ЭТОМУ ПРЕПАРАТУ, В СВЯЗИ С ЧЕМ ПРИХОДИТСЯ МНОГОКРАТНО УВЕЛИЧИВАТЬ ДОЗУ ПРЕПАРАТА

Достинекс: консервативное лечение пролактином гипофиза § Доза Достинекса подбирается по описанной схеме § На фоне лечения уровень пролактина не должен превышать ¼ от max показателей в данной лаборатории § Контрольные КТ или МРТ гипофиза- 1 раз в год до полного «рассасывания» аденомы § Продолжительность применения поддерживающей дозы Достинекса (1/4 -1/2 таблетка в неделю)-годы лечения После аденомэктомии в подавляющем большинстве случаев необходимо назначение пролактинснижающих препаратов пожизненно !

ДОСТИНЕКС 1 мг однократно + 2. 5 мг 2 раза в сутки (в течение 2 х недель) 1 + 8 2 + 9 3 + 10 4 + 11 5 + 12 6 + 13 7 + 14 БРОМОКРИПТИН ДОСТИНЕКС: схема приёма для предотвращения лактации

0. 25 мг 2 раза в сутки в течение 2 -х дней + День первый + День второй 2. 5 мг 2 раза в сутки (в течение 2 -х недель) 1 + 8 2 + 9 3 + 10 4 + 11 5 + 12 6 + 13 7 + 14 БРОМОКРИПТИН ДОСТИНЕКС: схема приёма для подавления лактации

Достинекс § Для предотвращения послеродовой лактации Достинекс назначают по 1 мг однократно в первый день после Достинекс родов; для подавления установившейся лактации — по 0, 25 мг каждые 12 ч в течение 2 дней.

Достинекс § Для лечения гиперпролактинемии препарат назначают 1– 2 раза в неделю. Начинать лечение следует с приема препарата в более низких дозах — 0, 25 мг или 0, 5 мг в неделю, повышая при необходимости дозу в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости. Повышать недельную дозу следует постепенно — на 0, 5 мг с месячным интервалом. Обычно терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю и может колебаться от 0, 25 до 2 мг в неделю. Для лечения пациентов с гиперпролактинемией препарат применяли в дозе до 4, 5 мг в неделю.

ДОСТИНЕКС ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ индивидуальная непереносимость каберголина печеночная недостаточность; беременность; острые психозы.

Выводы § Достинекс -мощный агонист дофамина: - подавляет гиперпролактинемию, в т. ч. и парлодел- резистентную - прекращает патологическую лактацию - восстанавливает менструальный цикл и фертильность - способствует «рассасыванию» пролактином § Достинекс отлично переносится § Курсовая стоимость лечения Достинексом ниже общей стоимости лечения другими агонистами дофамина

В последние годы широко применяются растительные агонисты D 2 -рецепторов § (прутняк, «монаший перец» , «Авраамово дерево» ) принадлежит к семейству вербеновых Экстракт Agnus castus D 1 является основным активным компонентом препарата Мастодинон

циклодинон § Способность агнукастона (Циклодинона) эффективно снижать повышенную секрецию ПРЛ, отражает его «центральное» действие, обусловленное стимулирующим влиянием на дофаминовые рецепторы аденогипофиза.

Хирургическое лечение пролактином Webster J. , 1999, Hristozov K. et al. , 2002 § Показания - снижение толерантности или резистентность к Аг. ДФ § Эффективность - 60% (микропролактиномы), 25% (макропролактиномы) § Осложнения - гипопитуитаризм § 70% больных после операции нуждаются в лечении Аг. ДФ § Смертность - 1%

Транскраниальное оперативное вмешательство

Транссфеноидальный метод хирургического лечения

транссфеноидальный доступ § В настоящее время транссфеноидальный доступ через нос является наиболее часто применяемым в хирургии гипофиза. Этот тип доступа обеспечивает хороший обзор опухоли во время операции при меньшем риске хирургического вмешательства и отсутствии кожного разреза. Обычная продолжительность операции от 2, 5 до 4 часов. В среднем на 6 – 12 сутки после операции больной может быть выписан из отделения.

трансфеноидальным доступом § –селективное удаление. Подфронтальный доступ используется при супрасселярном росте , особенно в случаях разрастания аденомы в направлении височной области. Риносептальный доступ используется при сдавлении опухолью зрительного перекреста.

§ Под хирургическим выздоровлением понимают нормализацию уровня Прл в течение 2 час после операции и появление овуляции в последующие 40 дней. Хирургическое выздоровление наступает в 90 % , если уровень Прл до операции был менее 1000 м. Мел, и в 13 % случаев, если он был более 2000 м. МЕл, а т ж в 54 % , если пролактинома возникла в послеродовом периоде или после прекращения приема КОК. Частота наступления Бер-ти после операции 40 %

Схема трансназальной транссфеноидальной операции

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ : § 1. Апоплексия гипофиза § 2. Супра и интраселлярные макроаденомы больших размеров , вызывающие сдавление соседних органов. § 3. Микроаденомы-для раннего восстановления импульсной секреции ЛГРГ. Однако, при микроаденомах не всегда достигается клинический эффект из-за гиперплазии лактотрофов , оставшихся в гиполфизе. § Рецидив после хирургического лечения состовляет 43%

§ РАДИОТЕРАПИЯ : § Резервный метод из-за относительно низкой чувствительности пролактином , применяется при неудаче нейрохирургического вмешательства , быстром росте опухоли , , появлении клиники недостаточности передней доли гипофиза. § Используется телегамматерапия , дистантное облучение рентгеновскими лучами. Эффективность лучевой терапии снижается с каждым последующим курсом , причем , в 3, 5 % случаев отмечаются поздние некрозы ткани головного мозга, приводящие к гипопитуитаризму.

Лучевое лечение пролактином § Традиционная: дистанционная гамматерапия § Стереотаксическая радиохирургия: облучение опухоли фотонам высоких энергий (протоны) § Облучение альфа-частицами с подсадкой в область турецкого седла радиоактивного золота(198), иттрия(90) Эффективность: 50 -83% Осложнения: гипопитуитаризм (8 -66%)

Благодарим за внимание