Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД 2

Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД 2 типа в острейшем периоде инсульта в зависимости от способа гликемического контроля Аспирант кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГОУ ВПО Ниж. ГМА Григорян И. Г Нижний Новгород 2012

Контроль гликемии в острейшем периоде инсульта • Европейская организация по изучению инсульта (ESO, 2009) рекомендует начинать сахароснижающее лечение у пациентов с ОНМК только при повышении уровня гликемии выше 10, 0 ммоль/л. • Исследование THIS (Bruno A, 2008), в котором сравнивались строгий (целевой уровень гликемии <7, 2 ммоль/л с использованием инфузии инсулина) и традиционный (целевой уровень < 11, 1 ммоль/л, с использованием подкожного введения инсулина), показало статистические незначимые лучшие исходы инсульта в группе строгого контроля, однако, и гипогликемии наблюдались исключительно в этой группе. • В то же время, такое сравнение не проводилось при целевом уровне гликемии 7, 8 -10, 0, рекомендованном для больных СД в остром периоде инсульта, Российским национальным руководством по эндокринологии (2008) и Европейским руководством по неврологии (2011).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ОРИТ Непрерывная инфузия инсулина Инсульт + Сахарный n = 36 диабет 2 типа или гликемия n = 37 при поступлени Дробное или подкожное > 11 введение ммоль/л инсулина Первые 24 часа Подкожные инъекции инсулина Динамиче ская оценка по шкалам NIHSS и Бартела Оценка выживаемости Оценка летальност и Оценка по шкале Бартела Подкожные инъекции инсулина День выписки Через 6 месяцев

Общая характеристика групп Показатель Группа инфузии (n=36) Группа подкожных инъекций (n=37) р Пол (%) жен 22(61%) 21(56%) муж 14(39%) 16(44%) Возраст (лет) 71 [64; 74] 73 [65; 79] 0, 33 Ишемический тип ОНМК (%) 31(87%) 33(90%) 0, 82 Повторное ОНМК (%) 9(25%) 8(22%) 0, 62 ИМТ (кг/м 2) 30 [25; 32] 29, 5 [25; 31] 0, 49 Длительность гипертонической болезни (лет) 16 [12, 5; 26] 18[12, 5; 26] 0, 64 0, 135

Характеристики сахарного диабета в исследуемых группах Показатель Группа в/в введения 9, 4% [7, 4; 10, 1] Группа п/к введения 9, 5% [6, 2; 10, 5] 0, 36 Сахар крови при поступлении (ммоль/л) 16, 7[13, 5; 20, 9] 17, 3[13, 8; 20, 1] 0, 75 Длительность СД 2 7 [3; 12] 6 [3, 5; 12, 5] 0, 93 Доля пациентов на инсулинотерапии 36% 30% 0, 56 Hb. A 1 C р

Методика внутривенной инфузии инсулина • Применялся инсулин короткого действия • Шприц с 50 Ед инсулина в 50 мл 0, 9% раствора хлорида натрия помещался в инфузомат. • Скорость инфузии определялась по динамике гликемии капиллярной крови • Измерения гликемии проводились глюкометром «Accu-Chek Performa»

Больной инсультом в палате интенсивной терапии

Методика контроля гликемии в группе подкожных инъекций инсулина • В первые сутки пребывания больного в ОРИТ инсулин короткого действия вводился в виде дробных подкожных инъекций, частота и дозировка которых зависела от уровня гликемии • Гликемия определялась не реже 1 раза в 3 часа глюкометром «Accu-Chek Performa» • Со вторых суток инсульта в обеих группах схема инсулинотерапии строилась по одним принципам и проводилась в виде подкожных инъекций. Пациенты самостоятельно принимающие пищу, переводились на режим базисно-болюсной инсулинотерапии. Для остальных пациентов сохранялось дробное введение инсулина короткого действия.

Динамика гликемии в двух группах в первые 24 часа ОНМК ммоль/л 17. 5 в/в инфузия 10. 0 п/к инъекции 7. 8 часы

Характеристики качества гликемического контроля в исследуемых группах Показатель ВВИТ (n=36) 8, 7(7, 5 -11, 3) ПКИТ (n=37) 9, 7(7 -11, 7) Гликемия за 24 часа (ммоль/л) 0, 95(0, 7 -1, 15) 5, 3(4, 2 -6, 9) Амплитуда колебаний гликемии в течение суток (ммоль/л) 97% 71% Доля пациентов, достигших целевого уровня 6% 22% Эпизоды гипогликемии (≤ 3, 9 ммоль/л) р 0, 025 < 0, 012 0, 37

Динамика по шкале NIHSS в двух группах при поступлении, группа инфузии, поступлении, группа п/к инъекций, при баллы 24 22 при выписке, группа п/к инъекций, 13 при выписке, группа инфузии, 8 при выписке р=0, 003 при поступлении

Динамика по шкале Бартела в двух группах баллы группа 1, через 6 мес, 75 группа 2, через 6 мес, 65 группа 1, при выписке, 65 группа 2, при выписке, 55 группа 1 группа 2 группа 1, при поступлении, 5 группа 2, при поступлении, 10 р=0, 27 р=0, 039 р=0, 01

Летальность в исследуемых группах 43% 32, 4% 25% стац летальность (р=0, 32) летальность через 6 мес (р=0, 38)

Зависимость динамики по шкале NIHSS от среднего достигнутого уровня гликемии Группа в/в инфузии Группа п/к введения Дельта баллы дельта баллы ммоль/л

выводы 1. Управление гликемией с помощью непрерывной инфузии инсулина обеспечивает быстрое достижение целевых уровней сахара крови, лучшее удержание в заданном диапазоне, меньшие колебания гликемии в течение суток, позволяет свести к минимуму число гипогликемий у пациентов с ОНМК и СД 2. 2. При целевом уровне сахара крови 7, 8 -10, 0 ммоль/л в течение первых 24 часов инсульта у больных с сопутствующим СД 2 типа, инсулинотерапия с помощью непрерывной внутривенной инфузии, по сравнению с подкожными инъекциями, обеспечивает лучшую динамику неврологического дефицита, резко уменьшает число гипогликемий, сопровождается тенденцией к снижению госпитальной летальности и повышению 6 -ти месячной выживаемости. 3. Оптимальный целевой диапазон гликемии зависит от способа гликемического контроля в первые сутки ОНМК и составляет 7, 7 -9, 5 ммоль/л в случае проведения непрерывной внутривенной инфузии инсулина, и 9, 5 -11, 5 ммоль/л у пациентов получающих инсулинотерапию в виде дробных подкожных инъекций.

Благодарю за внимание !