ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТЬ способность к зачатию и рождению потомства Возможность зачатия вероятность возникновения беременности во время одного менструального цикла. Возможность зачатия у «нормальной» супружеской пары составляет 20 25%, а общая вероятность в течение 12 месяцев 85 90% БЕСПЛОДИЕ неспособность зачать ребенка в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования методов контрацепции. Первичное бесплодие полное отсутствие беременностей. При вторичном бесплодии в анамнезе есть указание на возникновение хотя бы одной беременности. Распространенность бесплодия остается постоянной, но частота визитов к врачу по поводу бесплодия увеличилась в 3 раза за последние 20 лет. Эта « эпидемия бесплодия» в основном связана с тем, что супружеские пары откладывают время рождения ребенка. Факторы риска Наибольшей фертильности женщина достигает в возрасте 25 лет. Затем уровень фертильности снижается. • Прочие факторы риска включают курение, употребление наркотиков, профессиональные вредности и неблагоприятные воздействия окружающей среды.
ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
1. Идиопатическая ( неясного генеза)олигоспермия наиболее рапространенная причина 2. Варикоцеле 3. Прочие причины • Обструкция семявыносящих протоков ( постинфекционный эпидидимит( после вазэктомии) • Недостаточность эякуляции( гипоспадия, импотенция Нормальные показатели спермограммы Объем ≥ 2 мл p. H 7, 2 -7, 8 Плотность ≥ 20 х106 сперматозоидов/мл Подвижность ≥ 50% подвижность сперматозоидов Морфология ≥ 40% сперматозоидов с нормальной морфологией Общее количество подвижных спематозоидов ≥ 20 х106
Исследование для выявления наиболее распространенных причин бесплодия проводят в следующем порядке: При наличии нормальных результатов всех тестов следует провести биопсию эндометрия в лютеиновую фазу или исследование пенетрационной способности сперматозоидов.
ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (50%) n Патология яичников (ановуляция) 20%. : Анамнез; вторичная аменорея, нерегулярные менструации. Физикальное обследование: ожирение, гирсутизм, галакторея. Скрининговые тесты. Регистрация базальнрй температуры позволяет получить непрямое доказательство наличия овуляции. Для подтверждения овуляции также можно использовать индикаторные полоски для выявления повышения содержания ЛГ в моче в середине менструального цикла, oпределение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу и/или биопсию эндометрия. Лечение: индукция овуляции Патология маточных труб и брюшины — 20%. Анамнез. Указания на ВЗОТ или эктопическую беременность позволяют предположить наличие спаек в области малого таза. Вторичная дисменорея или циклические боли в низу живота подозрительны на эндометриоз. Тем не менее, у 50% больных факторы риска отсутствуют. n
ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ n Патология маточных труб и брюшины -Физикальное обследование: признаки эндометриоза. -Скрининговые тесты. Гистеросальпингография (исследование с введением рентгеноконтрастных веществ через канал шейки матки в полость матки с последующим их проникновением в брюшную полость) позволяет оценить проходимость маточных труб и состояние полости матки. Лапароскопия с лаважем маточных труб — «золотой диагностический стандарт» , так как позволяет исключить наличие спаек и эндометриоза. - Лечение -оперативное вмешательство или экстракорпоральное оплодотворение
ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ Патология шейки матки — 10%. — - Анамнез: предшествующие операции на шейке матки (клиновидная биопсия, термокаутеризация), инфекции или внутриутробное воздействие ДЭС. -Физикальное обследование: аномалии и травмы шейки матки. - Скрининговые тесты. Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы со слизью канала шейки матки. Проводят микроскопическое исследование слизи канала шейки матки после коитуса. Обнаружение в поле зрения при высоком разрешении 5 -10 подвижных сперматозоидов в прозрачной, не содержащей клетки слизи канала шейки матки, а также её достаточная эластичность (способность растягиваться более чем на 8 см), как правило, позволяет исключить цервикальную этиологию бесплодия. - Лечение: внутриматочная инсеминация.
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (35%) n Анамнез: необходимо выяснить, не было ли травм яичек, урогенитальных инфекций, эпидемического паротита в постпубертатном периоде, не проводилась ли химиотерапия. n Физикальное обследование: следует исключить гипоспадию, варикоцеле, крипторхизм, аномалии полового члена. n Скрининговый тест. Исследование спермы основной скрининговый тест при мужском бесплодии. В связи с возможными индивидуальными колебаниями состава спермы необходимо исследование нескольких образцов, полученных с интервалом в 1 3 мес. n Лечение. При варикоцеле хирургическая коррекция. Другие способы лечения включают экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (или без таковой) или проведение инсеминации донорскими сперматозоидами.
Бесплодие неясного генеза (10 -15%) Такой диагноз выставляют при невозможности зачатия ребёнка супружеской парой, несмотря на отсутствие какой либо очевидной причины бесплодия по данным проведённого обследования, или при сохранении бесплодия после устранения его предполагаемого этиологического фактора. ПРОГНОЗ У 50% супружеских пар с установленной причиной бесплодия в будущем возникает беременность. n У 60% супружеских пар с бесплодием неясного генеза, не получающих лечения, в течение 3 5 лет возникает беременность. n Наиболее сложным для супружеской пары, страдающей бесплодием, является решение проблемы о том, когда следует прекратить лечение и подумать о приёмном ребёнке. n
Классификация нарушений овуляции, принятая ВОЗ
ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ Синдром гиперстимуляции яичников
Классификация нарушений овуляции Патология яичников (ановуляция) основная причина бесплодия в 20% случаев. n В соответствии с классификацией ВОЗ, выделяют три группы ановуляторных нарушений n Индукция овуляции — один из наиболее эффективных способов лечения бесплодия. Однако необходим тщательный отбор пациенток. n
Методы индукции овуляции Кломифен n Показания. Кломифен наиболее распространённый препарат, используемый в качестве индуктора овуляции. Это препарат выбора при лечении женщин с бесплодием неясного генеза или хронической ановуляцией, но нормальными концентрациями эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови (группа 2 по классификации ВОЗ). n Преимущества/недостатки: безопасность, эффективность, низ кая стоимость, пероральное назначение.
Механизм действия Кломифен — нестероидный антагонист эстрогеновьгх рецепторов (слабый эстроген), структурно схожий с тамоксифеном и ДЭС. Кломифен уменьшает отрицательную обратную связь, обусловленную циркулирующими эстрогенами, таким образом стимулируя секрецию Гн. Рг гипоталамусом. Повышенное образование гипофизом гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) стимулирует рост, созревание фолликула и овуляцию через 5 10 дней после введения последней дозы кломифена. n Дозировка. Начальная доза 50 мг/сут, препарат принимают, начи ная с 5 го дня менструального цикла, в течение 5 дней. Дозу увеличивают каждый менструальный цикл на 50 мг до тех пор, пока не произойдёт овуляция. При отсутствии эффекта от приёма пре парата в дозе 150 мг/сут оправдано повторное обследование. n
КЛОМИФЕН n Контроль эффективности терапии. Развитие фолликулов можно контролировать с помощью УЗИ или определения концентрации в сыворотке крови 17(3 эстрадиола через 6— 7 дней после приёма последней дозы кломифена. Увеличение кон центрации прогестерона через 14— 15 дней после приёма пос ледней дозыкломифена — признак наступления лютеиновой фазы, что свидетельствует о том, что овуляция произошла. К концу менструального цикла, если пациентка не заберемене ла, возникает менструальное кровотечение, и начинается но вый цикл. Если овуляция произошла при определённой дозе кломифена, её увеличение в последующих менструальных циклах не имеет каких либо преимуществ. n • Адьювантная терапия. При избытке андрогенов (например, у больных с СПКЯ, см. главу 17) может оказаться эффективным применение глюкокортикоидов. В тех случаях, когда фолли кулы в яичнике полностью созревают, но овуляции не проис ходит, следует дополнительно назначить ХГЧ. • Прогноз. У 80% женщин, отобранных для лечения, происхо дит овуляция, но беременность наступает только в 40% случаев. Вероятность благоприятного результата выше в первые месяцы лечения. При отсутствии зачатия на фоне применения кломифена в течение шести овуляторных циклов необходимо повторное обследование. n n • Побочные эффекты, такие как вазомоторные нарушения ( «приливы» ), болезненность молочных желез, тошнота, воз никают часто, но они не зависят от дозы. n n • Противопоказания: заболевания печени, беременность. • Осложнения: многоплодная беременность (5— 10%).
Менопаузный гонадотропин человека n Показания. Менопаузный гонадотропин человека (МГЧ) препарат выбора у больных с нарушением овуляции и низкой концентрацией эстрогенов и гонадотропинов в крови (группа 1 по классификации ВОЗ). МГЧ также применяют при не эффективности кломифена. n Преимущества/недостатки: препараты МГЧ дорогостоящие.
Механизм действия МГЧ n n n МГЧ— очищенный препарат гонадотропинов, полученных из мочи женщин, находящихся в постменопаузе. Назначение МГЧ приводит к росту и созреванию фолликулов вследствие увеличения секреции 17 р эстрадиола. Дозировка: рекомендуемая начальная доза 75— 150 МЕ внутри мышечно, однако необходим индивидуальный подбор. Контроль за эффективностью терапии. Для оценки влияния лечения на состояние яичников необходимы УЗИ и повторные исследования концентрации 17(3 эстрадиола в течение каждого менструального цикла. Обычно МГЧ назначают ежедневно до тех пор, пока концентрация 17 р эстрадиола в сы воротке крови не превысит 100 нг/л (обычно через 7— 12 дней). Продолжают приём МГЧ в той же дозировке и начинают наблюдение (с помощью УЗИ) за количеством и размерами фол ликулов. Во время этой активной фазы происходят быстрое повышение концентрации 173 эстрадиола в сыворотке крови и увеличение размеров фолликулов (на 2— 3 мм/день). Адъювантная терапия. Когда доминантный(ые) фолликул(ы) достигает(ют) в диаметре 16— 20 мм, назначают ХГЧ в дозе 5000 10 000 МЕ внутримышечно однократно для имитации подъёма концентрации эндогенного ЛГ. Это вызывает овуляцию. Прогноз. У 90% женщин в возрасте до 35 лет, отобранных для лечения, в течение шести циклов возникает беременность. У женщин более старшего возраста эффективность терапии ниже. Осложнения: многоплодная (10— 30%) или эктопическая беременность, синдром гиперстимуляции яичников
Гонадотропин рилизинг гормон n n n Показания: Гн. Рг применяют при нарушениях овуляции, относимых к группе 1 по классификации ВОЗ или обусловленных гиперпролактинемией. Преимущества/недостатки. Гн. Рг менее дорогой препарат, чем МГЧ, и его применение на требует проведения постоянного контроля. Однако для введения Гн. Рг необходима установка постоянного перфузатора с катетером. Механизм действия: пульсирующее введение экзогенного Гн. Рг, имитируя функцию гипоталамуса, стимулирует образование гипофизом гонадотропинов и, таким образом, возникновение овуляции. Дозировка: Гн. Рг назначают внутривенно (5— 10 мкг на одно пульсовое введение) или подкожно (10— 20 мкг на одно пульсовое введение). Прогноз: у 80% женщин, отобранных для лечения, в течение шести менструальных циклов возникает беременность. Осложнения: гиперстимуляция яичников и многоплодная беременность возникают редко, так как при введении Гн. Рг концентрация ФСГ повышается только до физиологических значений; часто возникают местные осложнения лёгкой степени, обусловленные установленным катетером.
Бромокриптин Показания: бромокриптин показан только при нарушениях овуляции, обусловленных гиперпролактинемией (при аденомах гипофиза, секретирующих пролактин, или идиопатической гиперпролактинемии). n Преимущества/недостатки: бромокриптин уменьшает размеры пролактин секретирующих опухолей. n n Механизм действия: повышенная концентрация пролактина нарушает нормальный менструальный цикл, подавляя пульсовую секрецию Гн. Рг гипоталамусом; бромокриптин — агонист допамина, ингибирующий секрецию пролактина гипофизом. Дозировка: начальная суточная доза 1, 25 мг, её увеличивают каждую неделю на 1, 25 мг до восстановления нормального менструального цикла. n Прогноз: бромокриптин восстанавливает менструации у 90% больных с гиперпролактинемией, беременность возникает в 80% случаев. n n Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, постуральная гипотензия (можно свести к минимуму при назначении препарата перед сном).
Вспомогательные репродуктивные технологии Стимуляция менструального цикла для проведения экстракорпорального оплодотворения
ЗАБОР ОВОЦИТА ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
Трансцервикальный перенос эмбриона
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ IN VITRO Отбор пациентов n Так как экстракорпоральное оплодотворение in vitro позволяет «обойти» маточные трубы, первоначально эта методика создавалась для лечения больных с трубным бесплодием. Тем не менее, в настоящее время экстракорпоральное оплодотворение vitro используют во всех случаях бесплодия, когда лечение другими методами оказывается неэффективным. n • Эффективность процедуры прежде всего зависит от возраста женщины. В большинстве случаев экстракорпоральное оплодотворение in vitro проводят женщинам в возрасте до 42 лет. n • Концентрация ФСГ в сыворотке крови более 15 МЕ/л на З й день менструального цикла свидетельствует о снижении реактивности яичников и предполагает неудовлетворительный результат. n • Пациенткам в возрасте старше 42 лет с концентрацией ФСГ на 3 й день менструального цикла более 15 МЕ/л, а также женщинам, которых традиционно считают бесплодными (с синдромом Тёрнера), можно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение in vitro с использованием донорской яйцеклетки.
Стимуляция яичников n • Хотя себестоимость экстракорпорального оплодотворения с n Типичный искусственно стимулированный цикл экстракорпорального оплодотворения начинают с назначения агониста Гн. Рг (леопролид ацетата нафарелина) в конце лютеиновой фазы менструального цикла. Назначение агониста Гн. Рг позволяет предупредить преждевременную овуляцию, уменьшает количество неудачных результатов и увеличивает вероятность возникновения беременности во время данного цикла. n Для стимуляции роста и созревания фолликулов ежедневно внутримышечно вводят МГЧ. После проведения адекватной стимуляции яичников (диаметр доминантного фолликула более 16 мм, по меньшей мере 3— 4 других фолликула имеют диаметр более 13 мм, концентрация эстрадиола в сыворотке крови превышает 200 нг/л на один фолликул больших размеров) назначают ХГЧ (имитация подъёма концентрации ЛГ в середине менструального цикла) для стимуляции созре ванияовоцитов во время подготовки к овуляции. n 10 30% циклов экстракорпорального оплодотворения оказываются неэффективными из за неадекватной стимуляции фолликулов яичника. нестимулированным (естественным) или стимулированным кломифеном менструальным циклом меньше, в итоге получают меньшее количество овоцитов, и вероятность успешного результата процедуры снижается. Поэтому эти методики используют редко. Контролируемая гиперстимуляция яичников позволяет получить максимальное количество нормальных овоцитов.
Забор овоцитов проводят под контролем трансвагинального УЗИ через 24— 36 ч после назначения ХГЧ. n Количество получаемых овоцитов зависит от количества фолликулов размером более 12 мм. Полученные овоциты оценивают на степень зрелости. Оплодотворение n Сперму собирают в день забора овоцитов, промывают и инкубируют в специальной среде. n Через 4 5 ч после забора овоцитов в каждую пробирку, содержащую один зрелый овоцит, добавляют 50 000— 150 000 подвижных сперматозоидов. n n Через 18 ч после инсеминации проводят микроскопию овоцитов для выявления оплодотворения (наличие двух пронуклеусов). У зрелых овоцитов индекс оплодотворения составля ет 50 70%. n Отбирают 4— 5 эмбрионов для их дальнейшего культивирова ния. Оставшиеся эмбрионы могут быть криоконсервированы. n Для доказательства абсолютной невозможности оплодотворения необходимо провести по крайней мере три цикла.
Культивирование эмбриона и его перенос Оплодотворённые яйцеклетки помещают в питательную среду и обычно не подвергают исследованиям до момента осуществления их переноса (обычно через 3 дня после забора овоцитов). n Трансцервикальный перенос эмбриона заключается в помещении эмбрионов в эластичный катетер, введении катетера в канал шейки матки и впрыскивании содержимого катетера в полость матки. Через 30— 60 мин пациентка может покинуть лечебное учреждение. n Поддерживающая лютеиновую фазу терапия n Введение прогестерона начинают с первого дня переноса эмбриона и продолжают до тех пор, пока у плацента не начнёт синтезировать прогестерон, или не произойдёт прерывание имплантации. Назначение прогестерона улучшает исход беременности. n Количественное определение (3 ХГЧ проводят через 11— 12 дней после переноса эмбриона для контроля за успешностью имплантации.
Перенос гамет/зиготы в просвет маточной трубы Перенос гамет в просвет маточной трубы — модификация экстракорпорального оплодотворения in vitro, при которой овоциты и сперматозоиды помещают в просвет маточной трубы, а не в полость матки. Это альтернативный метод лечения у пациенток с бесплодием и нормальной функцией маточных труб. n Перенос зиготы в просвет маточной трубы напоминает предыдущую процедуру, но при этом в просвет маточной трубы помещают оплодотворённые яйцеклетки (зиготы). Интрацитоплазматическая иньекция сперматозоидов n n Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов — непосредственное впрыскивание одного сперматозоида в яйцеклетку. Это метод выбора при рефрактерном к лечению мужском бесплодии. Эффективность процедуры составляет 30%. При этой процедуре, вероятно, возрастает риск возникновения врож дённых аномалий плода. Перенос криоконсервированного эмбриона n В процессе криоконсервирования сохраняется две трети эмбрионов. Основное преимущество — возможность избежать проведения повторной стимуляции яичников и забора овоцитов.
Исходы беременности n Сферу ВРТ часто критикуют из за малого количества рандомизированных клинических исследований, посвящённых выявлению наиболее эффективных методик. n При всех видах ВРТ вероятность живорождения на один цикл колеблется от 15 до 35%. n Вероятность возникновения эктопической беременности составляет 3— 5%. n Влияние ВРТ на частоту многоплодной беременности. Перенос нескольких эмбрионов увеличивает вероятность наступления беременности, но при этом также повышается частота возникновения многоплодной беременности.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ "Планирование семьи" в соответствии с определением ВОЗ, включает комплекс мероприятий, способствующий решению одновременно нескольких задач: n а) избежать наступления нежелательной беременности; n б) иметь только желанных детей; n в) регулировать интервалы между беременностями; n г) контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей; n д) устанавливать число детей в семье. Практическому решению этих задач служат санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико генетическое консультирование и т. д. Немаловажная роль принадлежит методам контрацепции , применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25 50%.
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом: n 1) традиционные методы контрацепции: n барьерные (или механические), n спермициды (или химические), n ритмические (или биологические), n прерванное половое сношение; n 2) современные методы контрацепции: n внутриматочная, n гормональная. Особым видом регулирования рождаемости является добровольная стерилизация, характеризующаяся необратимостью. 3. Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), 4. Мужская стерилизация или вазэктомия
ТРЕБОВАНИЯ, КОТОРЫМ ДОЛЖНЫ ОТВЕЧАТЬ СОВРЕМЕННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА Контрацептивные средства должны отвечать изложенным ниже требованиям: n обладать высокой контрацептивной эффективностью, n не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера, n не иметь тератогенного действия на последующее потомство, n быть простыми в употреблении, n обладать обратимостью действия (т. е. обеспечивать временную стерильность), n являться доступными и недорогими, а также эстетичными и конфиденциальными.
Контрацептивную эффективность (надежность) средства принято определять с помощью индекса Перля (коэффициент беременности, R), который рассчитывают по формуле: RR = количество зачатий х 1200/время наблюдения мес) ) = количество зачатий х 1200/время наблюдения ( (мес
ВЫБОР МЕТОДА КОНТРАЦЕПЦИИ Выбор метода контрацепции является сложной задачей, решение которой должно осуществляться совместно гинекологом и пациенткой (а зачастую и партнером), с учетом таких основных факторов как: n n n n а) контрацептивная эффективность, б) приемлемость, в)безопасность, г) неконтрацептивные свойства метода (в частности, лечебные), д) возможность развития побочных реакций, е) степень риска в случае наступления нежелательной беременности, ж) восстановление фертильности, з) планирование будущих беременностей.
Барьерные методы контрацепции (БМ): n n Диафрагмы Шеечные колпачки Губки Презервативы n Механизм контрацептивного действия БМ основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через канал шейки матки в верхний отдел репродуктивной системы благодаря созданию механического препятствия (барьера). По данным мировой статистики в 1990 г. традиционные методы контрацепции использовали около 72 миллионов супружеских пар. БМ могут применяться изолировано, однако, более целесообразно использовать их рекомендуют в комплексе со спермицидами для усиления контрацептивного действия.
СПЕРМАЦИДЫ Спермициды. Механизм контрацептивного действия спермицидов (или химических средств контрацепции) основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд (не более 2 минут). Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов спустя несколько секунд после эякуляции проникать в канал шейки матки, а через 90 секунд достигать маточных труб. В качестве активного ингредиента современных спермицидов используют: сурфактанты: ноноксинол 9, октоксилон, менфегол, хлорид бензалкония (хлорид бензалкония диметил алкил бензил аммоний хлористый бен залконий вызывает тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 секунд в концентрации 0, 005%, что превосходит эффект ноноксинола 9; обладает бактерицидным и вирусоцидным действием против вирусов герпеса тип 1 и 2, цитомегаловируса, ВИЧ), n ингибиторы активных ферментов: А ген 53 (А gen 53), син а ген (Sуп a gen) n Помимо активного вещества в состав спермицидов входит носитель вещество, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект во влагалище, благодаря которым возникает своеобразный барьер вокруг шейки матки. n Контрацептивная эффективность –невысокая 25 30 беременностей на 100 женщин/лет n
Ритмический метод (биологический) основан на воздержании от половой жизни на протяжении периовуляторного (фертильного) периода или использовании в эти сроки других средств предохранения от беременности. n Метод базируется на следующих принципах: овуляция происходит за 1 4 1 5 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в благоприятных, постоянных условиях окружающей среды); период жизни яйцеклетки составляет 24 48 час после овуляции; жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет 7 8 дней; n n n Существуют 4 варианта ритмического метода 1) календарный (метод Ogino Knaus); 2) температурный; 3) цервикальный (метод Биллинга); 4) симптотермальный (мультикомпонентный). 1. Календарный метод или метод Ogino Knaus позволяет вычислить ферnильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8 12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания " 18" из самого короткого цикла, а конец вычитанием "11" из самого длинного цикла. Например: Самый короткий менструальный цикл = 28 дней Самый длинный = 30 Начало фертильного периода = 28 18 = 10 день цикла Конец фертильного периода = 30 11 = 19 день цикла
Ритмический метод n n n Температурный метод основан на определении фертильного периода путем утреннего измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют на протяжении всего менструального цикла, каждое утро, не вставая с постели, в течение 7 10 мин, вводя термометр на 3 4 см в прямую кишку. Полученные данные заносят в график. Следует пользоваться одним и тем же термометром (или электронно программированным термометром фертильности, или специальным термометром с иной градуировкой). Определение фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за 0 день, т. е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла 6, а конец +3. После трех дней повышенной базальной температуры наступает безопасный период. 3. Цервикальный метод - метод Биллинга основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Это сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 2 часа после исчезновения обильной и светлой слизи , а фертильный период, продолжается после этого еще 4 дня (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ n n Внутриматочная контрацепция. В настоящее время этим методом предохранения от беременности пользуются более 70 млн. женщин во всем мире. Развитие внутриматочной контрацепции связано с предложением R. Richter (1909) вводить в полость матки кольцо, изготовленное из кишки шелковичного червя Классификация современных ВМС: 1) инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтрастности), 2) медикаментозные, содержащие медь и гестагены.
Механизм контрацептивного действия ВМС n Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий: 1) теория спермато и овотоксического действия ионов меди, 2) теория абортивного действия ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия, 3) теория ускоренной перистальтики маточных труб ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта, 4) теория асептического воспаления ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфноядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т. д. ), препятствующие имплантации, 5) теория сперматотоксического действия ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов, 6) теория энзимных нарушений в эндометрии ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации, 7) теория подавления функциональной активности эндометрия ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.
Показания и противопоказания к применению ВМС: ПОКАЗАНИЯ: ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т. к. , отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем). Противопоказания к применению ВМС: а) абсолютные беременность, острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов, n отсутствие в анамнезе родов, n подростковый период. n б) относительные n аномалии развития половой системы, n миома матки, n эндометриоз, n инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), n деформация шейки матки, n эрозия шейки матки, n подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушение n менструального цикла, n рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков, n заболевания крови, анемия, n экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями аллергия на медь, n внематочная беременность в анамнезе, n стеноз шеечного канала. n n n
Гормональная контрацепция Свыше 120 миллионов женщин во все мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Современные гормональные контрацептивы в зависимости с состава и способа их применения подразделяются на: n n а) комбинированные эстроген гестагенные, б) мини пили (чистые прогестагены), в) инъекционные (пролонгированные), г) подкожные импланты.
Комбинированные эстроген гестагенные препараты Препараты данной группы принято называть « комбинированными оральными контрацептивами» ( КОК). В каждой таблетке КОК содержится эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента используется, главным образом, этинилэстрадиол, реже местранол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 нортестостерона: норэтинодрел ( 1 поколение), норэтистерон, этинодеол диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел ( 2 поколение), дезогестрел, гестоден, норгестимат( 3 поколение). n
Механизм контрацептивного действия КОК. Контрацептивное действие комбинированных эстрогенгестагенных препаратов основано на синергизме центрального и периферического механизмов, т. е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо гипофизарно яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. n Степень воздействия на систему гипоталамус гипофиз яичники матка зависит от дозы, состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы. n
Влияние КО К на репродуктивную систему: n n - гипоталамус гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до цифр, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют; яичники уменьшаются в размерах уже в первые о месяцев приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; гистостроение яичников характеризуется наличием атретических фолликулов и развитием фиброзных изменений стромы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов; эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевремен ное (10 день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается атрофия желез эндометрия; многофазные препа раты обеспечивают циклические изменения эндометрия, характерные для поздней стадии секреции нормального менструального цикла, более полно ценную пролиферацию и развитие спиральных артерий, что обеспечивает низкую частоту нарушений менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений; шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико хими ческих свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и во локнистость), препятствующиепенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов; в эпителии влагалища отмечаются преобразования, идентичные та ковым в прогестероновую фазу менструального цикла (вследствие этого может повыситься частота кандидоза влагалища).
Контрацептивный эффект КОК n Контрацептивный эффект КОК составляет 0 0. 9 n Так, по мнению большинства исследователей, правильное использование КОК обеспечивает 100% контрацептивный эффект, включая 7 дневные интервалы между приемом препарата. n В зависимости от содержания эстрогенного и/или гестагенного компонентов КОК подразделяются на моно и многофазные. беременностей на 10 женщин/лет. "Контрацептивные неудачи" обусловлены, главным образом ошибками в приеме препаратов (в частности, в пропуске таблеток, особено в начале или конце менструального цикла).
«Мини пили» n n n Мини пили" (МП) содержат только микродозы прогестагенов (300 500 мкг), что составляет 15 30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген гестагенных препаратах. Механизм контрацептивного действия МП складывается из нескольких факторов: а) "шеечный фактор" под влиянием МП уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде; б) "маточный фактор" применение МП приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации; в) "трубный фактор" МП обуславливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе; г) "центральный фактор" у 50% пациенток МП подавляют овуляцию (дериваты 19 нортестостерона в сравнении с производными 17 сс оксипрогестерона обладают более выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо гипофизарную систему).
Подкожные импланты. Норплант (Norplant) производитель “Leiras pharmaceuticals", Финляндия. n Представлен гибкими силастиковыми капсулами длиною 3. 4 см и диаметром 2. 5 мм, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. n Норплант 2 состоит из 2 капсул длиною 44 мм и диаметром 2. 4 мм, содержащих 35 мг левоноргестрела. Механизм контрацептивного действия основан на выделении капсулами норпланта левоноргестрела с постоянной скоростью (30 мкг/сутки), что обеспечивает следующие эффекты: n подавление овуляции, n изменение характера шеечной слизи, затруднение пенетрации сперматозоидов, n атрофию эндометрия, препятствующую имплантации бластоцисты, n преждевременный лютеолиз. n Контрацептивная эффективность норпланта 0. 5 1. 5 беременностей на 100 женщин/лет. n
Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особо место в программе планирования семьи, так как: n во первых, данный метод, сопряжен с хирургическим вмешательством и, n во вторых, отличается необратимостью. n В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах. По мнению большинств исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с экономичный метод контрацепции. n Однако не вызывает сомнений, что ДХг женщин далеко не самый безопасный способ предохранения. Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. n
Мужская стерилизация или вазэктомия заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является широко распространенным методом необратимой мужской контрацепции благодаря своей надежности и простоте выполнения. n Вазэктомия недорогостоящая операция, не требующая сложного инструментария, аппаратуры, общей анестезии. Также как и женская стерилизация, вазэктомия является необратимым методом контрацепции восстановление фертильности является сложной, дорогостоящей, и не всегда разрешимой задачей. Контрацептивный эфеки вазэктомии считаетсясамым эффективным методом мужской контрацепции. Индекс Перля варьирует в пределах 0, 1 0, 5%. n
Скачать презентацию ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТЬ способность к зачатию и рождению потомства
БЕСПЛОДИЕ , КОНТРАЦЕПЦИЯ.ppt