Определение Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию (НС).
Острый коронарный синдром - любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Этот синдром включает острый ИМ, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностируемый по уровню ферментов, ИМ, диагностируемый по уровню биомаркеров, ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ, нестабильную стенокардию. Наиболее грозное осложнение атеросклероза – атеротромбоз – является причиной смертности почти в 30% случаев. Атеротромбоз – внезапное и непредсказуемое повреждение (разрыв или эрозия) атеросклеротической бляшки, которое приводит к активации тромбоцитов и образованию тромба. В основе сердечных, церебральных и периферических сосудистых заболеваний лежит общая патология, состоящая из двух взаимозависимых процессов: атеросклероза и тромбоза.
Острый коронарный синдром с подъемами ( )сегмента ST (ОКСПST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ).
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБПST). Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК МВ). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
Нестабильная стенокардия (НС) острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Острый коронарный синдром Подъем ST Нет подъема ST НС ИМБПST Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда ИМ без Q ИМ c Q
Ever D Grech BMJ 2003; 326: 1379 1381 (21 June),
Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки Образование тромба с эмболизацией или без Острая кардиальная ишемия Без подъема сегмента ST Маркеры кардиального некроза не повышены Нестабильная стенокардия Повышение маркеров кардиального некроза Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (зубец Q обычно отсутствует) Подъем сегмента ST Повышение маркеров кардиального некроза Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (зубец Q обычно присутствует) Острый коронарный синдром
Осложнение атеросклероза тромбоз атеросклеротическая бляшка Разрыв бляшки Тромб Окклюзирующий тромб
Механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки: 1. Активное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки; 2. “Механическая усталость” фиброзной оболочки бляшки; 3. Кровоизлияние внутри бляшки из за разрыва vasa vasorum; 4. Накопление в бляшке большого количества липидов; 5. Спазм в области “осложненной” атеросклеротической бляшки; 6. Адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.
Основными клиническими критериями НС являются: 1. Быстро меняющийся характер, интенсивность и частота приступов стенокардии напряжения, длительно существующей у больного (при прогрессирующей стенокардии), или недавно выявленной (при ВВС прогрессирующего течения). 2. Появление стенокардии покоя (если ранее ее не было), особенно тяжелых, спонтанно возникающих ангинозных приступов, продолжающихся более 15– 20 мин. 3. Быстрое снижение толерантности к физической нагрузке и изменение функционального класса стенокардии. 4. Снижение эффективности обычной для данного больного антиангинальной терапии. 5. Появление частых ночных ангинозных приступов (в том числе вазоспастической стенокардии Принцметала). 6. Появление ранней постинфарктной стенокардии (2– 14 суток от начала ИМ).
Классификация нестабильной стенокардии (НС) C. W. Hamm, E. Braunwald. Circulation 2000; 102: 118. А – Развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В – Развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС С – Возникает в пределах 2 х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС I Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя IA IB IC II Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая) IIA IIB IIC III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) IIIA IIIB – Тропонин + IIIC
Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБПST (Cистема TIMI) Возраст старше 75 лет 3 Возраст 65 74 года 2 САД меньше 100 мм рт. ст. 3 ЧСС больше 100 уд в мин 2 Подъемы ST передней локализации 1 Время начала лечения более 4 часов от момента появления симптомов 1 Вес меньше 67 кг 1 СД, АГ или стенокардия в анамнезе 1
Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокард Маркер Время определения Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде Особенности Общая КФК Первые часы после острого события >2 раз выше ВГН Повышена в пределах 24 ч после острого события Недостаточно специфична для миокарда МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность) Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 12 ч после начала боли Выше 99 го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться Повышена в пределах 24 ч после острого события Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины Сердечный тропонин (I или Т) При поступлении Если негативен и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 12 ч после начала боли Выше 99 го перцентиля для контрольной группы 1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события Повышены в пределах 6 ч – 10 14 сут после острого события Высоко чувствителен и специфичен к
Молекулярные биомаркеры для оценки пациентов ИМ с подъемом ST Биомаркеры Молекулярный вес, Da Начало появления, часы Время наступления пика, часы Время возвращения к норме Наиболее часто используемые в клинической практике: Креатинкиназа. МВ 86 000 3 -12 часов 24 часа 48 -72 часа Сердечный тропонин I 23 500 3 -12 часов 24 часа 5 -10 дней Сердечный тропонин Т 33 000 3 -12 часов – 2 дня 5 -10 дней 6 -7 часов 24 часа Нечасто используемые в клинической практике: Миоглобин 17 800 1 -4 часа
Некоронарные состояния, сопровождающиеся повышением уровня тропонинов * * Тяжелая застойная сердечная недостаточность — острая и хроническая Расслаивающая аневризма аорты, патологические изменения клапанов аорты или гипертрофическая кардиомиопатия * Ушиб сердца, абляция, кардиостимуляция, кардиоверсия, биопсия эндо карда или миокарда * Воспалительные заболевания, например, миокардит либо эндо /перикар дит с вовлечением миокарда Гипертонический криз * • Тахи или брадиаритмии • Тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия • Гипотиреоз • Шарообразное расширение верхушки левого желудочка * * Хроническая или острая дисфункция почек * Инфильтративные заболевания, например амилоидоз, гемохроматоз, сар коидоз, склеродермия * Токсическое действие лекарственных препаратов, например адриамици на, 5 фторурацила, герцептина, змеиного яда * Ожоги с поражением более 30% поверхности тела Острое неврологическое заболевание, включая инсульт или субарахнои дальное кровоизлияние • Рабдомиолиз • Критическое состояние пациента, особенно при наличии дыхательной недостаточности или сепсиса
Лечение При ведении пациентов с ОКС БП ST используют следующие терапевтические подходы: 1. Антиишемические препараты. 2. Антикоагулянты. 3. Антитромбоцитарные препараты. 4. Коронарную реваскуляризацию. 5. Долгосрочное ведение больных.
Первая А: Рекомендации по применению антиишемических препаратов: • бета-блокаторы рекомендуется применять при отсутствии противопоказаний, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или тахикардией (I-В); • для облегчения симптомов при острых приступах стенокардии целесообразно применение нитратов внутривенно или внутрь (I-С); • блокаторы кальциевых каналов могут способствовать устранению сим птомов больных, уже получающих бета блокаторы и нитраты; эти у препараты целесообразно использовать при наличии противопоказаний к применению бета блокаторов и в подгруппе пациентов с вазоспастической стенокардией (I-В); • нифедипин и другие производные дигидропиридина используют только в сочетании с бета блокаторами (III-B).
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000 -1 гг. ) 100% 1 Предш. 7 дней 3 В период госпитализации 2 Первые 24 час. 4 Рекоменд. при выписке N=2806 C ST – 50. 3% Без ST – 49. 7% 100% Без ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 В/в 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 В/в 1 2 3 4 www. cardiosite. ru
Фармакокинетика внутривенного метопролола • При инфузии в течение 10 мин максимальное действие отмечается на 20 й минуте • Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2, 5: 1 • Почечная недостаточность не требует коррекции дозы
Вторая А: Рекомендации по применению антикоагулянтов: • Применение антикоагулянтов рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (IА). • Антикоагулянты выбирают, исходя из риска ишемических осложнений и кровотечений (I-В). • Существует несколько антикоагулянтов, в частности НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин. Выбор препарата зависит от начальной стратегии лечения: неотложной инвазивной, ранней инвазивной или консервативной (I-В). • При неотложной инвазивной стратегии следует немедленно приступить к введению НФГ (I-С), эноксапарина (IIа-В) или бивалирудина (I-В)
Вторая А (продолжение): Во всех остальных ситуациях, кроме неотложных, пока решение о выборе ранней инвазивной или консервативной стратегий еще не принято, целесообразно придерживаться следующих рекомендаций: • Применять фондапаринукс, обладающий наиболее благоприятным профилем эффективности/безопасности (I-А); • Эноксапарин, уступающий фондапаринуксу по профилю эффективности/безопасности, следует применять только при низком риске кровотечений (IIа-В); • В связи с тем, что профиль эффективности/безопасности низкомолекулярных гепаринов (кроме эноксапарина) и нефракционированного гепарина по сравнению с фондапаринуксом не установлен, нельзя дать рекомендации по их использованию относительно фондапаринукса (IIа-В). • При процедурах чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) начальный антикоагулянт, будь то НФГ (I-С), эноксапарин (IIа-В) или бивалирудин (I-В), следует продолжать вводить и во время процедуры, тогда как при лечении фондапаринуксом необходимо дополнительно вводить НФГ в стандартной дозе (струйно 50 100 МЕ/кг) (IIа-С). • Антикоагулянтная терапия может быть прекращена в пределах 24 ч после инвазивной процедуры (IIа-С). При консервативной стратегии введение фондапаринукса, эноксапарина или другого низкомолекулярного гепарина можно продолжать до выписки из стационара (I-В).
Третья А: Рекомендации по применению антитромбоцитарных препаратов для приема внутрь • Аспирин рекомендуется для всех пациентов с ОКС БП ST (если нет противо показаний) в начальной нагрузочной дозе 160 325 мг (не кишечнорастворимая форма препарата) (I-А) и длительно в поддерживающей дозе 75 100 мг (I-А). • Всем пациентам рекомендуется немедленно назначить клопидогрель в нагрузочной дозе (300 мг) с последующим ежедневным приемом препарата по 75 мг в сутки (I-А): лечение клопидогрелем следует продолжать в течение 12 месяцев при условии отсутствия избыточного риска кровотечений (I-А). • Всем пациентам, которым противопоказан аспирин, следует назначить вместо него клопидогрель (I-В). • Если обсуждается возможность выполнения пациентам инвазивной процедуры/чрескожного коронарного вмешательства, для более быстрого ингибирования функции тромбоцитов может быть использована нагрузочная доза клопидогреля 600 мг (IIа-В). • У пациентов, ранее получивших клопидогрель, которые нуждаются в операции шунтирования коронарных артерий, хирургическое вмешательство должно быть отложено на 5 суток для отмены клопидогреля, если позволяет клиническая ситуация (IIа-С).
Первичные терапевтические мероприятия Кислород Подача кислорода (4 8 л/мин), если насыщение кислородом крови < 90%. Нитраты Под язык или внутривенно (с осторожностью при систолическом артериальном давлении < 90 мм рт ст) Аспирин Начальная доза 160 325 мг (таблетка без кишечнорастворимой оболочки) с последующим приемом 75 100 мг/сут (допустимо внутривенное введение). Клопидогрель Нагрузочная доза 300 мг (или 600 мг для быстрого начала действия) с последующим приемом по 75 мг/сут. Антикоагулянты Выбор препаратов определяется стратегией лечения: • НФГ внутривенно струйно 60 70 МЕ/кг (максимально 5000 ME), затем в виде инфузии 12 15 МЕ/кг/ч (максимально 1000 ME/ч) с титрованием до удлинения активированного частичного тромбопластинового времени в 1, 5 2, 5 раза по сравнению с контролем; • фондапаринукс 2, 5 мг в сутки подкожно; • эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно; • дальтепарин 120 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно; • надропарин 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно; • бивалирудин струйно 0, 1 мг/кг, затем в виде инфузии 0, 25 мг/кг/ч. Морфин 3 5 мг внутривенно или подкожно, в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Пероральный бета-блокатор Особенно при наличии тахикардии или артериальной гипертензии без признаков сердечной недостаточности. Атропин 0, 5 1 мг внутривенно при брадикардии или вагусной реакции
Коронарная реваскуляризация Реваскуляризация при ОКС БП ST выполняется для устранения стенокардии и имеющейся ишемии миокарда, а также для профилактики развития ИМ или летального исхода. Показания к реваскуляризации миокарда и выбор наибо лее подходящего способа (ЧKB или АКШ) зависят от распространенности и тя жести поражения (по данным коронарной ангиографии), состояния пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний.
Рекомендации по инвазивной диагностике и реваскуляризации • Неотложная коронарная ангиография рекомендуется пациентам с устой чивой лечению или рецидивирующей стенокардией в сочетании с к динами ческими смещениями сегмента ST, сердечной недостаточностью, угрожающей жизни аритмией или нестабильностью гемодинамики (I-С). • Пациентам с промежуточным и высоким риском развития осложнений рекомендуется ранняя (< 72 ч) коронарная ангиография с последующей ревас куляризацией (ЧKB или АКШ) (I-А). • Рутинное проведение инвазивного обследования пациентам, не относя щимся к группе промежуточного и высокого риска развития осложнений, не рекомендуется (III-C), однако показаны провокация и неинвазивная оценка ишемии (I-С). • Не рекомендуется проводить ЧKB по поводу незначимых, по данным ан гиографии, поражений III-C). (
3. Инвазивная стратегия Неотложное вмешательство Раннее (<72 ч) вмешательство Отсутствие/ плановое вмешательство • Непрекращающаяся или повторяющаяся стенокардия со смещением сегмента ST (>2 мм) либо глубокими отрицательными зубцами Т или без них, устойчивая к антиангинальному лечению. • Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильность гемодинамики. • Угрожающие жизни аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). • Повышенные уровни тропонинов. 2. Диагноз/оценка риска • Динамические изменения ST или зубца Т (с характерными симптомами Подтверждение 1. Первый контакт • Ответ на антиангинальное лечение. или без них). Первичная оценка • Стандартные биохимические показатели крови, включая тропонины (при поступлении [первом контакте] и через 6 12 ч; возможно специальные маркеры • Характеристика боли в грудной клетке. • Сахарный диабет. (напр. D димер, BNP/NT pro BNP). • Физикальное обследование с выявлением специфических симптомов. • Повторные ЭКГ или постоянное мониторирование сегмента ST. • Вероятность наличия ИБС. • Дисфункция почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1, 73 • Оценка риска по шкале в баллах. • Электрокардиограмма (подъемы ST или другие изменения) • Оценка риска кровотечения. м 2) • Дифференциальная диагностика для исключения других причин: эхокардиограмма, компьютерная томография, магнитно резонансное • Сниженная функция левого желудочка (фракция выброса < 40%). исследование, радионуклидные методы. • Ранняя постинфарктная стенокардия. • Перенесенный ранее инфаркт миокарда. • ЧKB в пределах 6 месяцев. • Перенесенная ранее операция шунтирования коронарных артерий. • Промежуточный или высокий риск по шкале GRACE. • Нет повторных болей в грудной клетке. • Нет признаков сердечной недостаточности. • Нет новых изменений ЭКГ (при поступлении и через 6 12 ч). • Нет повышения уровня тропонинов (при поступлении и через 6 12 ч).
Долгосрочное ведение пациентов включает меры по изменению образа жизни и лекарственное лечение с целью контроля всех факторов риска, влияющих на отдаленный исход ОКС, а также длительное лечение осложнений ОКС. Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии • Всем пациентам с ОКС БП ST, независимо от уровня холестерина, реко мендуется назначить статины (если нет противопоказаний) в ранние сроки (в течение 1 4 дней) после поступления в стационар с целью достижения уров ней ХС ЛПНП < 100 мг/дл (< 2, 6 ммоль/л) I-В). ( • Целесообразно проводить интенсивную гиполипидемическую терапию с целевым уровнем ХС ЛПНП < 70 мг/дл (< 1, 81 ммоль/л) с началом в первые 10 дней после поступления в стационар (IIа-В). Рекомендации по применению бета-блокаторов — Бета блокаторы нужно назначать всем пациентам со сниженной функци й левого желудочка (Iе А). Рекомендации по применению ингибиторов АПФ • Всем пациентам с фракцией выброса левого желудочка < 40% и паци ентам с сахарным диабетом, артериальной гипертензией или хронической по чечной недостаточностью (если нет противопоказаний) показано длительное применение ингибиторов АПФ (I-А). • Следует рассмотреть целесообразность применения ингибиторов АПФ у всех других пациентов с целью профилактики повторных ишемических собы тий IIа-В). Приведены рекомендации по выбору препаратов и ( доз с доказан ной эффективностью (Iа-С). I Рекомендации по использованию блокаторов ангиотензиновых рецепторов — Следует рассмотреть целесообразность использования блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ и/или сердечной недостаточностью либо ИМ при ФВЛЖ < 40% (I-В). Рекомендации по использованию антагонистов альдостероновых рецепторов — Целесообразно рассмотреть необходимость блокады альдостероновых рецепторов у пациентов, перенесших ИМ и уже получающих ингибиторы АПФ и бета блокаторы, если ФВЛЖ у них < 40% и имеется сахарный диабет либо сердеч ная недостаточность без значимой дисфункции почек и гиперкалиемии (I-В).
Скачать презентацию Определение Острый коронарный синдром любая группа клинических
ОКС-2013.ppt