Определение Острое очаговое инфекционное воспалительное заболевание респираторных отделов легких, подтвержденное рентгенологически и не связанное с другими причинами
Актуальность проблемы - Рост заболеваемости: ежегодно в России болеют 1, 5 млн. человек - Занимает 4 место среди причин смерти после сердечнососудистых заболев. , онкопатологии, травм и отравлений; - за 30 летальность увеличилась с 1% до 10%, при тяж. формах - 4050%; - гипо- и гипердиагностика свыше 30%.
Классификация пневмоний • Этиология • Патогенез • Клинико-морфологическая оценка • Локализация • Тяжесть • Течение • Осложнения (легочные, внелегочные)
Рабочая группировка пневмоний (ЕРО, 1993) • Внебольничные (домашние) с учетом возраста, сопутствующей патологии • Внутрибольничные • (госпитальные, нозокомиальные) • На фоне иммунодефицита • Атипично протекающие • Аспирационные
Формулировка диагноза Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. по рестриктивному типу. Домашняя очаговая (микоплазменная) пневмония с вовлечением сегментов S 3, 4 правого легкого. Средней тяжести. Осложнение – ДН I по рестриктивн. типу.
Этиология пневмоний • Внелегочные (домашние) А. У лиц до 60 лет Пневмококк, п. инфлюэнцы атипичная флора (микоплазма, хламидии, легионеллы) В. У лиц старше 60 лет Пневмококк, п. инфлюэнцы Стафилококк, грам (-) флора
Этиология пневмоний Больничные (нозокомиальные) Грам (-) флора, стафилококк, пневмококк, анаэробы; Аспирационные Анаэробы, грам (-) флора На фоне подавлен. иммунитета Цитомегаловирусы – пневмоциста, грибы, грам (-) флора
Синдром общих воспалительных изменений: - Слабость, снижение аппетита, головные и мышечные боли и др. - Повышение температуры тела, озноб, потливость, острофазовые показатели
Синдром поражения легких - кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке - усиление голосового дрожания и бронхофонии - укорочение перкуторного звука - изменения частоты и характера дыхания, бронхиальное дыхание - крепитация (indux, redux), хрипы - рентгенологические данные
Синдром уплотнения легочной ткани • Голосовое дрожание – усилено • Перкуторно – тупой звук • Аускультация – бронхиальное дыхание
Синдром жидкости в плевральной полости • Голосовое дрожание – отсутствует • Перкуторно – тупой звук • Аускультация – дыхание отсутствует
Синдром полости в легочной ткани • Голосовое дрожание – усилено • Перкуторно – тимпанит (тупость) • Аускультация – амфорическое дыхание
Атипичные пневмонии • Отсутствие эффекта от пенициллина • Особенности анамнеза • Особенности дебюта болезни • Преобладание общего интоксикационно-воспалительного синдрома над легочными нарушен. • Частое отсутствие ярких четких инфильтр. изменений на рентгеногр. • Частые внелегочные проявления
План обследования больных ОАК – острофазовые реакции ОА мокроты Микроскопия мазка мокроты по Граму Посев мокроты на М/Ф и ее чувствительность к антибиотикам R-графия легких в 2 -х проекциях Спирография По показаниям: анализ плеврального пунктата, томография, бронхоскопия и др.
Показания для госпитализации • • • ЧДД более 30/мин, ЧСС более 120/мин ДАД менее 60, САД менее 90 мм рт ст t менее 35, 0 или более 40, 0 С Лейкоциты менее 4 или более 25 тыс Нарушение сознания и др.
Принципы лечения пневмонии • Этиотропное (адекватная а/терапия определяет течение и исход болезни ) • Патогенетическое иммуномодуляторы, бронхолитики, муколитики, дезинтоксикационная и кислородотерапия, ГКС и др. • Симптоматическое противокашлевое жаропонижающие сердечные гликозиды
Принципы а/терапии • Раннее начало • Выбор препарата с учетом возбудителя • Подбор адекватной дозы, срока и способа введения, комбинации препаратов • Оценка эффективности через 2 -3 суток • препарат вводить еще 3 -5 дней после нормализации t ( при N лейкоформуле)
Эффективные комбинации • Пенициллины + аминогликозиды (+ метронидазон) • Цефалоспорины + аминогликозиды • Цефалоспорины + макролиды • Карбопенемы + макролиды
Критерии эффективности а/терапии • • • Нормализация температуры Уменьшение интоксикации Уменьшение лейкоцитоза Исчезновение гнойной мокроты Исчезн. аускультативных изменений Уменьшение R-изменений
Подбор антибиотиков • Гр (+) – пенициллины, цефалоспорины • Гр (-) – аминогликозиды, левомицетин, имепенем • В/к флора – макролиды, фторхинолоны, тетрациклины • Анаэробы – метрогил • Пневмоцисты - сульфаниламиды
Принципы лечения домашней пневмонии • Антибиотики для приема per os • Монотерапия возможна • Курс 7 -10 дней (при атипичной флоре 14 – 21 д)
Лечение домашней пневмонии
Ступенчатая терапия (step-down) - Начинать с парентерального введения препарата - При достижении (+) эффекта (обычно через 2 -3 дня) переход на пероральный прием - Не показана при плохой всасываемости, сепсисе - Использовать препараты 2 -х форм: эритромицин, левофлоксацин, кларитромицин
Этиология госпитальной пневмонии • Грам (-): синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, кишечная палочка, гемофильная палочка • Грам (+): стафилококк, пневмококк • Другие: анаэробы, легионеллы, грибы
Факторы риска госпитальной пневмонии • • • Пожилой возраст Тяжелое основное заболевание Травма Нарушение сознания Обструктивная патология легких Аспирация, интубация и др.
Клас. госпитальных пневмоний • Ранние Возникают в 1 -ю неделю, обусловлены собственной флорой с типичной чувствительностью (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка) • Поздние Обусловлены флорой, типичной для данного стационара и устойчивой к антибиотикам (клебсиела, синегнойная палочка, стафилококк, энтеробактер) • Вентилятор-ассоциированная Возникают после интубации
Спектр госпитальных пневмоний • Синегнойная палочка: бронхоэктазы, ИВЛ, длительная антибиотикотерапия, прием ГСК • Золотистый стафилококк: сахарный диабет, ХПН, травмы головы, в/в наркоманы, ИВЛ
Принципы лечения госпитальной пневмонии • Антибиотики для парентерального приема • Комбинация 2 или 3 антибиотиков Курс 3 недели и более
«КЛАССИЧЕСКИЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ «АТИПИЧНОЙ» ПНЕВМОНИИ Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila ВОЗБУДИТЕЛИ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Klebsiella pneumoniae Pneumocystis carnii Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Респираторные вирусы • Вирусы семейства Herpesviridae Возбудитель Q-лихорадки (Coxiella burnetti) Возбудитель туляремии (Fransiella tularensis) • Возбудитель лептоспироза (Leptospira interrogans) Анаэробы полости рта
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Ринит Фарингит Трахеит Бронхит Пневмония
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Кашель (самый частый симптом) • Лихорадка (не достигает высокой степени выраженности) • Одышка (редкий симптом) Симптомы фарингита Боли в ухе Бессимптомный синусит Перкуссия (чаще изменения не обнаруживаются) • Аускультация (невыраженные хрипы – сухие или влажные мелкопузырчатые)
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ • Гемолиз с повышением титров холодовых агглютининов Катаральный панкреатит Катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия Макуло-папулезные поражения кожи, мультиформная эритема Миокардит (не часто) • Гломерулонефрит (не часто) • Миалгии, артралгии (без картины истинного артрита) • Воспаление барабанной перепонки
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Рентгенологическое обследование усиление легочного рисунка очаговые инфильтраты дисковидные ателектазы увеличение лимфоузлов корней легкого плеврит Лабораторные данные гемолитическая анемия с ретикулоцитозом тромбоцитоз как ответ на анемию Спинномозговая жидкость Лимфоцитоз с повышением белка Иммунологическая диагностика противомикоплазменные антитела (Ig. M, Ig. G) с 7 -9 дня заболевания в титре более 1: 32 или увеличение в динамике в 4 раза определение антигенов (в течение одной недели от начала болезни) Полимеразная цепная реакция (определение ДНК микоплазмы)
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ Кашель сухой или со светлой мокротой Интоксикация различной степени выраженности Боли в грудной клетке Умеренно выраженные сухие свистящие или влажные хрипы Осиплость голоса Часто ангина
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ Менингоэнцефалит Синдром Guillain-Barre Реактивный артрит Миокардит
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ Рентгенологическое обследование: усиление легочного рисунка или локальная субсегментарная инфильтрация Лабораторные данные: нормальный анализ крови Определение антител: (РСК) Определение антигена (ИФА) Полимеразная цепная реакция
ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Кашель – Лихорадка – Температура выше 38, 8 С Одышка – Головная боль – Миалгии и артралгии – Диарея – Тошнота/рвота – Неврологические симптомы – Боль в груди – 41 – 92% 42 – 97% 88 – 90% 25 - 62% 40 – 48% 20 – 40% 21 – 50% 8 – 49% 4 – 53% 13 – 35%
ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ (БОЛЕЗНИ ЛЕГИОНЕРОВ) Присутствие желудочно-кишечных симптомов, особенно диареи Окраска мокроты по Граму: нейтрофилез и грамотрицательные палочки Гипонатриемия Нарушения сознания Дисфункция почек и печени Отсутствие эффекта от бета-лактамов и аминогликозидов
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Рентгенологические данные: инфильтративные тени со склонностью к слиянию усиление легочного рисунка экссудативный плеврит Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево повышение СОЭ относительная лимфопения, тромбоцитопения Анализ мочи: гематурия, протеинурия Гипонатриемия, гипофосфатемия Посев на селективные среды • Определение антигена в моче или в мокроте • Определение антител в крови: исходное увеличение в 2 раза или в 4 раза ко 2 -й неделе болезни – одновременное повышение Ig. M и Ig. G • Полимеразная цепная реакция
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Госпитализация в ОИТ Дыхательная недостаточность, определяемая как необходимость в ИВЛ или как потребность в содержании кислорода во вдыхаемом воздухе более 35% для обеспечения насыщения артериальной крови кислородом более 90% Быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате Данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого гипотонией и/или дисфункцией систем органов: * шок (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст. ) * потребность во введении вазопрессорных препаратов в течение более чем 4 часов * диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 ч * острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа
ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ КАК НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ Легочные проявления Одышка Кашель Выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» ) Боли при дыхании Локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры) Локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения) Внелегочные проявления Лихорадка * Herpes labialis Ознобы и потливость * Кожная сыпь, конъюнктивит Миалгии * Спутанность сознания Головная боль * Диарея Цианоз * Желтуха Тахикардия * Изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ)
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии) Пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии Пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой) Наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков Необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ Двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая Быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения) Тяжелая дыхательная недостаточность Тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов • Лейкопения менее 4, 0 или гиперлейкоцитоз более 20, 0 х 1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10% Олигурия или проявления острой почечной недостаточности
ФАКТОРЫ РИСКА УВЕЛИЧЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ Клинические данные * Одышка (ЧД более 30 в 1 минуту) * Температура более 38, 5 Лабораторные данные * Лейкопения или гиперлейкоцитоз (менее 4, 0 или более 20, 0 х1000/мкл) * Очаги внелегочной инфекции * Гематокрит менее 30% * Сосудистая недостаточность (САД менее 90, ДАД менее 60 мм рт. ст *Гипоксемия (Ра. О арт. крови менее 60 мм рт. ст. ). * Нарушение сознания Рентгенологические признаки * Поражение более одной доли * Абсцедирование * Быстрое увеличение инфильтрации * Наличие плеврита Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов
ТИПИЧНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (пневмококки, стрептококки, клебсиелла, гемофильные палочки, часто легионелла) ЖАЛОБЫ Лихорадка, ознобы, кашель с мокротой, мокрота гнойная или «ржавого» цвета, плевральная боль, одышка ДАННЫЕ ОСМОТРА Одышка, цианоз, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация, локальные влажные хрипы ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Лейкоцитоз, нейтрофилез, токсическая зернистость нейтрофилов, выделение возбудителя из мокроты РЕНТГЕНОГРАФИЯ Лобарная или сегментарная инфильтрация легочной ткани, часто плевральный выпот
АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (микоплазма, хламидия, часто легионелла) ЖАЛОБЫ Синдром ОРВИ, лихорадка (озноб не характерен), головная боль, миалгии, сухой кашель (иногда со слизистой мокротой), плевральная боль наблюдается редко. Иногда синусит, понос ДАННЫЕ ОСМОТРА Локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы. Признаки консолидации легочной ткани редки ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Небольшой лейкоцитоз, характерные серологические данные РЕНТГЕНОГРАФИЯ Интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, иногда сегментарная паренхиматозная инфильтрация
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ, в том числе и атипичные (развившиеся вне стен стационара) Вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками, а в последние годы также легионеллой, микоплазмой, хламидиями, пневмоцистами ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ – госпитальные, нозокомиальные (развившиеся через 2 и более суток после поступления больного в стационар) Вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и стафилококками, нередко резистентными к антибиотикам АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ Вызываются грамотрицательными палочками, анаэробами ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным) Вызываются пневмоцистами, пневмококком, грамотрицательной палочкой
СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПНЕВМОНИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Рентгенография легких в двух проекциях Клинический анализ крови Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ И ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Возраст менее 25 лет Возраст более 60 лет Хронический бронхит, курение Пневмококк, микоплазма, хламидия, Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла Алкоголизм Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза Внутривенные наркотики Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза Потеря сознания, аспирация Грамотрицательные палочки анаэробы Эпидемия гриппа Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка Вспышка ОРВИ в семье Вирусы, микоплазма, хламидия Контакт с птицами Хламидия ВИЧ-инфекция Пневмоцисты, пневмококк, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза Длительная гипокинезия Стрептококки, стафилококки, грамотрицательные палочки Торакоабдоминальное вмешательство Грамотрицательные палочки, стафилококк, Анаэробы Комы, черепно-мозговая травма Грамотрицательные палочки, стафилококк Продолжительная госпитализация, Синегнойная палочка, стафилококк длительные ИВЛ или антибиотикотерапия (резистентные штаммы), грамотрицательные палочки
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ Характер терапии Препараты и методы Подавление инфекции Антибиотики Иммунозаместительная терапия Иммуноглобулины внутривенно, нативная или криоплазма, тактивин, тималин, нуклеинат натрия, левамизол, дапсон Дезинтоксикационная терапия Инфузии солевых растворов, гемодеза, 5% глюкозы, физ. раствор, плазмаферез Лечение сосудистой недостаточности Прессорные амины, кортикостероиды внутривенно Лечение гипоксии Оксигенотерапия, ИВЛ Коррекция перфузионных нарушений Гепарин, антиагреганты, плазмаферез, контрикал Лечение бронхиальной обструкции Эуфиллин 2, 4% в/в, симпатомиметики и холинолитики, отхаркивающие и муколитики (ацетилцистеин), кортикостероиды Противовоспалительная терапия НПВС (после нормализации температуры), глюкокортикоиды коротким курсом, физиотерапия
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ И ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЯХ Некультуральные методы этиологической диагностики * специфические антитела к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу * определение антигена легионеллы в моче * посевы крови, мокроты, мочи * посев и цитологическое исследование плевральной жидкости Биохимические исследования крови (при сопутствующих заболеваниях, почечной или печеночной недостаточности, диабете, для выявления побочных эффектов антибактериальной терапии) Другое дополнительное обследование *рентгенотомография, компьютерная томография легких *цитологическое исследование мокроты * бронхоскопия *УЗИ сердца, органов брюшной полости *изотопное сканирование легких, ангиопульмонография
ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ При пневмонии легкого течения • Бензилпенициллин (пневмококк) • Эритромицин (пневмококк, микоплазма, легионелла) • Неэффективность бензилпенициллина и эритромицина (вирус) При пневмонии тяжелого течения • Антибиотики широкого спектра действия Комбинация антибиотиков, перекрывающая грамположительные, грамотрицательные и анаэробы При отсутствии эффекта от «обычной» антибактериальной терапии тяжелых госпитальных пневмоний допускать грибковую или пневмоцистную этиологию и рекомендовать флуконазол, котримоксазол и др.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (1) Лечение дыхательной недостаточности Положение тела для «обескровливания» инфильтрата (положение инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани) Дыхание при положительном давлении в конце выдоха (профилактика ателектазов) Оксигенотерапия Диуретики (при альвеолярном отеке легкого) Глюкокортикоиды парентерально (при интерстициальном отеке) Бронхолитики ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарастающей сонливости, нарушениях сознания, неспособности отхаркивать мокроту)
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (2) Лечение сердечно-сосудистых нарушений (обычно при сопутствующей патологии) Купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, свежезамороженная плазма, крупномолекулярные декстраны, прессорные амины, глюкокортикоиды) Уменьшение легочной гипертонии (нитраты, эуфиллин, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) Лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, диуретики, препараты калия) Лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты – не бета-блокаторы)
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ Оценка эффективности препарата не позже чем через 48 – 72 часа от начала лечения (нормализация температуры, уменьшение ознобов, потливости, признаков интоксикации) Замена антибиотика первого ряда при отсутствии эффекта в течение 2 – 3 суток от начала лечения Отмена антибиотика при легком течении и отсутствии осложнений через 2 – 4 дня после нормализации температуры Длительность лечения антибиотиками около 3 недель у больных легионеллезной, микоплазменной, стафилококковой пневмонией, при осложнениях, декомпенсации сопутствующих заболеваний
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ Наличие заболеваний, вызванных оппортунистическими возбудителями: Легочный и внелегочный туберкулез Стоматит, обусловленный Candida albicans Распространенные язвы промежности (активация вируса простого герпеса)
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ Первичная вирусная пневмония Характеризуется атипичными проявлениями: озноб, лихорадка, сухой непродуктивный кашель и преимущественно внелегочные симптомы Вторичные бактериальные пневмонии (грипп, корь, ветряная оспа) Вторичная бактериальная инфекция может следовать сразу за вирусной (без перерыва) либо отстоять от вирусного заболевания на несколько дней, во время которых симптомы ослабевают, и проявляться внезапным ухудшением клинического состояния с возобновлением озноба, лихорадки, продуктивного кашля, плевритической боли
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ ФРИДЛЕНДЕРА (вызванной Klebsiella pneumoniae) Обширное поражение легочной ткани (долевая, субтотальная) Слизеподобный характер выделяемой мокроты Возможность развития инфарктообразных некрозов легкого Склонность к гнойным осложнениям (абсцесс, эмпиема плевры)
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ПНЕВМОНИЙ Иммунозаместительная терапия: нативная и/или криоплазма 1 – 3 л за 3 суток, человеческий иммуноглобулин 6 – 10 г в/в однократно Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20 000 ЕД/сут в/в 2 – 3 дня, реополиглюкин 400 мл/сут 2 – 3 дня Коррекция диспротеинемии: альбумин 100 – 400 мл/сут в/в, ретаболил 1 мл в/м в неделю Дезинтоксикационная терапия до снятия тяжелой интоксикации – под контролем ЦВД и диуреза: солевые растворы (физ. р-р, Рингера) 1 – 3 л/сут в/в, 5% глюкоза 400 – 800 мл/сут в/в, гемодез 400 мл/сут в/венно Кислородотерапия через маску, катетеры, ИВЛ Глюкокортикоидная терапия: преднизолон 60 – 90 мг в/венно по тяжести состояния (инфекционно-токсический шок, поражение печени, почек, бронхообструкция Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь Антиферментные препараты: признаках абсцедирования – контрикал 100 000 ЕД/сут на 1 – 3 сут Бронхолитическая терапия : атровент по 2 -4 вдоха 4 раза в сутки или через небулайзер, комбинация атровента с бета-адреномиметиком беродуалом по 2 вдоха 4 раза или через небулайзер, эуфиллин 2, 4 % 25 -10 мл 2 раз в/венно капельно Отхаркивающие препараты: амброксол 90 мг/сут на 3 приема, ацетилцистеин 600 мг/сут однократно на ночь или в ингаляциях. При интенсивной терапии вводить через смеситель с кислородом
Скачать презентацию Определение Острое очаговое инфекционное воспалительное заболевание респираторных отделов
Пневмония.ppt