Скачать презентацию Определение МА Мерцательная аритмия это суправентрику Скачать презентацию Определение МА Мерцательная аритмия это суправентрику

Мерцательная аритмия.pptx

  • Количество слайдов: 69

Определение МА • Мерцательная аритмия – это суправентрику - лярная тахикардия, характеризующаяся некоор – Определение МА • Мерцательная аритмия – это суправентрику - лярная тахикардия, характеризующаяся некоор – динированной активацией предсердий, приводя – щей к снижению их сократительной способности.

Классификация МА ( рекомендации АКК/ААС 2006 г. ) • 1. Впервые выявленная МА – Классификация МА ( рекомендации АКК/ААС 2006 г. ) • 1. Впервые выявленная МА – независимо от того, сколько продолжалась; не исключается наличие ранее бессимптомных эпизодов. • 2. Рецидивирующая МА – 2 и более эпизода МА. • 3. Пароксизмальная МА – проходит без дополнительных вмешательств ( обычно в первые 7 суток, чаще в первые 24 – 48 ч. ). • 4. Персистирующая ( устойчивая ) МА – сама не проходит, нужна кардиоверсия ( обычно длится более 7 суток ). • 5. Постоянная МА – долго продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась или оказалась безуспешной.

Классификация МА ( рекомендации АКК/ААС 2006 г. ) • Изолированная МА – больные моложе Классификация МА ( рекомендации АКК/ААС 2006 г. ) • Изолированная МА – больные моложе 60 лет, без клини – ческих или эхокардиографических признаков сердечно – легочного заболевания, включая гипертензию ( прогноз благоприятный ). • Неклапанная МА – аритмия возникла в отсутствии ревма – тического митрального стеноза или протезированного клапана сердца. • Вторичная МА – возникает при наличии обратимой причины - ОИМ; - операции на сердце или органов грудной клетки; - миокардит; - перикардит; - гипертиреоз; - острое легочное заболевание.

Частота желудочковых сокращений зависит от: • электрофизиологических свойств А – В соединения ( при Частота желудочковых сокращений зависит от: • электрофизиологических свойств А – В соединения ( при нормальном А – В проведении обычно высокая ); • вагусного и симпатического тонуса; • влияния лекарств; • наличия дополнительных путей проведения.

Гемодинамические последствия МА • 1. Снижение сердечного выброса; • 2. Развитие тахизависимой кардиомиопатии; • Гемодинамические последствия МА • 1. Снижение сердечного выброса; • 2. Развитие тахизависимой кардиомиопатии; • 3. Тромбообразование в полостях сердца.

Основные причины развития мерцательной аритмии • Отсутствие сердечно-сосудистой и другой патологии - до 30% Основные причины развития мерцательной аритмии • Отсутствие сердечно-сосудистой и другой патологии - до 30% • Врожденные и приобретенные пороки сердца • Артериальная гипертония • Хроническая сердечная недостаточность • Ишемическая болезнь сердца • Диффузный токсический зоб. • Употребление алкоголя • Кардиомиопатии • ТЭЛА Levy S. et al. , Arch. Mal. Coeur. , 1995, v. 88, p. 1035 -1038

 «Бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению сердечного «Бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению сердечного ритма! 3. Пороки сердца 4. Идиопатическая 2. ХСН (II-IV ФК) 1. АГ 5. ДМП ФП 6. ИБС 7. Ожирение 10. ХБП 9. ХОБЛ 8. СД ESC Guidelines, 2012, ВНОА, 2013

Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) EHRA - European Heart Rhythm Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) EHRA - European Heart Rhythm Association (Европейская ассоциация сердечного ритма)

Общие подходы к лечению МА Контроль ритма ( восстановление и удержание СР ) Контроль Общие подходы к лечению МА Контроль ритма ( восстановление и удержание СР ) Контроль ЧСС ( поддержание нормосистолии ) Предупреждение тромбоэмболий

Лечение ФП: контроль частоты или контроль ритма? ! Вторичные аналитические исследования выявили преимущество в Лечение ФП: контроль частоты или контроль ритма? ! Вторичные аналитические исследования выявили преимущество в прогнозе тех пациентов, у которых непрерывно сохранялся синусовый ритм. Cosio FG, Aliot E, Botto GL, Europace, 2008 ! В группе контроля ритма реже сердечно-сосудистые катастрофы и лучше качество жизни: J-RHYTHM , n=823, t=578 дней. 10 Circ J. 2009 Feb; 73(2): 242 -8

Относительный риск смерти при сравнении двух стратегий лечения ФП Относительный риск смерти (26 130 Относительный риск смерти при сравнении двух стратегий лечения ФП Относительный риск смерти (26 130 больных ФП, наблюдение более 8 лет) годы Стратегия сохранения синусового ритма является предпочтительной в долгосрочной перспективе лечения Ionescu-Ittu R. , Abrahamowicz M. , Jack evicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997– 1004.

Кардиоверсия Медикаментозная Плановая Электрическая Неотложная Кардиоверсия Медикаментозная Плановая Электрическая Неотложная

Впервые выявленная МА Пароксизмальная Персистирующая ( прошла самостоятельно ) ( сама не проходит ) Впервые выявленная МА Пароксизмальная Персистирующая ( прошла самостоятельно ) ( сама не проходит ) Лечения не требуется, если нет тяжелой симптоматики Антикоагулянты по показаниям Смириться с постоянной МА Антикоагулянты и контроль ЧСС Обсудить антиритмики Длительная антиаритмическая терапия не требуется (при эпизоде >3 мес. продолжается 1 мес. после кардиоверсии. ) Кардиоверсия

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП МЕНЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Класс РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП МЕНЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Класс Уровень Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Флекаинид Ибутилид Пропафенон Амиодарон Менее эффективные и изученные препараты Прокаинамид Хинидин Дигоксин Соталол Перорально или в/в в/в Перорально или в/в 1 1 2 а 2 б 2 б III А А А С В A A

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП МЕНЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Доза РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП МЕНЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Доза Перорально или в/в 200 – 300 мг 2 мг/кг в/в за 10 мин, 200 -400 мг в/в 1 мг в/в в течении 10 мин через 10 мин повторение дозы Пропафенон Перорально или в/в Амиодарон Перорально или в/в 450 – 600 мг 2 мг/кг в/в в течении 10 мин 5 мг/кг в/в в течении 1 ч далее 50 мг/ч Дофетилид Флекаинид Ибутилид Вернакалант в/в 3 мг/кг в/в за 10 мин, 2 мг/кг в/в за 10 мин через 15 мин.

Купирование пароксизма ФП Стратегия «Таблетка в кармане» «Пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в Купирование пароксизма ФП Стратегия «Таблетка в кармане» «Пероральное применение пропафенона в амбулаторных условиях в дозе 450 -600 мг было безопасным (ТП отмечено в 1 из 569 случаев) и эффективным - восстановление синусового ритма составило 94% (534 из 569 эпизодов) Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП 2011 Alboni P, Botto GL et al. N Engl J Med 2004; 351: 2384 -2391

Кардиоверсия у пациентов с недавно возникшей ФП 2012 focused update of the ESC Guidelines Кардиоверсия у пациентов с недавно возникшей ФП 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП БОЛЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Класс РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ ПРИ ФП БОЛЕЕ 7 СУТОК Препарат Способ введения Класс Уровень Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Ибутилид Амиодарон Менее эффективные и изученные препараты Флекаинид Пропафенон Прокаинамид Хинидин Соталол Дигоксин Перорально в/в Перорально или в/в 1 2 а 2 а А А А Перорально или в/в в/в Перорально или в/в 2 б 2 б III В В С В A A

Тактика контроля ритма при ФП 2012 focused update of the ESC Guidelines for the Тактика контроля ритма при ФП 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

Что такое выраженные органические изменения сердца? Выраженные признаки СН, фракция выброса ЛЖ менее 40% Что такое выраженные органические изменения сердца? Выраженные признаки СН, фракция выброса ЛЖ менее 40% Острые формы ИБС Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1, 4 см ü Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т. д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1 С класса, если не приводят к указанным выше изменениям ü При хронической ИБС целесообразно дополнять Пропанорм бетаадреноблокаторами Дощицин В. Л.

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ для удержания синусового ритма Отсутствие выраженных изменений миокарда (идиопатическая ФП) ИБС ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ для удержания синусового ритма Отсутствие выраженных изменений миокарда (идиопатическая ФП) ИБС без выраженных структурных изменений и дисфункции левого желудочка Препараты 1 -го выбора Флекаинид Пропафенон Этацизин Аллапинин Соталол Дронедарон Соталол Дофетилид Пропафенон Этацизин Дронедарон Препараты 2 выбора Амиодарон Дофетилид Препараты 2 выбора Амиодарон Артериальная Сердечная недостаточность гипертензия (постинфарктный _________ кардиосклероз, Гипертр. дисфункия ЛЖ) Гипертр. ЛЖ > 1, 4 см. ЛЖ нет Препараты 1 -го выбора Амио дарон Пропафенон Этацизин Флекаинид Соталол Дронедарон Препараты 2 выбора НЕТ Амиодарон Дофетилид Препараты 2 выбора НЕТ

Препараты для контроля за синусовым ритмом Отсутствует заболевание сердца Симпатикус-зависимый тип ФП БАБ Соталол Препараты для контроля за синусовым ритмом Отсутствует заболевание сердца Симпатикус-зависимый тип ФП БАБ Соталол Дронедарон Неопределенный (смешанный) Дронедарон Флекаинид Пропафенон Соталол Вагус-зависимый тип ФП Дизопирамид Амиодарон ESC Guidelines, 2012

Основные причины возрастания риска смерти у больных с МА • v Тромбоэмболические осложнения • Основные причины возрастания риска смерти у больных с МА • v Тромбоэмболические осложнения • v Возникновение или усугубление имеющихся проявлений НК • v Мерцательная аритмия может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий (!!!)

Тромбоэмболические осложнения при ФП v Неклапанная ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 5 – Тромбоэмболические осложнения при ФП v Неклапанная ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 5 – 7 раз, а при митральном стенозе он возрастает в 12 – 14 раз. v Более 50% всех тромбоэмболий, источником которых является сердце, связано с неклапанной ФП. v Около 45% ишемических инсультов при ФП являются фатальными или сопровождаются тяжелыми неврологическими нарушениями. v Низкий риск инсультов ( 1% в год ) у больных моложе 60 лет с идиопатической ФП.

Относительный риск тромбоэмболических осложнений у больных с МА Относительный риск (The Framingham Study, 1978) Относительный риск тромбоэмболических осложнений у больных с МА Относительный риск (The Framingham Study, 1978) 16 17, 6 12 8 4 7 5, 6 0 В целом Нет Есть ревматического ревматическое поражения сердца поражение сердца Резкое возрастание риска через 48 часов от начала МА (!)

Процент инсультов, связанных с МА в общей когорте причин инсультов (The Framingham Study, 1987) Процент инсультов, связанных с МА в общей когорте причин инсультов (The Framingham Study, 1987) 50 -59 лет 7% 60 -69 лет 8% МА Другие причины 70 -79 лет 22% 80 -89 лет 37%

o У пациентов с пароксизмальной ФП риск инсульта сопоставим с таковым у пациентов с o У пациентов с пароксизмальной ФП риск инсульта сопоставим с таковым у пациентов с персистирующей или постоянной ФП при наличии факторов риска

o Решение вопроса о необходимости проведения антитромботической терапии базируется исключительно на оценке риска тромбоэмболических o Решение вопроса о необходимости проведения антитромботической терапии базируется исключительно на оценке риска тромбоэмболических осложнений по шкалам CHADS 2 и CHA 2 DS 2 -VASc и оценке риска кровотечений по шкале HAS – BLED, но ни в коем случае не по форме ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), частоте возникновения приступов аритмии и их продолжительности.

o После кардиоверсии у больных, имеющих факторы риска развития инсульта или вероятность рецидива ФП, o После кардиоверсии у больных, имеющих факторы риска развития инсульта или вероятность рецидива ФП, прием оральных антикоагулянтов предлагается продолжать пожизненно вне зависимости от кажущегося устойчивого сохранения синусового ритма.

Применение антикоагулянтов для профилактики инсульта при неклапанной ФП ( ЕКО 2010 ) Сумма баллов Применение антикоагулянтов для профилактики инсульта при неклапанной ФП ( ЕКО 2010 ) Сумма баллов по шкале CHADS 2 >2 да нет Использовать шкалу CHA 2 DS 2 VASc Возраст >75 лет да нет >2 других факторов риска да Антагонист витамина К или аспирин нет 1 другой фактор риска нет Без антикоагулянтов ( или аспирин )

CHADS 2 (АКК/АКА, ЕКО 2006 г. ) Шкала оценки риска инсульта у больных ФП CHADS 2 (АКК/АКА, ЕКО 2006 г. ) Шкала оценки риска инсульта у больных ФП Факторы риска Баллы Инсульт или ТИА в анамнезе 2 Артериальная гипертензия 1 Возраст > 75 лет 1 Сахарный диабет 1 Умеренное или тяжелое снижение 1 сократимости ЛЖ недавние симптомы СН

Баллы по шкале CHADS 2 и риск инсульта у пациентов с ФП Баллы CHADS Баллы по шкале CHADS 2 и риск инсульта у пациентов с ФП Баллы CHADS 2 Частота инсульта (95 %CI)* CHF (ХСН) 1 6 18. 2 (10. 5– 27. 4) Hypertension Гипертония 1 5 12. 5 (8. 2– 17. 5) 4 8. 5 (6. 3– 11. 1) 3 5. 9 (4. 6– 7. 3) 2 4. 0 (3. 1– 5. 1) 1 2. 8 (2. 0– 3. 8) 0 1. 9 (1. 2– 3. 0) Факторы риска Age ≥ 75 years Возраст ≥ 75 1 Diabetes mellitus Сахарный диабет 1 Stroke/TIA Инсульт/ТИА Сложите баллы 2 *На 100 пациенто-лет без антитромботической терапии Gage BF et al, 2001. 33

CHA 2 DS 2 – VASc (ЕКО 2009 г. ) Шкала оценки риска ТЭ CHA 2 DS 2 – VASc (ЕКО 2009 г. ) Шкала оценки риска ТЭ осложнений у больных ФП Факторы риска Баллы Инсульт, ТИА или артериальная ТЭ в анамнезе 2 Возраст > 75 лет 2 Артериальная гипертензия 1 Женский пол Сахарный диабет Застойная сердечная недостаточность, ФВ < 40% 1 1 1 Сосудистое заболевание ( ИМ в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте ). 1 Возраст 65 – 74 года 1

Баллы по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и риск инсульта у пациентов с Баллы по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и риск инсульта у пациентов с ФП Факторы риска CHA 2 DS 2 VASc Риск инсульта в течение 1 года 9 23. 64% 8 Баллы 22. 38% 7 21. 50% 6 19. 74% 5 15. 26% 4 9. 27% Инсульт или ТИА в анамнезе 2 Возраст ≥ 75 лет 2 ХСН* 1 Гипертензия 1 Сахарный диабет 1 Возраст 65– 74 лет 1 3 5. 92% Женский пол 1 2 3. 71% Сосудистые заболевания 1 1 2. 01% 0 0. 78% Сложите баллы *Или фракция выброса левого желудочка ≤ 40%) Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429

Описан целый ряд других факторов развития ТЭО, не вошедших в стратификационные шкалы 1. Выявление Описан целый ряд других факторов развития ТЭО, не вошедших в стратификационные шкалы 1. Выявление тромбоза предсердий; 2. Выявление феномена спонтанного контрастирования; 3. Снижение скорости кровотока в ушке ЛП ( менее 20 см/с ); 4. Наличие атеросклеротических бляшек в грудной аорте; 5. Повышение уровня Д – димера более 0, 5 мкг/мл у больных МА, получающих варфарин; 6. Повышение уровня С – реактивного белка; 7. Тяжелая почечная недостаточность ( гемодиализ, снижение клиренса креатинина < 30 мл/л ).

Аритмическое бремя и риск развития ИИ при ФП ( SOS AF project -10000 больных Аритмическое бремя и риск развития ИИ при ФП ( SOS AF project -10000 больных ) Наблюдение 24 месяца – имплантируемые ЭКГ мониторы 40% 37% 35% 30% 25% 20% 17% 15% 10% 5% 3% 0% Продолжительность ФП 1 час 6 часов 12 часов Каждый час ФП увеличивает риск ИИ на 3% Eur. Heart J. 2014

HAS - BLED ( ЕКО 2010 г. ) Шкала оценки риска кровотечений: риск высокий HAS - BLED ( ЕКО 2010 г. ) Шкала оценки риска кровотечений: риск высокий при сумме баллов >3 Факторы риска Баллы АГ ( систолическое АД более 160 мм рт. ст. ) 1 Нарушение функции печени ( тяжелое хр. заболевание или повышение билирубина >2 раз в сочетании с повышением АСТ/АЛТ > 3 от верхней границы нормы 1 Нарушение функции почек ( диализ, трансплантация или креатинин > 200 мкмоль/л ) 1 Инсульт 1 Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям в т. ч. анемия 1 Лабильное МНО (нестабильное/высокое или в терапевтическом диапазоне <60% времени ) 1 Возраст > 65 лет 1 Злоупотребление алкоголем 1 Прием лекарств, повышающих риск кровотечений (антиагреганты, НПС ) 1

Риск большого кровотечения возрастает с количеством баллов по HAS-BLED (p=0. 007) Когорта больных с Риск большого кровотечения возрастает с количеством баллов по HAS-BLED (p=0. 007) Когорта больных с ФП Euro Heart Survey Клинические Баллы хар-ки Гипертензия (SBP >160 mm. Hg) 1 Почечная недостаточность 1 + 1 Инсульт 1 Кровотечение 1 Лабильное МНО 1 Возраст >65 лет 1 Наркотики или алкоголь 1 + 1 Итог 0− 9 HAS-BLED баллы Кол-во пациентов Кол-во кровотечений Pisters R et al, 2010. 798 1, 286 744 187 46 8 2 0 0 0 9 13 14 7 4 1 0 0 39

Необходимость антикоагуляции до и после кардиоверсии у больных с МА менее 48 часов • Необходимость антикоагуляции до и после кардиоверсии у больных с МА менее 48 часов • Если тромб не обнаружен и нет противопоказа ний, применяют НФГ ( первоначально болюсное введение, далее непрерывная инфузия в дозе, обеспечивающей повышение АЧТВ в 1, 5 – 2, 0 раза ) или НМГ и проводят кардиоверсию. • При отсутствии факторов риска ТЭ назначать пероральные антикоагулянты не следует. • Подход к назначению антикоагуляции у больных с ТП, подвергнутых кардиоверсии, аналогичен МА.

КАРДИОВЕРСИЯ Тромбоэмболические осложнения и их профилактика. . При отсутствии антикоагулянтной подготовки (МА>48 часов) риск КАРДИОВЕРСИЯ Тромбоэмболические осложнения и их профилактика. . При отсутствии антикоагулянтной подготовки (МА>48 часов) риск системных эмболий составляет 1 -5, 3% и сохраняется в течение после 1 месяца ЭИТ. После кардиоверсии спонтанное эхоконтрастирование появляется и может нарастать в 35% случаев (“оглушенные предсердия” [atrial stunning], как результат длительной фибрилляции предсердий и, возможно, электротравмы). Антикоагулянты должны применяться не менее 3 недель до и не менее 4 недель после кардиоверсии

Ограничения терапии АВК Взаимодействия со многими пищевыми продуктами Непредсказуемый ответ Терапия АВК имеет ряд Ограничения терапии АВК Взаимодействия со многими пищевыми продуктами Непредсказуемый ответ Терапия АВК имеет ряд ограничений, что затрудняет их применение в клинической практике Узкое терапевтическое окно (диапазон МНО 2 -3) Резистентность к варфарину Медленное развитие/ окончание эффекта Постоянный контроль Антикоагулянтного эффекта Взаимодействия со многими лекарственными препаратами Необходимость в частой коррекции дозы МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К. Ansell J, et al. Chest 2008; 133; 160 S-198 S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: 129 -137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: 169 -187.

Узкая терапевтическая широта АВК Осложнений/1000 пациентов в год Ишемический инсульт Геморрагический инсульт 80 60 Узкая терапевтическая широта АВК Осложнений/1000 пациентов в год Ишемический инсульт Геморрагический инсульт 80 60 Целевое МНО (2. 0– 3. 0) 40 Антагонисты витамина К обеспечивают оптимальный антикоагулянтный эффект, если терапевтические дозы поддерживать в очень узком терапевтическом диапазоне МНО 20 0 <1. 5– 1. 9 2. 0– 2. 5 2. 6– 3. 0 3. 1– 3. 5 3. 6– 4. 0 4. 1– 4. 5 >4. 5 МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: 1019 -1026. В 2 Ноябрь 2010 43

Алгоритм подбора дозы варфарина 2 таблетки ( 5 мг ) однократно вечером после ужина Алгоритм подбора дозы варфарина 2 таблетки ( 5 мг ) однократно вечером после ужина 1 - 2 день Утром определить МНО Увеличить с/д на ½ т. МНО через 1 -2 дня МНО < 1, 5 Увеличить с/д на ¼ т. МНО через 1 -2 дня МНО 1, 5 – 2. 0 Оставить с/д без изменений. МНО через 3 МНО 2, 0 – 3, 0 день МНО 3, 0 – 4, 0 МНО > 4, 0 4 – 5 день 1 – 2 дня Уменьшить с/д на ¼ т. МНО через 1 -2 дня Пропустиь 1 прием, далее с/д уменьшить на ½ т. МНО через 1 -2 дня Утром определить МНО Действия соответствуют алгоритму 3 -его дня.

Характеристика новых пероральных антикоагулянтов Показатели Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Механизм Прямой ингибитор тромбина Прямой ингибитор Характеристика новых пероральных антикоагулянтов Показатели Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Механизм Прямой ингибитор тромбина Прямой ингибитор Xa фактора Пролекарство Да Нет Время достижения max. концентрации 3 часа Период полувыведения 12 – 17 часов 5 – 13 часов 9 – 14 часов 6 60 - 80 50 80% почки 2/3 печень, 1/3 почки 25%почки, 75% печень 150 мг 2 раза в сутки 110 мг 2 раза в сутки 20 мг 1 раз в день 15 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день 2, 5 мг 2 раза в день Всасываемость зависит от p. H и снижается приеме ингибиторов протонной помпы. Верапамил, кордарон могут увеличить риск кровотечений. Активность снижается приеме препарата натощак, принимать после еды Нет нет Кол-во обследованных пациентов 18111 14264 18201 Период наблюдения 2 года 1, 9 1, 8 2, 1 3, 5 2, 1 Биодоступность % Экскреция Доза При клиренсе креатинина 30 -49 мл/мин Особые указания Мониторинг свертывания CHADS 2

Национальные рекомендации. ВНОК и ВНОА 2011 г. по диагностикне и лечению ФП. Национальные рекомендации. ВНОК и ВНОА 2011 г. по диагностикне и лечению ФП.

Безопасный перевод с АВК на Ксарелто Ø Следует прекратить терапию АВК Ø Назначить Ксарелто Безопасный перевод с АВК на Ксарелто Ø Следует прекратить терапию АВК Ø Назначить Ксарелто когда международное нормализованное отношение (МНО) достигнет <3 при ФП* Ø Забор крови нужно делать до приема лекарств! Инструкция по применению препарата Ксарелто

Перевод с Ксарелто на АВК: обеспечение непрерывности перехода Важно помнить о необходимости «перекрывания» приема Перевод с Ксарелто на АВК: обеспечение непрерывности перехода Важно помнить о необходимости «перекрывания» приема АВК и Ксарелто следует принимать одновременно Прием Ксарелто прекращается как только достигнут уровень международного нормализованного отношения (МНО) >2 u Рекомендовано измерение МНО с забором крови до приема Ксарелто! u u u Инструкция по применению препарата Ксарелто

Перевод с Ксарелто на Гепарин/НМГ и наоборот u Пациентам, получающим парентеральные антикоагулянты по фиксированной Перевод с Ксарелто на Гепарин/НМГ и наоборот u Пациентам, получающим парентеральные антикоагулянты по фиксированной схеме дозирования, такие как НМГ, Ксарелто следует назначить от 0 до 2 часов до времени следующего запланированного введения парентерального препарата u Пациентам, непрерывно получающих парентеральные антикоагулянты, такие как в/в гепарин, Ксарелто должен быть назначен в момент прекращения их приема u Пациентам, получающим Ксарелто и нуждающимся в переводе на парентеральные антикоагулянты, первая доза парентерального препарата должна быть введена вместо запланированного приема Ксарелто Инструкция по применению препарата Ксарелто

Рекомендации относительно пациентов с ФП, которым требуется переход с АВК на апиксабан или с Рекомендации относительно пациентов с ФП, которым требуется переход с АВК на апиксабан или с апиксабана на АВК Перевод пациентов с терапии АВК на апиксабан Прекратите лечение варфарином или другим АВК Следите за МНО через регулярные интервалы, пока МНО не станет <2, 0 Назначьте апиксабан 2 р/д Перевод пациентов с апиксабана на терапию АВК Продолжайте прием апиксабана в течение не менее 2 дней после начала приема АВК Через 2 дня проверьте МНОперед следующей дозой апиксабана Продолжайте прием апиксабана и АВК, пока МНО не станет ≥ 2. 0 Перевод лечения с парентеральных антикоагулянтов (и наоборот) может проводиться со следующего приема препарата согласно графику Apixaban Sm. PC 2012. EU API 315 Subject to local prior approval by BMS/Pfizer, as per relevant SOP and local rules, slide may be used with external audiences Mercury: 432 RU 13 NP 02892 in local BMS/Pfizer arranged meetings

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Алгоритм 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Алгоритм выбора антикоагулянта при ФП

Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации по профилактике ТЭО у больных с фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013

Особенности новых рекомендаций 2014 г. AHA/ACC/HRS Guidelines по лечению ФП 1. Принята Европейская шкала Особенности новых рекомендаций 2014 г. AHA/ACC/HRS Guidelines по лечению ФП 1. Принята Европейская шкала стратификации риска ТЭО CHA 2 DS 2 VASc А) Рекомендовано начинать терапию антикоагулянтами при риске ТЭО не менее 2 баллов ( класс 1); Б) Риск « 0» баллов – антитромботическую терапию не проводить ( класс IIa B ); В) Риск « 1» балл – антитромботическая терапия не проводится, возможно назначение аспирина или оральных антикоагулянтов ( класс IIb C ); Г) У больных ФП с ОКС рекомендовано назначение варфарина, а не НОАК. 2. «Жесткий контроль» ЧСС ( менее 80 в мин. ) предпочтительнее «мягкого контроля» ЧСС ( менее 110 в мин. ) у больных с симптомной ФП.

Особенности новых рекомендаций 2014 г. AHA/ACC/HRS Guidelines по лечению ФП 3. Ограничивается роль амиодарона Особенности новых рекомендаций 2014 г. AHA/ACC/HRS Guidelines по лечению ФП 3. Ограничивается роль амиодарона в проведении стратегии «ритм- контроль» из-за его потенциальной органотоксичности. А) рекомендуемый способ применения амиодарона: 400 – 600 мг/сут в течении 2 – 4 недель; поддерживающая доза – 100 – 200 мг/сут. Б) нельзя купировать амиодароном ФП при синдроме WPW ( опасность ускорения желудочкового ритма ) класс III. В) нецелесообразно назначать амиодарон для урежения ЧСС в монотерапии и комбинации с БАБ и дигоксином ( класс IIb ). 4. Катетерная абляция может быть терапией первой линии у ряда больных с пароксизмальной ФП, т. е. проводится до начала медикаментозной терапии ( класс IIa B ). Она не показана при персистирующей форме ФП продолжительностью более 12 месяцев.

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Устройство Watchman (Artitech, Inc, Minneapolis, MN) представляет ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Устройство Watchman (Artitech, Inc, Minneapolis, MN) представляет собой саморасширяющийся каркас из нитинола с «усиками» для фиксации, покрытый водопроницаемой тканью из полиэстера

Критерии эффективности препаратов в контроле ЧСС у больных с МА (ХМ ЭКГ, пробы с Критерии эффективности препаратов в контроле ЧСС у больных с МА (ХМ ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой) Частота ритма желудочков В покое в 1 мин При физической нагрузке 1 в 1 мин Rawles J. M. , Br. Heart J. , 1990, v. 63, p. 157 -161

RACE II Rate Control Efficacy in Permanent. Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus RACE II Rate Control Efficacy in Permanent. Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II 614 больных с постоянной формой ФП Интенсивное снижение ЧСС <80 в покое Умеренное снижение ЧСС <110 уд/мин в покое 76± 12 93± 9 Комбинированный показатель смертности от ССЗ, частоты госпитализаций по поводу СН или инсульта, эмболий в сосуды большого круга кровообращения , embolism, bleeding, and life-threatening arrhythmic events. Продолжительность наблюдения не менее 2 лет N Engl J Med 2010.

Исследование RACE II (614 больных с постоянной ФП, наблюдение 3 года) Комбинированные первичные точки Исследование RACE II (614 больных с постоянной ФП, наблюдение 3 года) Комбинированные первичные точки % месяцы Первичная конечная точка: смертность от ССЗ + инсульт + госпитализация по ХСН + системная эмболия + кровотечения + жизнеопасная аритмия N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1363 -1373

Контроль ЧСС Отсутствие выраженных симтомов Выраженные симптомы Менее жесткий контроль ЧСС Более жесткий контроль Контроль ЧСС Отсутствие выраженных симтомов Выраженные симптомы Менее жесткий контроль ЧСС Более жесткий контроль ЧСС 60 - 80 80 – 110 Проба с нагрузкой, если не исключается значительное увеличение СС при ФН СМ ЭКГ для оценки безопасности По мнению экспертов ЕКО, на начальном этапе следует добиваться снижения ЧСС в покое менее 110 в мин. При сохранении симптомов, целесообразно обеспечить более жесткий контроль частоты желудочкового ритма. Соталол не следует применять для контроля ЧСС.

Нарушения ритма, подлежащие радиочастотной катетерной аблации • Фокусные предсердные тахикардии • Кавально-трикуспидальное истмус-зависимое трепетание Нарушения ритма, подлежащие радиочастотной катетерной аблации • Фокусные предсердные тахикардии • Кавально-трикуспидальное истмус-зависимое трепетание предсердий • Мерцательная аритмия • Реципрокная АВ узловая тахикардия • Тахикардии, связанные с аномальными путями проведения • Желудочковые тахикардии

Антиаритмические препараты и другие терапевтические вмешательства после абляции ААП обычно назначаются в течение 1 Антиаритмические препараты и другие терапевтические вмешательства после абляции ААП обычно назначаются в течение 1 -3 месяцев после абляции Некоторые исследователи рекомендуют использовать супрессивную ААТ у всех пациентов в первые 1 -3 месяца после абляции В раннем послеоперационном периоде возможно применение различных препаратов, в том числе флекаинида, пропафенона, соталола, дофетилида, дронедарона или амиодарона Чаще используются средства, которые являлись неэффективными до процедуры Только в одном рандомизированном КИ изучалась эффективность кортикостероидов в раннем послеоперационном периоде. Частота очень ранних рецидивов (менее 3 дней после изоляции устьев легочных вен) была значительно ниже в группе кортикостероидов по сравнению с группой плацебо (7% по сравнению с 31%)

 Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА • Необходимо начать терапию пероральными антикоагулянтами Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА • Необходимо начать терапию пероральными антикоагулянтами (например, АВК, таким, как варфарин, с достижением уровня МНО 2 -3) как минимум за 4 недели до процедуры аблации. • Зачастую терапия пероральными антикоагулянтами может быть продолжена во время процедуры аблации. • Если запланирован «мост» из парентеральных антикоагулянтов, пероральные антикоагулянты следует отменить за 2 -5 дней до процедуры и вводить гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) до дня, предшествующего аблации. • Следует заменить нефракционированный гепарин (НФГ) на низкомолекулярный гепарин (НМГ) после первых 12 -24 часов, возобновить пероральные антикоагулянты. Прекратить введение НМГ после достижения МНО 2, 0 и более. • Продолжить прием варфарина минимум в течение 12 недель после аблации. Пациенты с индексом CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 должны принимать пероральные антикоагулянты длительно.

Нарушения ритма, подлежащие радиочастотной катетерной аблации По данным недавно проведенного мета – анализа (2009 Нарушения ритма, подлежащие радиочастотной катетерной аблации По данным недавно проведенного мета – анализа (2009 г. ), эффективность катетерной абляции и ААТ составила 77% и 52%, соответственно. • Учитывая высокую вероятность контроля ритма с помощью РЧА у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, абляция может рассматриваться как метод лечения первой линии у некоторых пациентов. • У пациентов с персистирующей ФП, не страдающих серьезными органическими заболеваниями сердца, стратегия лечения и коэффициент польза/риск РЧА окончательно не установлены. Возможность вмешательства следует обсуждать только при неэффективности ААТ. • У пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическими заболеваниями сердца перед абляцией рекомендуется проводить ААТ. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией •

Рекомендации по проведению аблации левого предсердия у пациентов с ФП 2012 focused update of Рекомендации по проведению аблации левого предсердия у пациентов с ФП 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

 Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА • Необходимо начать терапию пероральными антикоагулянтами Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА • Необходимо начать терапию пероральными антикоагулянтами (например, АВК, таким, как варфарин, с достижением уровня МНО 2 -3) как минимум за 4 недели до процедуры аблации. • Зачастую терапия пероральными антикоагулянтами может быть продолжена во время процедуры аблации. • Если запланирован «мост» из парентеральных антикоагулянтов, пероральные антикоагулянты следует отменить за 2 -5 дней до процедуры и вводить гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) до дня, предшествующего аблации. • Тактика антикоагуляции во время процедуры аблации: после введения интродьюсера и транссептальной пункции следует внутривенно болюсно ввести гепарин (5000 -10000 Ед или 50 -100 Ед/кг) с последующей инфузией гепарина 1000 -1500 Ед/час с достижением АВС (активированное время свертывания) 300 сек и выше с проверкой этого показателя каждые 30 -45 минут. По окончании процедуры прекратить инфузию гепарина, удалить интродьюсер при достижении субтерапевтического уровня АВС (<160 сек); если АВС остается выше, возможно введение протамина. Через 12 -24 часа следует возобновить инфузию гепарина с поддерживающей дозой 1000 Ед/час (без дополнительного болюса), целевой уровень АЧТВ 60 -80 сек или вдвое выше исходного уровня. Пероральные антикоагулянты следует возобновить в день процедуры. • Следует заменить нефракционированный гепарин (НФГ) на низкомолекулярный гепарин (НМГ) после первых 12 -24 часов, возобновить пероральные антикоагулянты. Прекратить введение НМГ после достижения МНО 2, 0 и более. • Продолжить прием варфарина минимум в течение 12 недель после аблации. Пациенты с индексом CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 должны принимать пероральные антикоагулянты длительно.

Рекомендации по катетерной аблации левого предсердия Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК И Рекомендации по катетерной аблации левого предсердия Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК И ВНОА, 2011 г.