ОПРЕДЕЛЕНИЕ Атеросклероз хроническое заболевание артерий эластического и

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Атеросклероз – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, хар-ся отложением в интиме атерогенных липидов с разрастанием фиброзной ткани и образованием бляшки, сужающей просвет сосуда l Проявляется местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы l

АКТУАЛЬНОСТЬ В России от ССЗ умирает более 1 млн чел. в год l Структура ССЗ в России: ИБС – 51%, НМК – 27%, прочие – 22% l Заболевание ежегодно молодеет (у молодых протекает тяжелее) l

Факторы риска (основные) l l l Возраст (М ↑ 45 лет, Ж ↑ 55 лет ) Наследственность Курение АГ – дислипидемия – СД Гиподинамия, ожирение и др.

Патогенетические факторы Дислипидемия l Дисфункция эндотелия l Состояние клеток (тромбоцитов, макрофагов и др. ) l

Классы ЛП l l l Хиломикроны (100 -1000 нм) – перенос Х и ТГ из кишечника в кровь. Не атерогенны ЛПОНП (50 -100 нм) – перенос синтезированнгого в печени Х в кровь. Атерогенны ЛПНП (20 -50 нм) – перенос Х из крови в ткани и печень. Очень атерогенны ЛПВП (5 -10 нм) – удаляют Х из ткани. Антиатерогенны КА = ОХ – ЛПВП/ЛПВП

Схема атеросклеротической бляшки (по G. R. Thompson)

Локализация А (поражаемые сосуды) l l l Коронарные – ИБС Церебральные – НМК (инсульты, ишемические атаки) Нижние конечности – перемежающаяся хромота, гангрена Почечные – АГ Брыжеечные – ишемия кишечника

Внешние признаки А Ксантомы – бугорки в области сухожилий l Ксантелазмы – пятна на коже l Сенильная дуга на роговице l С-м червячка l

Ксантелазмы век

Ксантелазма левого века

Сухожильная ксантома

Ксантома коленного сустава

План обследования Липидограмма l Рентгенография органов грудной полости (дуга аорты) l УЗИ сосудов l Ангиография l

Ангиограмма – признаки стеноза правой коронарной артерии

Уровень липидов (общий холестерин) Желательный - ↓ 5, 2 ммоль/л l Пограничный – 5, 2 -6, 2 ммоль/л l Высокий - ↑ 6, 2 ммоль/л l

Принципы лечения А: Модификация факторов риска l Диета l Медикаментозная терапия l

Медикаментозная терапия v v v Статины (симва-, ловастатин) синтез ОХ в печени Фибраты (клофибрат) - ↑ распад ЛПНП, ТГ Секвестранты желчных кислот (холестирамин) - ↓ всасывание ЖК Никотиновая кислота - ↓ синтез ТГ Антиоксиданты (пробукол) модификацию ЛП ↓ ↓

Определение ИБС – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушению функции сердца. Причина ИБС в 96% случаев – атеросклероз. l Стенокардия – болевой синдром, обусловленный кратковременной ишемией миокарда l

Классификация ИБС (упрощенная) Внезапная коронарная смерть l Стабильная стенокардия напряжения(ФК I-IV) l Нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная) l Инфаркт миокарда (Q-позитивный, Q -негативный) l

Классификация ИБС (упрощенная) Кардиосклероз (постинфарктный, атеросклеротический) l Немая ишемия миокарда l Аритмический вариант Примечание: при невозможности сразу различить нестабильную стенокардию и ИМ ставится диагноз ОКС (острый коронарный синдром) l

Дифдиагноз стенокардии и ИМ Боль Стенокардия ИМ Локализация За грудиной По всей грудной клетке Давящая Жгучая Иррадиация В левую руку, под лопатку В обе руки, нижнюю челюсть, вправо Возникнает Физ. нагрузка И в покое Купируется Покой, НГ Наркотические анальгетики Характер

Дифдиагноз стенокардии и ИМ Стенокардия ИМ замирает мечется редко часто, тяжелые Гипотония не характерна часто Лихорадка нет ↑ на 2 день ОАК норма ↑ лейкоциты Ферменты норма ↑ Поведение Аритмии

Канадская классификация стабильной стенокардии I ФК – боль лишь при большой ф. н. l II ФК – боль при подъеме более, чем на 1 этаж l III ФК – боль при подъеме на 1 этаж l IV ФК – боль при малейшей ф. н. , даже в покое l

Спонтанная стенокардия В основе – спазм коронарных сосудов, а не их тромбоз l Возникает ночью, чаще под утро l ↑ ST на момент боли l Нет изменений при КАГ l Эффективны антагонисты Са

План обследования l l l l Липидограмма ЭКГ покоя (в момент боли) Суточное мониторирование ЭКГ Пробы с физической нагрузкой Медикаментозные пробы (провоцирующие: дипиридамол, эргометрин, разрешающие: нитроглицерин) Эхо. КГ (лучше – стресс-Эхо. КГ) Коронароангиография

ЭКГ- признаки ишемии ↓ ST более, чем на 1 мм, косонисходящая форма l ↑ ST при вазоспастической стенокардии и субэпикардиальной ишемии l «-» Т симметричный, глубиной более 5 мм l

Формулировка диагноза ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1999 г. ) Осл: Н IIБ. Частая желудочковая экстрасистолия. l ИБС: спонтанная стенокардия. l

Лечение стабильной стенокардии Во время приступа – таб. НГ или спрей Для предупреждения приступов: Ø β - блокаторы (метопролол, бисопролол и др. ) Ø Пролонгированные нитраты (изосорбид ди- или мононитрат). При непереносимости – молсидомин. Ø Антагонисты Са - чаще пролонгированные дигидропиридины (амлодипин, кордафлекс-ретард)

Для улучшения прогноза Аспирин 250 мг/сут l Статины – при ОХ ↑ 5 ммоль/л, ЛПНП ↑ 3 ммоль/л l Цели лечения Улучшение прогноза l Устранение симптомов l

Методы лечения Немедикаментозные (воздействие на ФР) l Медикаментозные l Хирургические (балонная ангиопластика, стентирование, АКШ l

Лечение нестабильной стенокардии l l l НГ в/в капельно + нитраты внутрь β – блокаторы в/в, затем внутрь или антагонисты Са Аспирин 250 мг/сут или клопидогрель Гепарин или НМГ (эноксапарин) При отсутствии эффекта через 48 ч. – хирургическое лечение.