Определение. АНЕМИЯ -уменьшение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови. Группа заболеваний, где вышеописанные лабораторные признаки являются одними из главных.
Схема кроветворения n Полипотентная стволовая клетка n Коммитированные предшественники n Э р и т р о б л а с т – первая морфологически различимая клетка n Нормобласт – базофильный, полихроматофильный оксифильный ретикулоцит Эритроцит
Кроветворение. От стволовой клетки до эритроцита.
Быть или не быть анемии зависит от …. ? n Функции костного мозга, n Функции регуляторов кроветворения (факторы роста, цитокины, эритропоэтины и др. ) n Содержания железа в крови, состояние его транспортных систем, кроверазрушения – гемолиз, кровоизлияния и др.
Схема регуляции эритропоэза. Цитокины, факторы роста и эритропоэтины n n Интерлейкин – 1 Фактор некроза опухолей n Интерлейкины – 3, 4, и 6 ГМ-КСФ n Эритропоэтины n
Причины анемий n Анемию вызывают: - острая или хроническая кровопотеря, - недостаточное образование эритроцитов костным мозгом по различным причинам, - усиленное разрушение эритроцитов, известное как гемолиз.
Мембрана эритроцита.
Жалобы и результаты непосредственного исследования больного.
А н е м и я. ЦИРКУЛЯТОРНО-ГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ n головокружения, одышка при физической нагрузке, слабость, повышенная утомляемость n бледность кожных покровов и слизистых оболочек (иногда с желтушным оттенком) n учащение числа сердечных сокращений (тахикардия) n систолические шумы ( «анемические» ) над поверхностью сердца, в проекции луковицы яремной вены (шум волчка, шум «монашек» ) Тахикардия является компенсаторной реакцией организма на гипоксию тканей, обусловленную нарушением «дыхательной» функции крови (доставка кислорода к тканям) n на ЭКГ - при длительном течении анемии – развитие миокардиодистрофии (появление негативных зубцов Т на ЭКГ)
Ø Нейропсихические расстройства ( в т. ч. В 12 и фолиеводефицитная анемия) «фуникулярный миелоз» (демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом) - парестезии - нарушения тактильной и болевой чувствительности - изменение походки атаксия - снижение мышечной силы - симптомы Бабинского, Ромберга - недержание мочи и кала n n n n депрессия паранойя галлюцинации бессонница психозы кома
Результаты непосредственного исследования больного
Анемия. Бледность кожи (с желтушным оттенком).
Анемия
Анемия
В 12 -дефицитная анемия. Гунтеровский глоссит. n 1855 г. англичачин Аддисон – «идиопатическая анемия» n 1872 г. швейцарец Бирмер - “anemia pernicisa progrecciva” n 1926 г. Майнот и Мерфи – использовали сырую печень при лечении больных n 1928 г. американец Кастл – использовал мясо, обработанное желудочным соком (гастромукопротеин - фактор Кастла). n 1948 г. Смит – открыл вит. В 12
Обесцвеченность ногтевого ложа, ломкость, утолщение и расслоение ногтей.
Железодефицитная анемия. Койлонихии (ложковидные ногти). Расслоение и ломкость ногтей.
В 12 -дефицитная анемия
Совет клиницисту. Оценить: n - жалобы, n - проследить эволюцию признаков болезни, n - оценить симптомы, полученные при непосредственном исследовании. Р а с с м а т р и в а я м а з о к к р о в и: n n n n знать, как приготовлен мазок и чем он окрашен, найти поле просмотра (артефактов нет или они минимальны), при малом увеличении найти типичные признаки и наиболее распространенные дефекты клеток. Оценить состояние всех трех ростков кроветворения одновременно. Быть наблюдательным, дисциплинированным. Не рассеивать внимание. Просмотреть необходимое количество полей. Внимание на общую конфигурацию (форму), размер, цвет, внутреннюю структуру клеток. Не пытаться идентифицировать каждую клетку.
Лабораторные исследования Общее содержание гемоглобина. Мужчины = 135 – 180 г/л Женщины = 120 – 160 г/л n Гематокрит (36 -52%) n Количество эритроцитов. Мужчины =4, 0 – 5, 5 млн. в 1 мм 3 Женщины = 3, 7 – 5, 1 млн. в 1 мм 3 n Средний объем эритроцитов. MCV - 80 – 100 f. L n Среднее содержание MCH (24 – 35 пг)и средняя концентрация MCHC (30 – 38 г/дл) гемоглобина в одном эритроците. n Количество ретикулоцитов (0, 5 – 1, 5 % от числа эритроцитов). Ретикулоцитарный индекс (РИ)
Характер распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс-Джонса, исследование мазка в световом микроскопе)
Морфология эритроцитов n n n Микроциты Microcyte Макроциты Macrocyte Шистоциты Schistocyte (helmet cell) Эхиноциты Burr cell Сфероцитоз Spherocyte Болезнь Минковского-Шофара Мишеневидные эритроциты Target cell Гемолитическая анемия - талассемия. Базофильная зернистость Basophilic stipping Nucleated red blood cell Миелопролиферативные и инфильтативные процессы (костный мозг). Каплевидные Tear drop Акантоцитоз Acanthocyte Абета-липо-протеинемия Элипсоцитоз Elliptocyte Овалоклеточная анемия
Лабораторные исследования Ø Гемоглобин (Hb) Мужчины = 135 – 180 г/л Женщины = 120 – 160 г/л Ø Фракции гемоглобина А 1 = 96 – 98%, А 2 = 3%, А 3 – следы, F < 2% n n n Гемоглобин А 1 имеет две пары полипептидных цепей: две α- и две β-цепи. Гемоглобин А 2 содержит две α цепи и две σ-цепи Гемоглобин F имеет две α - и две γ –цепи.
Жидкостная хроматография. n β-талассемия. Основную часть гемоглобина составляет Hb A. Обнаружены Hb A 2 и Hb F n Серповидно-клеточная анемия. Hb-A Hb-S
Лабораторные исследования n Общее количество лейкоцитов и «лейкоцитарная формула» . n Количество и средний размер тромбоцитов. n СОЭ, С-реактивный белок
Лабораторные исследования n n Проточная цитометрия (обработка моноклональными антителами клеток крови, освещение лучом лазера, флюоресценция) Хромосомный анализ (гибридизация ДНК с флюоресцентной меткой) Молекулярные методы – блот-гибридизация по Саузерну, полимеразная цепная реакция, электрофорез РНК в геле и др.
Результаты исследования крови. Ø Ретикулоциты 0, 5 – 1, 5% от количества эритроцитов Ретикулоцитарный индекс = где Р корригированное = Р х Р корр. : К, (Ht /45 %), «К» - время созревания ретикулоцитов в крови (если Ht 45% - 1 сутки; Ht 35% - 1, 5 с; Ht 25% - 2, 0 суток; Ht 15% - 2, 5 суток) Величина ретикулоцитарного индекса меньше 2 или больше 3 (постгеморрагическая или гемолитическая). Ø ЦП = Hb x 3/ (первые 2 цифры число эритроцитов) Цветовой показатель ЦП = 0, 86 – 1, 05. Нормохромные, гипохромные и гиперхромные анемии.
Классификация анемий. Общий анализ крови. анемия РИ <2. Морфология эритроцитов Нормоцитарная нормохромная Гипорегенераторная РИ >3 Микро- или макроцитарная Нарушение созревания клеток эритроидного ростка Постгеморрагическая или гемолитическая Кровотечение Костный мозг: аплазия Цитоплазма: железодефицитная, талассемия, сидеробластическая Гемолиз Воспаление, болезни почек Ядро: дефицит В 12, фолатов. Лекарственные вещества Мембранопатия Гемоглобинопатия Механический гемолиз
Результаты исследования крови Ø Осмотическая резистентность эритроцитов • начало гемолиза = 0, 5 – 0, 45% Na. Cl • окончание гемолиза = 0, 4 – 0, 35% Na. Cl
Классификация анемий Апластические (гипопластические) анемии : апластическая анемия (миелотоксическая) - лекарства, инфекции, интоксикации, радиация метапластические анемии (гемобластозы, метастическое поражение костного мозга) Исследование костного мозга - пункция костного мозга, трепанобиопсия.
Классификация анемий Ø Анемии вследствие кровопотери (острые, хронические) Ø Острая постгеморрагическая анемия: рефлекторно–сосудистая фаза (слабость, головокружение, тахикардия и др. ) и нормальные показатели крови в течение 1 -2 дней. n г и д р е м и ч е с к а я ф а з а – восстановление ОЦК за счет плазмы, тканевой жидкости. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Цветовой показатель в пределах нормы. n к о с т н о – м о з г о в а я ф а з а компенсации – 4 -5 дней от начала кровотечения. Ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. n
Железодефицитная анемия. n n n Снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Преобладание в мазке крови эритроцитов небольших размеров (микроцитоз) и сдвиг кривой Прайс-Джонса влево. ЦП менее 0. 8 (гипохромия) Анизоцитоз и пойкилоцитоз. Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Снижение содержания железа в сыворотке крови ниже 12. 5 мкг/л n Снижение % насыщения трансферрина (ниже 20%) n Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (более 71, 6 ммоль/л) n
Классификация анемий. Ø Анемии вследствие нарушения синтеза гема ü Железодефицитные (нарушением синтеза гема) ü Синероахрестические (нарушение синтеза порфиринов) Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов (дисэритропоэтические) Нарушения синтеза ДНК и РНК ü В 12 – дефицитная анемия ü Фолиево – дефицитная анемия Ø Анемии вследствие дефицита эритропоэтина Ø анемия при заболеваниях почек ü вследствие образования аутоантител к эритропоэтину
Гемолитические анемии n Наследственные n Приобретенные n Мембранный дефект – наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз n Иммунные дефекты – гемолиз (лекарственный, изо- , ауто-, аллоиммунный) Механические причины – тубрулентное движение крови (пороки сердца и сосудов, искусственные клапаны и др. ) Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбопеническая пурпура) Инфекции – эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) Мембранный дефект – пароксизмальная ночная гемоглобинурия) n n Метаболический дефект – недостаточность Г-6 -ФД; пируват-киназы n n Гемоглобинопатии – талассемия; серповидноклеточная анемия. n n
Мембрана эритроцита.
Хроническая железодефицитная анемия n Гипохромия эритроцитов n Анизоцитоз n Пойкилоцитоз n Шизоцитоз n Полихромофилы
Железодефицитная анемия.
Дифференциальная диагностика анемий. Показатели Анемии железодефицитная гемолитическая гипопластическая Норма Гемоглобин Количество эритроцитов Цветовой показатель Ретикулоциты Норма Диаметр эритроцитов Средний объем эритроцитов (МСV) Норма, Норма Содержание Нв в эритроците (МСН) Концентрация Нв в эритроците (МСНС) Норма В-12 дефицитная
В 12 дефицитная анемия. Вит. В 12 нужен для превращения 5 -метил-тетра-гидрофолиевой кислоты в коферментные формы фолиевой кислоты. Образующаяся тетра-гидрофолиевая кислота присоединяет остатки глютаминовой кислоты и превращается полиглютаматы.
В 12 - д е ф и ц и т н а я а н е м и я. Основные показатели исследования мазка крови. n Снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. n Преобладание в мазке крови эритроцитов больших размеров (макроцитов) и смещение кривой Прайс-Джонса вправо. n Появление в крови клеток мегалобластического кроветворения (мегалоциты и мегалобласты), в том числе и экстрамедуллярного (печень, селезенка). n Увеличение цветового показателя больше 1. 0 (гиперхромия). n Остатки ядер – тельца Жолли, кольца Кебота (базофильные, богатые аргинином, содержащие негемовое железо, образования). n Лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, моноцитопения, эозинопения. n Анизоцитоз, пойкилоцитоз, обломки эритроцитов (шизоциты).
Всасывание витамина В 12. n Вит. В 12 связывается с белком R. n Протеазы поджелудочной железы освобождают от белка R, вит. В 12 соединяется с фактором Кастла. n В подвздошной кишке ф. Кастла разрушается, вит. В 12 связывается с транскобаламином II. n В печени – депо вит. В 12. n В системном кровотоке В 12 существует в связи с транскобаламином I и II. n Источником транскобаламина I являются гранулоциты, моноциты.
Фолиевая кислота, В 12 и В 6 в обмене гомоцистеина.
ПАТОГЕНЕЗ В 12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Вит. В 12 является кофактором 2 -х ферментов: метионин синтетазы и L-метилмалоновой коэнзим -А мутазы Дефицит Вит. В 12 Дефицит активности фермента метионин-синтетазы Нарушение синтеза метионина Нарушение синтеза ДНК и РНК Нарушение кроветворения в костном мозге Мегалобастная анемия Лейкопения Тромбоцитопения Дефицит кофермента аденозил-кобаламина Нарушение обмена жирных кислот Накопление токсичных метолмалоновой и пропионовой кислот Нарушение синтеза миелина Поражение нервной системы Глоссит Стоматит Атрофия слизистой желудка и кишечника Фуникулярный миелоз Нарушения чувствительности Нарушения памяти и сознания
В 12 - дефицитная анемия. n n n Мегалоциты Кольца Кебота Тельца Жолли Анизоцитоз Пойкилоцитоз Шизоцитты
Дифференциальная диагностика анемий. Показатели Анемии железодефицитная гемолитическая гипопластическая Норма Гемоглобин Количество эритроцитов Цветовой показатель Ретикулоциты Норма Диаметр эритроцитов Средний объем эритроцитов (МСV) Норма, Норма Содержание Нв в эритроците (МСН) Концентрация Нв в эритроците (МСНС) Норма В-12 дефицитная
Гемолитические анемии n Наследственные n Приобретенные n Мембранный дефект – наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз n Иммунные дефекты – гемолиз (лекарственный, изо- , ауто-, аллоиммунный) Механические причины – тубрулентное движение крови (пороки сердца и сосудов, искусственные клапаны и др. ) Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбопеническая пурпура) Инфекции – эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) Мембранный дефект – пароксизмальная ночная гемоглобинурия) n n Метаболический дефект – недостаточность Г-6 -ФД; пируват-киназы n n Гемоглобинопатии – талассемия; серповидноклеточная анемия. n n
Гемолитические анемии. Изменения анализа крови. n n Снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Нормохромный характер анемии. (ЦП = 1. 0) Выраженный ретикулоцитоз (более 10%). Анизоцитоз. Пойкилоцитоз. Признаки г е м о л и з а: - гипербилирубинемия (непрямой), - уробилинурия, - снижение осмотической резистентности эритроцитов, - гемоглобинемия, - гемоглобинурия. n Положительная проба Кумбса – агглютинация сенсибилизированных эритроцитов при контакте с антиглобулиновой сывороткой.
Гемолитические анемии
Мембрана эритроцита.
Наследственная патология мембраны эритроцита. Патологическое состояние Дефектный белок Способ наследования Сфероцитоз Спектрин, анкирин Сегмент 3, белок 4. 2 Аутосомно-доминантный Рецессивный Эллип тоцитоз Спектрин Белок 4. 1 Аутосомно-доминантный Рецессивный Пиро-пойкилоциоз Спектрин Рецессивный Стоматоцитоз Дефект проницаемости натрия Аутосомно-доминантный
Ферментопатии. n Анаэробный гликолиз и пентозофосфатный путь обеспечивают энергией эритроциты (форма, гибкость, активность Na, K-АТФ-азы и кальциевого насоса, концентрация АТФ и др. ) n Глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназа катализ превращения глюкозо-6 фосфата в фосфоглюконат пентозофосфатного пути, НАДФ в НАДФН, как источника энергии для эритроцитов. n Пируваткиназа n 5 -нуклеотидаза обеспечивает катализ конечных реакций анаэробного гликолиза (глюкоза – пируват – лактат) катализ превращения рибонуклеотидов в рибонуклеозиды (остатки неращепленной РНК – базофильная зернистость эритроцитов) n 2. 3 - дифосфоглицерат обеспечивает отщепление кислорода от Нв
Гемолитическая анемия. Недостаточность глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы. Гемолитический (внутрисосудистый) криз. Гемоглобинурия. Тельца Гейнца-Эрлиха (денатурированный гемоглобин) и ретикулоцит. Окраска щелочным голубым.
Наследственные гемолитические анемии n Микросфероцитарная наследственная гемолитическая анемия Овалоклеточная анемия (овалоцитоз)
Гемоглобинопатии.
Гемоглобинопатии. n Талассемия – группа заболеваний со сниженной продукцией α- или β-цепей гемоглобина.
Наследственные гемолитические анемии n Талассемия
«Качественные» гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия n Гемоглобинопатия SS. Гемоглобин S образуется при замене глютаминовой кислоты на валин в положении 6 бета-цепи глобина. Hb S нерастворим и полимеризуется. Эритроциты приобретают серповидную форму.
Аутоиммунная гемолитическая анемия. n Эритрокариоциты. Полихромазия. Микросфероцитоз.
Реакция Кумбса.
Гемолитическая анемия. Микросфероцитоз.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Ø ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ ü Панцитопения (снижение числа эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и гранулоцитов) ü Анемия нормохромная (ЦП = 1. 0) ü Макроцитоз Ø КОСТНЫЙ МОЗГ ü Гемопоэтические клетки занимают менее 25% площади костного мозга ü Абсолютное число нейтрофилов < 500/mm 3 ü Число тромбоцитов < 20, 000/mm 3 ü Абсолютное число ретикулоцитов < 40, 000/mm 3 или < 1%
КЛАССИФИКАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ В 50% случаев апластическая анемия является «идиопатической» , когда причину заболевания установить не удается Ø Ø ПРИОБРЕТЕННАЯ ü Ионизирующее излучение ü Лекарственные препараты • антибиотики (пенициллин, эритромицин, стрептомицин) • сульфаниламиды • нестероидные противоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибуброфен) • диуретики (гипотиазид) • иммунодепрессанты (азатиoприн, циклоспорин) ü Химические вещества (бензин) ü Вирусные заболевания • Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн – Барра) • Гепатиты • Иммунодефицит человека (ВИЧ) ü Иммунные заболевания • Тимома • Гипоиммуноглобулинемия НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ü Анемия Фанкони (панцитопения + гипоплазия костного мозга + аномалии скелета + аномалии мочевыводящей системы) ü Синдром Даймонда – Блакфана (врожденная изолированная эритроцитарная аплазия)
Лекция завершена. Спасибо. На следующей будет обсуждаться проблема лейкозов и гемостаза.
Скачать презентацию Определение АНЕМИЯ -уменьшение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов
4 к во Анемии Лекция.ppt