ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ Профессор И

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ Профессор И. И. Львова Пермь 2005

Оппортунистические инфекции – заболевания, клинические проявления которых манифестируют на фоне иммунной недостаточности

Краткий терминологический словарь Вторичная иммунная недостаточность – вторичная дисфункция иммунной системы, формирующаяся под действием окружающей среды на уровне фенотипа у контингентов с исходно нормальной иммунной системой (часто индуцируется вирусными инфекциями) Главным критерием является хронический воспалительный процесс любой локализации

Внутриутробные инфекции - инфекционные заболевания, при которых инфицирование плода произошло в анте - или интранатальный период Внутриутробное инфицирование – инфекционное заражение плода в анте – или интранатальный период Плацентарная недостаточность – комплекс неспецифических изменений, приводящих к нарушению кровообращения (часто связана с инфекционными поражениями)

Персистенция (постоянство) – пожизненное инфицирование • Латентная инфекция – бессимптомная персистенция, при которой может происходить активация с репродукцией и выделением возбудителя • Хроническая инфекция – персистенция с наличием одного или нескольких симптомов заболевания в течение длительного времени с периодами обострения (реактивации) и ремиссии

• Медленная инфекция – персистенция с развитием специфического патологического процесса в одном органе или тканевой системе с многомесячным или многолетним инкубационным периодом, после которого неуклонно, развиваются симптомы заболевания, заканчивающегося летально

Адаптация – совокупность реакций, обеспечивающих приспособление организма к изменению окружающих условий Иммунокоррекция (иммуномодуляция) – исправление дефектного функционирования иммунной системы, проявляющееся в усилении ослабленного или торможении стимулированного звена иммунитета • Иммунотерапия –иммуномодуляторов в комплексе с этиотропными препаратами (антибиотиками, противовирусными и др. ) • Иммунореабилитация – процесс, при котором под воздействием лечебных факторов (медикаментозных и не медикаментозных) иммунная система восстанавливает свои физиологические функциональные способности, что проявляется в нормализации иммунных параметров и выздоровлении больного (при остром течении болезни) или достижении стойкой ремиссии с исчезновением или минимализацией рецидивов

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ • инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма, вызываемый преимущественно апатогенными микроорганизмами или со слабо выраженной патогенностью. • «Оппортунизм» - способность действовать только в тот момент, когда для этого созданы необходимые условия. • Такая ситуация возможна не только при ВИЧ/СПИД, но и при других формах выраженных иммунодефицитов, имеющих место в широкой клинической практике: внутрибольничные инфекции, перинатальная и неонатальная патология, тяжелые инфекционные и соматические заболевания, послеоперационные осложнения и др.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ БАКТЕРИИ грамотрицательные (условно-патогенные) Pseudomonas aerogenosa Klebsiella aerogenes Serracia marcescens Enterobacter Legionella pneumophila грамположительные Staphilococcus fureus Nocardia asteroides Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-itracellulare МИКОПЛАЗМЫ ХЛАМИДИИ

ВИРУСЫ Herpes simplex Cytomegalovirus Herpes varicella zoster Hepatitis B virus Hepatitis С virus ВАКЦИННЫЕ ШТАММЫ ВИРУСОВ И БАКТЕРИЙ ПРОСТЕЙШИЕ Pneumocystis carini Toxoplasma gondii Criptosporidium ГРИБЫ Proteus mirabilis Candida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Histoplasma capsulatum

I группа микроорганизмов вызывает инфекцию как у лиц с нарушением иммунитета, так и у ЗДОРОВЫХ: возбудители туберкулеза, легионеллеза, листериоза, герпесвирусы, вирусы гепатитов В и С, хламидии, микоплазмы и др. Однако при иммунодефицитах частота и тяжесть заболеваний более выражены

II группа включает практически не опасные для здоровья человека микроорганизмы, вызывающие инфекцию только при ТЯЖЕЛЫХ нарушениях иммунитета. Типичный представитель Mycobacterium aviumintracellulare, возбудитель инфекции домашних птиц (СПИД ассоциируемая инфекция).

III группа — «парадоксальные» вакцинные штаммы бактерий и вирусов. При иммунизации детей с нарушенным иммунным статусом БЦЖ, живые вирусные вакцины в редких случаях могут вызывать различные поражения

ВИЧ-ИНДИКАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ I ГРУППА 1. КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА, ТРАХЕИ, БРОНХОВ 2. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ КРИПТОКОККОЗ 3. КРИПТОСПОРИДИОЗ С ДИАРЕЕЙ БОЛЕЕ МЕСЯЦА 4. ЦМВИ-ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ, ПОМИМО ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ ИЛИ ЛИМФУЗЛОВ У БОЛЬНОГО СТАРШЕ МЕСЯЦА 5. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ САРКОМА КАПОШИ У БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ 6. ЛИМФОМА ГОЛОВНОГО МОЗГА (ПЕРВИЧНАЯ У БОЛЬНЫХ МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ 7. ЛИМФОЦИТАРНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ И/ИЛИ ЛЕГОЧНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (ЛИП/ЛЛГ-КОМПЛЕКС) У ДЕТЕЙ ДО 12 ЛЕТ 8. ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ АТИПИЧНЫМИ МИКОБАКТЕРИЯМИ (КОМПЛЕКСА M AVIUM INTERACELLULARE) С ВНЕЛЕГОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ИЛИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ (ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ЛЕГКИМ) 9. ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ 10. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МНОГООЧАГОВАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 11. ТОКСОПЛАЗМОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГАУ БОЛЬНОГО СТАРШЕ МЕСЯЦА

Классификация вторичной иммунологической недостаточности (Е. С. Белозеров, 1992): • По времени возникновения: антенатальная, перинатальная, постнатальная • По этиологии: инфекционная (вирусная, бактериальная, смешанная и др. внутриутробные и приобретенные), нарушения питания (истощение, нарушение всасывания, ожирение, гиповитаминозы, дефицит неорганических веществ), хирургические операции, злокачественные образования, ожоги и др. потери белка, стрессы и переутомление, болезни обмена веществ, возраст (дети раннего возраста и «медленно стартующие» , подростки и пожилые люди), ионизирующая радиация, лекарственная

• По форме: компенсированная (повышенная восприимчивость к инфекционным агентам, манифестация оппортунистических инфекций), субкомпенсированная (хронические оппортунистические инфекции), декомпенсированная (генерализованные инфекции, злокачественные образования)

Экопатогенная территория Аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы Аллергия Нарушение противоинфекционной защиты Гиповитаминоз Хронические вирусные инфекции Хронические бактериальные инфекции Хронические вирусно-бактериальные инфекции Новорождённость Начало посещения детского дошкольного учреждения Начало посещения школы Подростковый возраст Статус часто болеющего ребёнка с полиорганностью поражений

Факторы риска развития вторичной иммунной недостаточности и активации оппортунистических инфекций Проживание на территории экологического риска • Конституциональные факторы (лимфатико -гипопластический диатез и др. ) • Возраст: внутриутробный период, новорожденность, начало второго года жизни, время начала посещения дошкольного учреждения и школы, пубертатный возраст •

• Состояние после оперативного вмешательства, беременность, психоэмоциональный стресс, тяжелое острое инфекционное заболевание, начало проведения профилактических прививок • Массивная антибиотикотерапия, терапия гормонами и/или цитостатиками • Наличие хронических герпесвирусных инфекций (ВПГ, ЦМВИ, ВВЗ, ВЭБ)

• Нерациональная терапия острых заболеваний и отсутствие адекватной реабилитации • Нерациональное питание с малым потреблением витаминов, несбалансированное по белкам, жирам, углеводам

Исходы внутриутробных инфекций

Интенсивность распространения основных клинических проявлений синдрома нарушения противоинфекционной защиты у детей, проживающих на территориях риска г. Перми и Пермской области Клинические проявления Средний показатель (%) Хроническая патология ЛОРорганов 59, 5 ± 2, 3 Частые повторные ОРИ Лимфаденит Рецидивирующая инфекция ВПГ Повторные пневмонии Рецидивирующие бронхиты Мононуклеозоподобный синдром 46, 1 ± 2, 3 40, 9 ± 2, 3 29, 3 ± 2, 1 23, 6 ± 4, 2 16, 3 ± 4, 4 15, 4 ± 1, 6

Клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты на территориях риска имеются более чем у каждого второго ребенка с максимальной интенсивностью распространения в закрытых коллективах (от 52, 0 до 100, 0%), в 1, 5 -2 раза преобладающей у детей дошкольного возраста Диагностический маркер - хроническая патология ЛОР – органов Региональный маркер - хроническая рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса

50 45 40 35 30 ВПГ 25 ЦМВ 20 15 10 5 0 6 м-3 г. 4 -6 г 7 -12 г 13 -17 г Распространённость типичных форм хронической инфекции ВПГ и ЦМВ

Инфицированность детей ВПГ и ЦМВ на территориях риска и в центральных районах города Перми Регион Учреждение Возраст (лет) Число детей Пермь, 1. Городской Дом Орджоникидзевский ребенка № 2 район (I) 2. Школа-интернат 6 мес. 3 года 13 -17 61 49 41, 4 ± 6, 8 87, 0 ± 4, 8 81, 0 ± 5, 0 74, 5 ± 6, 2 Березники (II) 1. ДДУ 2. Школа-нтернат 4 -6 7 -12 100 58, 0 ± 4, 9** 76, 0 ± 4, 3 45, 0 ± 4, 9 42, 0 ± 4, 9 Краснокамск (III) Средние школы 13 -17 64 70, 3 ± 5, 7 66, 5 ± 5, 9 Лысьва (IV) Детский дом № 1 1. Дошкольники 2. Школьники 4 -6 13 -17 12 88 83, 3 ± 1, 2** 84, 0 ± 3, 9 50, 0 ± 15, 1 43, 2 ± 5, 3 474 71, 4 ± 2, 0* 57, 4 ± 2, 3* 438 n=161 31, 5 ± 2, 2** 36, 7 ± 2, 3 Всего Пермь, Свердловский. Ленинский, Мотовилихинский Районы (V) ДДУ 4 -6 Серопозитивность (%) Ig. G + к ВПГ n=338 *p<0, 01 по отношению к итоговым показателям, **p<0, 01 по отношению к показателям для возраста 4 -6 лет Ig. G + к ЦМВ n=272

Инфицированность вирусами цитомегалии, простого герпеса и аденовирусами часто и эпизодически болеющих детей Группы детей Инфицированность вирусами ЦМВ ВПГ Аденовирусы Серо+ (%) Высокие титры (%) ЧДБ n=55 43, 6 ± 6, 7* 18, 2 ± 8, 0 40, 0 ± 6, 6 18, 1 ± 8, 4 56, 4 ± 6, 6* 30, 9 ± 8, 3* ЭБ n=45 23, 0 ± 6, 3* 6, 7 ± 6, 3 33, 3 ± 8, 8 ± 7, 5 33, 3 ± 8, 8* - *p‹ 0, 05

ВЕТРЯНАЯ ОСПА – высококонтагиозная первичная ЭКЗОГЕННАЯ инфекция детского возраста ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС (ОГ) – вторичная ЭНДОГЕННАЯ оппортунистическая инфекция При лимфогрануломатозе – 21 -28%, при стероидной, полихимио- и лучевой терапии - 42 -56% Острое, циклически протекающее заболевание с выраженной интоксикацией, увеличением регионарных лимфатических узлов, часто с катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей Отличительный признак – ОДНОСТОРОННИЕ везикулярные высыпания в зоне нескольких рядом расположенных дерматомов на туловище и конечностях и одного – на лице

Последствия внутриутробно перенесенного токсоплазмоза Поздние осложнения При манифестных формах: • Смертность до 5 лет • Задержка умственного развития • Судороги, параличи • Снижение зрения При субклинических и латентных формах, подтвержденных серологически: • Хориоретинит к 20 годам • Хориоретинит после специфической терапии • Неврологические осложнения Показатель, % 12 85 75 50 65 -85 5 38

Общие клинические проявления оппортунистических инфекций • Субфебрилитет от одного месяца до нескольких лет непрерывного или периодического характера, наиболее длительный после гриппа и ОРВИ • Лимфаденопатия • Астеновегетативный синдром • Полиорганная патология: поражение желудочнокишечного тракта (в одной трети случаев - случайная находка); дисфункциональные нарушения сердечнососудистой системы (практически, у всех больных); артралгии, миалгии и невралгии • Снижение качества жизни

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР У матери и отца рецидивирующая Синдром нарушения противо ВПГ-инфекция (2 рецидива в год, в инфекционной защиты (СНПЗ) т. ч. во время беременности) Животных в доме нет Масса тела при рождении 4584 г. Иктеричность 2 недели, петехии на лице, СДД, тетрапарез БЦЖ-М ТОRCH-синдром УЗИ: гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени, поджелудочной железе, пиелоэктазия справа Малые аномалии, неспецифическое системное поражение сосудов Диагноз: ВУИ (ВПГ-инфекция) хроническое течение с поражением ЦНС, правой почки, печени и селезенки

Серологическое исследование Возраст ребенка - 1 месяц Инфекция Мать Ребенок Норма ЦМВ Ig. M Ig. G отр. 1: 2000 отр. 1: 900 отр. 1: 200 ВПГ Ig. M Ig. G отр. 1: 2200 отр. 1: 2400 отр. 1: 200 отр. 110 МЕ/л ПОЛОЖ. 60 МЕ/л отр. 0 -40 МЕ/л Токсоплазмоз Ig. M Ig. G Диагноз: ВУИ (токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВИ ? ) хроническое течение, обострение

После лечения (2 курса ровамицина в/м и виферон -1 по убывающей схеме) Возраст ребенка - 1 месяц 2 недели Инфекция Мать Ребенок Норма ЦМВ Ig. M Ig. G отр. 1: 200 ВПГ Ig. M Ig. G отр. 1: 200 Токсоплазмоз Ig. M отр. Ig. G 100 МЕ/л отр. 50 МЕ/л отр. 0 -40 МЕ/л Диагноз: ВУИ (токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВИ? ) хроническое течение, ремиссия

Рекомендации по наблюдению детей с инфекциями, вызванными вирусами цитомегалии (ЦМВИ), простого герпеса (ВПГ), хламидиями и токсоплазмой в детской поликлинике 1. В выписке новорожденного на педиатрический участок должны быть указаны факторы риска внутриутробного инфицирования: анамнестические – предшествующее мертворождение, рождение ребенка с уродствами, патология настоящей беременности – угроза прерывания, лихорадочные состояния, герпетические высыпания, обострения хронических урогенитальных заболеваний, мононуклеозоподобный синдром; аутоиммунные заболевания; рецидивирующая герпетическая инфекция у близких родственников; результаты обследования беременной на ВУИ

А также наличие TORCH-синдрома при рождении ребенка – аномалии массы, желтуха, экзантемы, гепатомегалия, поражение ЦНС, лихорадка и др. и/или неонатальной болезни. При недостаточной информативности выписки должен быть собран анамнез Аналогичный анализ анамнестических данных так же необходим у детей более старшего возраста, которые могли быть инфицированы как экзогенно, так и внутриутробно

2. Диагноз ставится на основании: TORCH-синдрома и/или неонатальной болезни, эпиданамнеза и доступного лабораторного подтверждения – Ig. M или Ig. G анти-ЦМВ и ВПГ а титрах выше материнских у детей первых 4 месяцев

Клинической картины соответствующего инфекционного заболевания и/или полиорганности поражений, соответствующего анамнеза и выявления Ig. M и Ig. G или Ig. G в высоких титрах (1: 300 и выше), а так же сероконверсии в динамике у детей более старшего возраста дополнительно может быть использовано определение авидности антител к ЦМВ и ВПГ в динамике; «диагностический» титр антител против хламидий в РПГА – 1/40– 1/80; при наличии симптомов инфекции ЦМВ или ВПГ значимым является титр Ig. G в ИФА даже 1: 100 (особенно, при сероконверсии и отсутствии маркеров других внутриутробных инфекций)

3. Показания для госпитализации: Острые заболевания у детей раннего возраста Среднетяжелые и тяжелые формы болезней Смешанные и /или осложненные инфекции 4. Регистрация выявленного заболевания осуществляется записью в журнале инфекционных заболеваний и подачей талона статистического учета

5. Учет и анализ заболеваемости, контроль за качеством и эффективностью лечебнодиагностических мероприятий осуществляется врачоминфекционистом КПИЗ поликлиники

6. Динамическое наблюдение проводится участковым педиатром в обычные сроки с контролем титров антител в ИФА через 1, 2, 3 месяца; 12 месяцев и, по показаниям, в соответствии с протоколом Учитывая широкое распространение «скрытого» синдрома (не менее 30%), наблюдению подлежат так же практически здоровые дети первого года жизни, имеющие риск ВУИ

7. Особенности динамического наблюдения: • Обязательная регистрация размеров печени; • ОАК с определением тромбоцитов; • При острых инфекционных заболеваниях – ИФА на Ig. M и Ig. G с контролем в динамике 8. Профилактические прививки с вакцинопротекцией под контролем иммунолога:

9. Иммунопрофилактика и иммунореабилитация: • для детей раннего возраста препарат выбора – виферон-1 в сочетании с ИРС-19; • после 7 лет – виферон-2 по индивидуальной схеме; индукторы интерферона (циклоферон) и неспецифические иммуномодуляторы широкого спектра действия в сочетании с немедикаментозными методами (закаливание, массаж, ЛФК); бактериальные лизаты с вакциноподобным местным действием – ИРС 19 и имудон (препарат выбора при рецидивирующем остром герпетическом стоматите)

Воздействие экологических факторов: физических, химических, биологических, психологических, социальных

Принципы современной иммуномодулирующей терапии: • Назначение иммуномодуляторов в комплексной терапии одновременно с этиотропными препаратами • Раннее назначение иммуномодуляторов с первого дня применения этиотропного средства. • Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать по клиническим показаниям, как с выявленными нарушениями иммунного статуса, так и без лабораторно верифицированной вторичной иммунной недостаточности

Схема неспецифической иммунопрофилактики у детей 6 летнего возраста и старше Нагипол - 2 - 3 табл. 3 раза в день до еды Настойка элеутерококка - 1 капля на год жизни 2 -3 раза в день Алвитил или ундевит, дуовит - 1 таб. 1 -2 раза в день после еды Курс - 1 месяц ИРС 19 - 2 раза в день 2 недели

ИРС 19 иммунорегуляторный респираторный спрей Приготовлен из лизатов 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей Применяется в виде аэрозоля, покрывающего тонким слоем слизистую оболочку носа, что способствует быстрому проникновению препарата

Оказывает профилактическое и лечебное действие за счет стимуляции местного иммунитета: • повышения концентрации секреторных иммуноглобулинов и лизоцима, • качественного и количественного усиления фагоцитоза Десенсибилизирующее действие осуществляется за счет препятствия образованию антител, связанных с микробной аллергией

Схема неспецифической иммунопрофилактики детей 4 -х летнего возраста и старше Циклоферон по 1 -3 таб. (0, 15) по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и т. д. (всего 10 -30 таб. , 1 месяц) Алвитил - 1 таб. 1 -2 раза в день 1 месяц ИРС-19 2 раза в день 2 недели

• • Циклоферон Отечественный синтетический индуктор синтеза интерферона, аналог природного алкалоида, прошедший длительные и разнообразные клинические испытания более 10 лет Не описано побочных действий Преимущества: быстрое проникновение в кровь, высокая биодоступность, возможность энтерального применения в виде таблеток, широкий спектр биологической активности (иммуномодулирующей, противовоспалительной, противовирусной, антипролиферативной) при иммунодефицитных состояниях различного происхождения

Циклоферон включен в стандарт лечения вторичных иммунодефицитных состояний (Р. М. Хаитов, 2003) Приказом № 17/22 -213 от 18 августа 2003 года рекомендован Центром Государственного санитарноэпидемиологического в г. Москве как средство экстренной неспецифической профилактики ОРВИ и гриппа в период подъема респираторной заболеваемости в детских и подростковых коллективах

Тактика иммунотерапии у детей с хронической рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса и цитомегалии основана на принципах этиотропной и патогенетической терапии - иммунотерапии • подавление репликации вирусов с целью ограничения их распространения; • нормализация иммунного ответа с целью формирования полноценной защиты; • профилактика обострений хронических заболеваний ЛОР-органов, как правило, сопровождающих данную инфекцию, и наслоений ОРВИ

Среди этиотропных противовирусных средств препаратом выбора является ацикловир – синтетический аналог очищенного нуклеозида Высокоизбирательная активность препарата обусловлена конкурентным взаимодействием с ферментом вируса тимидинкиназой, в результате которого формируется вирусная ДНК с дефектом в структуре. что приводит к подавлению репликации новых поколений вирусов

Универсальными протекторами клеточных мембран, препятствующими тем самым активации «дремлющих» вирусов, являются антиоксиданты – витамины Е и С, содержащиеся в поливитаминных комплексных препаратах Ундевит (I поколение) выгодно отличается оптимальным составом: цианкобаламин, фолиевая кислота, кальция пантотенат, и относительно низкой стоимостью Для детей с аллергией предпочтителен низкоаллергенный алвитил в дозировках, не превышающих суточные

Иммунотерапия детей 6 -и летнего возраста и старше при хронической герпетической инфекции (ВПГ) Ацикловир 0, 2 г 4 раза в день 5 дней до еды Циклоферон по 1 -3 таб. (0, 15) по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и т. д. (всего 10 -30 таб. , 1 месяц) до еды Алвитил 1 таб. 1 -2 раза в день 1 - 2 месяца после еды 1 -2 мес. Имудон 5 таблеток в день 2 недели рассасывать или ИРС-19 2 раза в день 2 недели

Схема профилактических курсов виферона и ИРС 19 у детей раннего возраста (в сроки, соответствующие Национальному календарю прививок) виферон-1 (интерферон -2 а с витаминами Е и С) по схеме: 1 свеча 1 раз в день 1% раствор полисорба по 1 чайной или столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды 2 раза в неделю ИРС 19 2 раза в день в каждый носовой ход Курс 1 неделя до и после прививки в возрасте: № ВОЗРАСТ 1 3 месяца 2 6 месяцев 3 12 месяцев 4 18 месяцев 5 20 месяцев 6 2, 5 года 7 3 года При изменении календаря вакцинации срок изменяется В закрытом детском учреждении добавляется курс в 4, 5 месяца

Эффективность иммунотерапии и неспецифической иммунопрофилактики по динамике лабораторных показателей (%) Схемы Число детей Высокая Средняя Низкая Всего пролечено Привито I. Виферон -1 61 39 39, 4 54, 5 7, 1 II. Циклоферон 96 57 52, 9 41, 2 5, 9 III. Ацикловир, циклоферон 139 111 45, 0 55, 0 IV. Нагипол, Элеутерококк 347 180 32, 1 53, 8 23, 1

Динамика заболеваемости школьников и дошкольников в г. Березники 1000 965, 5 900 800 Школа -интер нат 775, 3 ДДУ 700 770, 0 600 616, 0 500 400 300 200 100 0 Заболеваемость детей (на 1000) г. Березники за 6 месяцев 2002 года после иммунотерапии в сравнении с 2001 годом

Клиническая эффективность иммунотерапии детей раннего возраста из городского Дома ребенка № 2 Критерии Уменьшение кратности ОРВИ за истекший год Предотвращение ОРВИ Уменьшение длительности заболеваний Снижение частоты бактериальных осложнений Снижение частоты обострений хронических болезней Уменьшение размеров увеличенных лимфузлов и печени Снижение общей заболеваемости 2002 г по сравнению с 2001 г. Показатели В 2 раза в течение 6 месяцев после окончания иммунотерапии, на фоне продолжающейся иммунореабилитации болели только 38% детей по 1 разу 30, 0% на 3 сутки – 32, 3%, на 5 сутки – 45, 2%, к концу первой недели – 22, 5% В первые 6 месяцев наблюдения отсутствовали В течение шести месяцев после окончания иммунотерапии - обструктивный бронхит у 2 детей-инвалидов 1 раз 60, 0% С 2300, 8 до 1650, 0

ВЫВОДЫ Широкая распространённость манифестных проявлений оппортунистических инфекций, вызванных ВПГ (45, 0% в подростковом возрасте) и ЦМВ (24, 6% у детей до трех лет), иммунных расстройств (вторичной иммунной недостаточности с преобладанием угнетения у 24, 5% и переактивации у 30, 6% детей) диктует необходимость как индивидуальной иммунотерапии, так и массовой неспецифической иммунопрофилактики особенно в периоды активации инфекций на первом году жизни, в 6 -7 и 14 лет

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВИ) Антропонозная оппортунистическая инфекция (с клиническими проявлениями на фоне нарушений иммунитета), вызываемая широко распространенным условно-патогенным ДНКсодержащим бета-герпес-вирусом (HHV-5), персистирующим во всех иммунокомпетентных клетках, а также в эпителии слюнных желез и других органов, который при активации отличается особой цитопатогенностью с образованием гигантских клеток с ядерными включениями «совиный глаз» и индуцирует полиорганность поражений и манифестные формы вплоть до «вирусного сепсиса» и выраженные вторичные иммунные расстройства

Самая широко распространенная внутриутробная инфекция Является ВИЧ-индикаторной (самая тяжелая суперинфекция: генерализация, ретинит, миелит, энцефалит, эзофагит, язвеннонекротический энтероколит) и Ко-фактором ВИЧ/СПИД Занимает особое место в танатогенезе и полиорганности поражений при хроническом течении: сиалоаденит, панкреатит, гепатит, хронический бронхит и пневмония, тонзиллит, гастродуоденит и болезнь Крона,

поражения ЦНС - клеток глии и нейронов супэпиндимальной зоны, хроническое поражение надпочечников, вульвовагинит и др. генитальные болезни, приводящие к вторичному бесплодию Является тригерром и поддерживающим фактором для формирования патологических синдромов: нарушения противоинфекционной защиты, аллергического, аутоиммунного и пролиферативного

Гигантская клетка с внутриядерными включениями (размер 20 мкм) у ребенка 1, 6 лет из городского Дома ребенка № 2 (титр противоцитомегаловирусных антител Ig. G - 1: 800).

Клиническая картина ЦМВИ отличается полиорганностью поражений на фоне выраженной вегетососудистой дисфункции На первых трёх ранговых местах поражения ЦНС; сердца; печени У каждого четвёртого - рецидивирующая пятнисто-популёзная сыпь Диссеминированные формы врождённой ЦМВИ и генерализованные приобретённые формы - у каждого четвёртого ребёнка, требовали лечения в реанимационном отделении инфекционной больницы (И. И. Львова. А. Х. Мамунц, Г. В. Батракова и др. , 1998).

При клиническом анализе крови часто выявляется гипохромная анемия. Преобладает при острых формах лейкоцитоз с лимфоцитозом (68% случаев), иногда появляются атипичные мононуклеары. В половине случаев нейтропения и увеличенная СОЭ. Гиперлейкоцитоз в 4 раза чаще - при обнаружении Ig. M, чем при высоких показателях титров Ig. G.

• • • Показания для обследования на ЦМВИ детей различных возрастных групп Заболевания (чаще ОРВИ) в первые месяцы жизни с необычайно тяжелой картиной и полиорганностью поражений Частые повторные ОРВИ Наличие других ВУИ Мононуклеозоподобный синдром Паротит Необычные гематологические показатели (стойкая анемия, гиперлейкоцитоз, лимфоцитоз, тромбоцитопения, токсигенная зернистость нейтрофилов) Лихорадка неустановленной этиологии Увеличение размеров печени; поражение ЦНС; ВСД; поражение сердца Пятнисто-папулезная рецидивирующая сыпь Необычная тяжесть банальной вирусной или бактериальной инфекции, затяжной и/или рецидивирующий характер

Препараты для лечения ЦМВИ Препарат ЦИТОТЕКТ (специфический гипериммунный анти-ЦМВ иммуноглобулин) ГАНЦИКЛОВИР (Цимевен) Дозировка 2 мл/кг внутривенно через 2 дня до исчезновения клинических симптомов 5 -7, 5 мг/кг/сут внутривенно 2 раза в день 14 -21 день, затем энтерально в дозе 5 мг/кг/сут ЛЕЙКИНФЕРОН 1 мл внутримышечно 1 -2 раза в день, затем 1 -2 раза в неделю по индивидуальной схеме ИНТЕРФЕРОН ВИФЕРОН 100 -500 тыс МЕ внутримышечно 2 раза в неделю НЕОВИР 4 -6 мг/кг/сут внутримышечно ежедневно, затем через день и 2 раза в неделю До 7 лет - свечи «Виферон 1» однократно 1 -2 -3 раза в день по индивидуальной схеме. После 7 лет - «Виферон 2» Ганцикловир применяют при жизнеугрожающих формах болезни. Курс рекомбинантных интерферонов (виферона) - 3 месяца при острой инфекции и не менее 6 месяцев при хронической.

Препараты, используемые при лечении рецидивирующей герпесвирусной инфекции (РГ) 0, 2 г 5 раз в день 5 дней в период рецидива 0, 4 г 3 раза в день 5 дней в период рецидива 0, 8 г Ацикловир 2 раза в день 5 дней в период рецидива месяцы при часто рецидивирующей форме 0, 2 -0, 4 г 2 раза в день Фамцикловир 0, 5 г 2 раза в день 5 дней в период рецидива 0, 5 г Валацикловир 1 раз в день месяцы при часто рецидивирующей форме 0, 25 г 2 раза в день 5 дней в период рецидива

Существуют два принципиально отличающихся подхода к назначению противогерпетических химиопрепаратов: • эпизодическое лечение – прием препарата в момент рецидива в терапевтических дозах с соблюдением кратности и длительности приема в сочетании с интерферонами (виферон) или оральными индукторами интерферона (циклоферон, арбидол, амиксин), а так же с антиоксидантами;

• супрессивная терапия – длительный, постоянный прием ацикловира и его аналогов вне рецидивов в более низких дозах. Она показана при непрерывно рецидивирующей форме герпеса в сочетании со специфической противогерпетической вакцинацией каждые 6 -8 месяцев. В промежутках между ревакцинациями проводится поддерживающая неспецифическая иммунотерапия

Ключевые особенности хламидии, отличающие её от грамотрицательных бактерий: • размеры малы - промежуточные между вирусами и бактериями; • внутриклеточный облигатный паразит, проходящий в клеточном цикле развития две стадии - элементарного и ретикулярного тельца; • способность быть поглощенной возбудителем трихомониаза, что приводит к смешанной инфекции; • хламидии не являются нормальными представителями микрофлоры человека. Их обнаружение указывает на инфекционный процесс, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение; • иммунные (фагоцитарные и гуморальные) реакции организма возможны лишь тогда, когда хламидия находится на стадии элементарного тельца, во внеклеточном пространстве.

Классификация хламидиозов Антропонозные хламидиозы C. trachomatis Возбудитель трахомы – А, В, В 2, С; паратрахомы; крньюнктивитов новорожденных Группа венерической лимфограну лемы – L 1 , L 2 , L 3 (болезнь Никола. Фавра) C. pneumoniae Возбудители урогенитального хламидиоза – D, . E, F, G, H, I, J, K; синдрома Рейтера IOL- TWAR (the Taiwan 20 acute respiratory 7 agentis) Пневмонии, обструктивный бронхит, атеросклероз, саркоидоз Зоонозные хламидиозы С. psitaci Орнитоз (гриппоподобный, пневмонический, тифоидный и менингиальный). Типичная пневмония Генерализованная форма Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьей царапины) Артрит Пиелонефрит и др.

Показания для обследования на хламидиозы • • • • Затяжные и/или частые повторные ОРИ Бронхообструктивный синдром ОРИ, не поддающиеся обычной терапии Сочетание полиорганности поражений с рецидивирующим конъюнктивитом Лимфаденит неясной этиологии Заболевания урогенитальной системы Сочетание заболеваний урогенитальной системы с неврогенным мочевым пузырем (по гипертоническому типу), особенно у девочек-подростков TORCH-синдром Высокий риск ВУИ «здоровых» новорожденных в сочетании с аутоиммунными заболеваниями матери Конъюнктивит новорожденных Сепсис, пневмонии новорожденных Аутоиммунные заболевания Длительное необъяснимое увеличение СОЭ

Лечение хламидиозов Антибиотикотерапия острой формы дает быстрый клинический эффект и обеспечивает полную элиминацию возбудителя, тогда как при хронических формах может оказаться неэффективной и даже привести к нежелательным последствиям

Особенности антибиотикотерапии хламидийной инфекции • 1. Макролиды – препараты выбора. Ингибиторы белкового синтеза – эффективны только против быстро растущих микроорганизмов. Быстрый клинический эффект и полная элиминация возбудителя при острых формах. Неэффективность при хронических • 2. Липофильность – быстрая всасываемость в кишечнике, проникновение в кровь, накопление в тканях. Концентрация в тканях превышает таковую в крови в 10 раз (рулид рокситромицин), в 100 раз (сумамед азитромицин)

Особенности антибиотикотерапии хламидийной инфекции • 3. Способность не только накапливаться в ИК (гранулоциты, макрофаги, фибробласты), но и повышать их фагоцитарную активность (особенно, сумамед, вильпрафен – джозамицин и кларитромицин – клацид) • 4. Метаболизируются в печени, не окисляясь цитохромом р 450, - не влияют на метаболизм других одновременно используемых препаратов

Особенности антибиотикотерапии хламидийной инфекции • 5. Выводятся с желчью (80 -90% сумамеда, спирамицина- ровамицина, вильпрафена), частично с мочой • 6. При беременности и кормлении грудью разрешен с осторожностью эритромицин. • 7. Терапия новорожденных и детей других возрастных групп дифференцирована в зависимости от формы и тяжести заболевания.

Лечение хронической хламидийной инфекции у детей Этап лечения Длительность Подгото вительный 21 день-1 месяц Иммунокоррекция До 7 лет свечи Виферон-1, после 7 лет Виферон-2 по индивидуальной схеме Базисный 7 -14 дней Антибактери альная терапия Восстано вительный Задача 2 года и более Профилактика рецидивов и полиорганности поражений, формирование длительной ремиссии Лечебные мероприятия На фоне продолжающейся виферонотерапии СУМАМЕД (азитромицин) 10 мг/кг 1 раз в неделю 3 недели, ЭРИТРОМИЦИН или другие макролиды • Поддержание противоинфекционной защиты организма • Восстановление биоценоза кишечника • Профилактика интеркуррентных заболеваний • Семейная реабилитация

Лечение кандидоза кожи Препарат Показания, курс Способ применения и дозы Локализованная форма Клотримазол Изоконазол (травоген) Кетоконазол (низорал) Натамицин (пимафуцин) Обработка поражений кожи Местная терапия противогрибковыми мазями Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) В случаях затяжного течения (более 10 -14 дней). Длительность курса определяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1 -2 дня после исчезновения клинических проявлений. Внутрь в суспензии или капсулах. 5 -8 мг/кг однократно в сутки. В виде монотерапии или в сочетании с местными антибиотиками. Распространенная форма Флуконазол Длительность курса определяется клинической картиной. Препарат назначают в сочетании с местными антимикотиками 8 -10 мг/кг однократно

Лечение кандидоза слизистых оболочек Препарат Показания Способ применения и дозы Локализованный кандидоз слизистой полости рта Гексорал Бикарбонат натрия Флуконазол Нистатин Обработка пораженных участков слизистой То же При рецидивировании В амбулатоных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска 0, 1% раствор 2 -3 раза в сутки 2% раствор 2 -3 раза в сутки 5 -8 мг/кг в сутки однократно 75000 -100000 ЕД/кг в сутки в 3 -4 приема Распространенный кандидоз слизистой полости рта Флуконазол Нистатин Гексорал Бикарбонат натрия В амбулатоных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска Орошение слизистой 8 -10 мг/кг в сутки однократно 75000 -100000 ЕД/кг в сутки в 3 -4 приема 0, 1% раствор 2% раствор Кандидоз слизистых мочеполовых органов Котримазол Травоген Обработка поражений слизистой оболочки 1% мазь 2% мазь

Профилактика кандидоза Показания: Антибактериальная терапия более 2 -3 недель Парентеральное питание более 7 дней ИВЛ более 5 дней Катетеризация центральных сосудов более 5 -7 дней Нейтропения (число нейтрофилов < 1, 5 х10 9/л) Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) 5 -8 мг/кг /сутки энтерально В амбулаторных условиях возможно применение нистатина 75000 -100000 ЕД/кг/сут в 3 -4 приема. Длительность профилактического курса определяется длительностью антибактериальной терапии

Противовирусные препараты I. Специфические – иммуноглобулины для в/м и в введения II. Неспецифические широкого спектра действия: интерфероны, индукторы интерферона, препараты из молозива, ингибиторы протеолиза, препятствующие «прилипанию» вирусов к клетке, фитонциды, щелочные и солевые растворы для интраназального применения

III. Неспецифические узкого спектра действия: протеазы, разрушающие РНК или ДНК, тормозящие синтез РНК или ДНК, препятствующие «прилипанию» вирусов гриппа А и В IV. Местного действия: вакциноподобные бактериальные лизаты, мази

Правила лечения ОРВИ • При неосложненных формах антибактериальная терапия противопоказана • При легких формах противовирусные препараты не назначаются • При среднетяжелых формах этиотропная терапия обязательна • При тяжелых формах препараты выбора – иммуноглобулины • Возможно сочетание препаратов с различным механизмом действия и путями введения Предпочтительна респираторная ингаляционная терапия

Бактериальные лизаты с вакциноподобным действием ИРС 19 интраназально 2 раза в день Имудон Рибомунил 2 недели 2 -4 - раза в год Для лечения наслоения ОРВИ - 2 -5 раз в день 7 -14 дней рассасывание 5 1 табл. в день Профилак тический курс - 10 дней 24 раза в год Для лечения ОГС – 6 -8 раз в сутки по 1 табл. внутрь 1 раз в день 4 дня каждой недели 3 недели, затем - 4 дня каждого месяца 3 -5 месяцев Бронхомунал внутрь 1 раз в день 1 доза 3 табл. старше 1 30 дней, затем 10 года - капс. дней каждого мес. 7 мг. , 3 мес. до 7 лет – 3, 5 мг

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОРВИ ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (диспозиционная профилактика) Препараты первой линии защиты Поддерживающая терпия Специфическая вакцинация против гриппа детей с 6 месячного возраста, взрослых и детей в семьях детей раннего возраста, «больных» детей Вакциноподобные препараты местного действия ИРС 19, имудон Лечебно-оздоровительные мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, санация хронических очагов инфекции и др. ) Массовая неспецифическая иммунопрофилактика в организованных коллективах, особенно, закрытых, на территориях с повышенным уровнем заболеваемости, при проведении массовых ревакцинаций (нагипол или дибазол, настойка элеутеракокка, поливитамины для детей с 6 лет; циклоферон, поливитамины –с 4 лет и виферон-1 для детей раннего возраста) и индивидуальная иммунотерапия и реабилитация детей с клиническими проявлениями ВИН (в т. ч. рибомунил, бронхомунал, ликопид, полиоксидоний и др. ) Время года Сентябрьоктябрь, март-апрель

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (экспозиционная профилактика) Препараты первой линии защиты Поддерживающая терпия Этиотропные препараты для экстренной профилактики (ремантадин, альгирем, арбидол, амиксин, адапромин, бонафтон, оксолиновая мазь озельтамивир, занамивир; интерфероны: ЧЛИ, гриппферон, виферон, и их индукторы, особенно, циклоферон) Адаптогены, фитопрепараты в. т. ч. аэрофитотерапия, гомеопатические средства (афлубин и др. ), поливитамины, элиминационная терапия (физраствор, р-р соли «Ахилес» , Аква марис, щелочные растворы) Время года Ноябрь-декабрь

НАЧАВШЕЕСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ Препараты первой линии Интенсивная этиотропная терапия: ремантадин, альгирем, арбидол, амиксин, адапромин, бонафтон, оксолиновая мазь, озельтамивир, занамивир; интерфероны: ЧЛИ, гриппферон, виферон, и их индукторы, особенно, циклоферон в сочетании с ИРС 19 или имудоном. Патогенетическая, симпоматическая и иммунокоррегирующая терапия Дезинтоксикация Респираторный уход Продолжающаяся или вновь начатая иммуномодулирующая терапия препаратами микробного происхождения (рибомунил, биостим и др. ); тимусного; костномозгового (миелопид, цитокины и др. ); синтетического (диуцифон, курантил и др. индукторы эндогенного ИФН; тимоген, ликопид, полиоксидоний)