Описторхоз
• Описторхоз- паразитарное заболевание, с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта, особенно печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. • Относится к биогельминтозам – это группа гельминтозов при которых для развития паразита необходимы не только основные, но и дополнительные хозяева. • Данная формулировка определяет описторхоз, как местное заболевание печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• С учетом современных данных описторхоз следует рассматривать, как системное заболевание человека. • Вызываемое трематодой Opistorchis felineus, паразитирующий в протоках печени, желчном пузыре, поджелудочной железе. • Оказывающее аллергическое, механическое, нейрогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции. • Поражением органов постоянного обитания гельминта, расположенных на путях его миграции, а также интактных органов и систем.
История открытия описторхоза. • В 1884 году, итальянский ученый Ривольта при вскрытии кошки обнаружил маленького паразитического плоского червя, которого назвал «двуусткой кошачьей» . • В 1891 году сибирский ученый, проф. К. Н. Виноградов, микроскопируя желчь из трупа крестьянина, обнаружил мелкие яйца какого-то паразитического червя, очень похожие на споры белых грибов. • Он исследовал печень и нашел небольших, не более 8 мм в длину, плоских, почти бесцветных гельминтов. • Виноградов опубликовал сведения о своей находке в специальной брошюре и назвал обнаруженного паразита «сибирской двуусткой» . • Вскоре стало ясно, что описания касаются одного и того же вида гельминта.
• К. Н. Виноградов доложил о найденном паразите в Томском обществе естествоиспытателей и предположил, что он не так уж редко встречается в Сибири. • В конце 20 -х годов прошлого века врачи А. В. Светлов и Р. К. Окулова установили, что в Тюменской области описторхоз достаточно частое заболевание. • В это же время в город Тобольск, а затем в Обдорск приезжает для проведения исследований крупнейший русский ученый, гельминтолог, академик К. И. Скрябин. • Он выдвинул лозунг: «Описторхоз должен быть искоренен во что бы то ни стало» ! • Но чтобы бороться с описторхозом, его следовало вначале хорошо изучить, а это оказалось совсем не просто.
• Спустя многие годы стало ясно, насколько широко этот паразит – распространен, как много людей поражены этим тяжелым заболеванием. • Еще профессор Плотников говорил, что по описторхозу защищена «уйма диссертаций, а описторхоз как был, так и есть» . • К настоящему времени диссертаций стало еще больше, а проблема как была, так и осталась.
• Территория, на которой распространен описторхоз, огромна. • Причем заболевание почти полностью, укладывается в границы одной страны. • Кроме России, описторхоз регистрируется в Казахстане, Белоруссии, Украине, Европе. • В Юго-Восточной Азии (Лаос, Таиланд , Индия, Китай- Opisthorchis viverrini – беличья двуустка). • В настоящий момент на Россию приходится не менее 70% заболеваемости. • Украину и Казахстан – примерно по 7– 10%. • Беларусь – около 3– 5%. • На долю стран Западной Европы, включая страны Балтии, – оставшиеся 3– 4%.
• Подавляющая часть ареала кошачьей двуустки сосредоточена в трех основных очагах: • Обь-Иртышском; • Волго-Камском ; • Днепровском. • Заболевание широко распространено в Западной Сибири и Казахстане, в бассейне Оби, Иртыша, Тобола и их притокам, особенно высокоинтенсивный очаг отмечается в Среднем Приобье, течению р. Чулым (Красноярский край). • В бассейне Волги, Камы Дона, Днепра и его притоков, Немана, Северной Двины, Припяти в основном распространены очаги малой и средней интенсивности.
• • • • Встречается в 23 административных территориях РФ: Новосибирской; Омской; Томской; Тюменской; Кемеровской; Курганской; Свердловской областях; Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах; Красноярском крае (река Чулым); Оренбургской; Пермской; Кировской; Республиках : Удмуртия, Башкортостан, Татарстан и др.
• В некоторых районах нашей области – Ярковском, Тобольском, Уватском, Кондинском пораженность населения составляет 50 -60% в отдельных населенных пунктах 100%. • Новоселы в 1 -й год проживания в эндемичном очаге заражаются от 11, 5— 17, 9%. • Через 1, 5 года — 42%. • Постепенно уровень инвазии растет, и через 10 лет показатели инвазированности местного и пришлого населения сравниваются. • В настоящее время убедительно доказано, что данный гельминтоз оказывает отрицательное влияние на здоровье, протекает многие годы, дает частые обострения, отягощает течение многих сопутствующих заболеваний.
• Инвазированные в 3 -4 раза чаще обращаются за медицинской помощью по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта. • В этой группе часто встречается рак печени и поджелудочной железы. • Длительность временной нетрудоспособности у инвазированных увеличивается в 2, 5 -4 раза. • Наносится существенный экономический ущерб народному хозяйству, особенно в нефтегазодобывающих районах Западной Сибири.
• Описторхис – гельминт, относящийся к плоским паразитическим червям из класса сосальщиков (трематод). • Длина его тела – около 8 мм. • Бывает чуть больше, 4 -13 мм, но чаще – меньше, 1 -3, 5 мм. • Передний конец узкий, а задний заканчивается округло, что придает ему форму ланцета или огуречного семени.
Opisthorchis felineus (по Скрябину К. И. , Шульцу Р. С. ): 1 — ротовая присоска; 2 — пищевод; 3 — брюшная присоска; 4 — петля кишечника; 5 — женское половое отверстие; 6 — мужское половое отверстие; 7 — отверстие vas defferens; 8 — матка; 9 — желточники; 10 — яичник; 11 — семяприемник; 12 — семенники; 13 — экскреторный пузырь.
• Окончательные хозяева гельминта плотоядные и всеядные млекопитающие (от мыши до человека). • В водяной полевке может быть до 50– 100 паразитов (чаще – до 10). • В кошке – до 5– 6 тысяч (чаще всего – несколько сотен). • В человеке – от единиц до нескольких десятков тысяч (количество паразитов зависит от интенсивности очага и как часто человек употребляет в пищу недостаточно обработанную рыбу). • В годы войны в одном из фашистских концлагерей погиб русский солдат-сибиряк, при вскрытии трупа в его печени и поджелудочной железе было обнаружено 42 тысячи описторхисов.
• Обычно паразиты находятся в протоках печени, поджелудочной железы, реже желчном пузыре. • Продолжительность их жизни составляет десятки лет (чаще 10 -12 лет). • Пищей для описторхисов служат выделения слизистых оболочек, клетки желчных протоков, поджелудочной железы, кровь. • Описторхи выделяют яйца, которые с фекалиями человека и рыбоядных животных должны попасть в пресноводный водоем, где последовательно развиваются в теле моллюсков, а затем рыбе карповых пород.
• Яйца описторхисов мелкие (26 -32 х 11 -19 мкм), под микроскопом похожи на споры белого гриба. • Устойчивы во внешней среде. • Максимальная продолжительность сохранения жизнеспособных яиц описторхов (в Сибири) составляет 29 месяцев.
• Жизненный цикл описторха от яйца до половозрелой стадии при благоприятных условиях составляет 4 -4, 5 мес. и заканчивается в организме окончательного (дифинитивного) хозяина. • Дефинитивные хозяева это практически все плотоядные и всеядные млекопитающиеся рыбой, а также человек. • Круг этих хозяев широк и насчитывает 34 вида рыбоядных млекопитающих. • Из домашних животных чаще всего заражаются кошки, собаки, свиньи. • Из диких - лисицы, волки, медведи, песцы, хорь, росомахи, бобры, норки, выдры, горностай, ондатры и др.
• В Восточной Европе, Западной Сибири, Казахстане первым промежуточным хозяином описторха являются пресноводные моллюски рода Codiella inflata и С. troscheli (syn. : Bithynia inflata, В. troscheli). • Промежуточным хозяином в Западной Европе выступает пресноводный моллюск Bithynia leachi. • Дополнительные хозяева: рыбы из семейства карповых – язь, елец, плотва сибирская, европейская, каспийская, азовская, линь, усач, лещ, густера, подуст, карась, жерех, красноперка, гольян, верховка, уклея, серушка, жерех, голавль, синец и др. всего около 20 видов.
Плотва обыкновенная. • Встречается много подвидов, в разных регионах имеет собственные названия: плотва астраханская- «вобла» , азовская- «тарань» , европейская- «сорога» . • В Сибири и на Урале общеупотребительное название плотвы — «чебак» .
• Язь - размеры от 35 до 53 см, вес 2— 2, 8 кг, некоторые особи могут достигать длиной до 90 см и массы 6— 8 кг. Живёт от 15 до 20 лет. Молодые рыбы называются подъязками.
• Лещ - длина 40— 70 см, вес 5— 6 кг; попадаются экземпляры до 71 см длиной, 36 см высотой и весом 9— 11 кг
• Представляют опасность линь, пескарь.
• Гольяны — род мелких, размером не более 20 сантиметров, пресноводных рыб семейства карповых. Окраска пёстрая, а во время нереста — очень яркая. • Карась - очень редко находят личинки в золотистом карасе (чаще до трехлетнего возраста).
• Верховка - небольшая стайная рыбка. Размеры около 4 -5 см длины, максимальная не превышает 8 см, масса до 7 г. Свое название - верховка - рыба получила за постоянное плавание в поверхностных слоях воды.
• В других водных бассейнах страны заражены красноперка, усач, подуст, уклея, густера, серушка, жерех, голавль, синец и другие. • Зараженность карпа и сазана не доказана.
Цикл развития Opistorchis felineus • Описторхи в организме дифинитивных хозяев откладывают яйца, которые с током желчи попадают в кишечник, затем должны обязательно попасть в водоем.
Цикл развития Opistorchis felineus • Яйца описторхов в водоеме проглатываются моллюсками. • В кишечнике моллюска из яиц выходят мирацидии, в течение месяца из них формируются спороцисты. • Из спороцист образуются редии, которые преобразуются в церкарии и покидают моллюска в поисках дополнительного хозяина. • (яйцо-мирацидий-спороциста-редия-церкарий)
• Продолжительность жизни свободноплавающих церкарий не превышает двух суток и опасности для человека не представляют. • В тело рыб церкарии активно проникают через отверстия боковой линии или кожу, где они утрачивают хвостик, и накапливаются в мышцах и подкожных тканях. • В рыбе церкарии лишённые хвостика покрываются оболочкой – инцистируются и дозревают до стадии метацеркария.
• Личинка хорошо просматривается под микроскопом, она находится в изогнутом положении и почти постоянно движется, в вытянутом состоянии достигает 1 -1, 5 мм. • Метацеркарии описторхисов в теле рыбы находятся, преимущественно в области верхнего плавника, спинки.
• Число личинок в одном экземпляре рыбы зависит от ее вида, возраста, места обитания и может колебаться от единиц до нескольких десятков тысяч. • Например, в Средней Оби и ее притоках попадаются крупные язи, в которых может находиться до 20– 30 тысяч метацеркариев описторхиса. • В эксперименте личинки в теле рыб живут до 9 лет. • Окончательные хозяева заражаются при поедании рыбы, в их желудке циста переваривается и освободившаяся личинка совершает миграцию в желчные ходы печени или проток поджелудочной железы, где становится взрослой особью продуцирующей яйца.
• Хищные рыбы (окунь, ерш, щука и др. ) описторхозом не поражены.
Осетровые (осетр, стерлядь) описторхозом не поражены
Сиговые (муксун, чир - «щокур» , нельма, пыжьян, пелядь - «сырок» ) также не поражены описторхозом.
• Заражение человека происходит при употреблении в пищу рыбы содержащей жизнеспособные личинки: • не проваренной, не прожаренной, малосоленой, не довяленой, слегка поджаренной, свежемороженой свежевыловленной ( «строганина» , «патанка» , «жареха» , «рыба с кровцой» , «парная» , рыба по-корейски). • Опробовании сырого фарша «на соль» . • При случайном проглатывание личинок попавших при разделке рыбы на руки, кухонный инвентарь и пищевые продукты.
Патогенез • Механизм действия описторхисов на организм человека чрезвычайно разнообразен. • Выделяют раннюю и позднюю фазы болезни. • Ранняя фаза, т. е. острый описторхоз, длится от нескольких дней до 4 -8 и более недель. • Поздняя фаза, или хронический описторхоз, развивается с момента первой яйцекладки и продолжается в течение 10 -20 и более лет. • У аборигенов Обского Севера клинически выраженная острая фаза практически отсутствует и отмечается первично-хроническое течение. • Хронический описторхоз у местного и особенно коренного населения Сибири протекает субклинически, или с малыми проявлениями.
Аллергическое действие • У лиц впервые приехавших в очаг или местных жителей ранее не употреблявших не обработанную рыбу, при инвазии развивается ярко выраженная клиническая картина острого описторхоза. • Метаболиты выделяемые гельминтом оказывают сильнейшее антигенное воздействие. • Вызывают сенсибилизацию организма, что проявляется: Ø Ø Ø резко выраженным гиперэозинофильным лейкоцитозом; лихорадкой; миалгиями; артралгиями; гепатоспленомегалией; Ø отеком Квинке, различными сыпями, летучими инфильтратами в легких и др.
Травмирующее (механическое) действие • Важную роль в развитии заболевания играет травмирующее действие паразитов. • В острой и хронической фазе описторхи ранят стенки желчных и панкреатических выводных протоков. • Скусывают участки слизистой оставляя раневую поверхность. • Скопление в протоках печени и поджелудочной железы паразитов, продуктов их обмена, слизи, эпителия создает механическое препятствие оттоку секретов этих желез. • В случаях выраженной описторхозной инвазии гистологически выявляется хронический холангит, перихолангит. • В патологический процесс вовлекается терминальный холедох, дуоденальный сосок, поджелудочная железа.
Вторичная инфекция • Вторичная инфекция, проникает в печень восходящим (через желчные протоки), так и нисходящим (гематогенным) путем. • Этому способствуют возникающий при описторхозе стаз желчи, а также вторичный иммунодефицит. • Нередко формируются подкапсульные холангиоэктазы, присоединяется гнойная инфекция и возникают тяжелые хирургические осложнения в виде: § гнойного холангита; § перфорации под капсульных расширенных желчных протоков; § абсцессов печени; § деструктивных холециститов; § забрюшинных флегмон.
Холангиограмма здорового человека и больного хроническим описторхозом
• Наряду с желчными ходами, при хроническом описторхозе, всегда поражается желчный пузырь. • Он увеличен в объеме, спаян с окружающими тканями. • Стенка пузыря пропитана желчью, кровеносные сосуды расширены, слизистая атрофична, иногда с мелкими полипозными выростами, пузырный проток расширен, стенка его утолщена.
Иммуносупрессивное действие • при описторхозе угнетается синтез антител, особенно страдают клетки селезенки и лимфатических узлов, что поддерживает стабильность существования гельминта в организме человека. • иммуносупрессия ухудшает течение различных инфекционных болезней (повышает частоту бактерионосительства при брюшном тифе). Токсическое действие • продукты жизнедеятельности описторхов вызывают недомогание, слабость, диспепсическое проявления.
• Смешанное механическое, токсическое и иммуносупрессивное действие гельминтов являются факторами, способствующими образованию опухолей (первичный рак печени, поджелудочной железы). • Нервно-рефлекторное влияние паразитов выражается в развитии вегетативных расстройств (бронхоспазм, дисфункция кишечника, повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, головная боль, головокружение и др. ) • Психогенное действие – у некоторых лиц возможно развитие невротических состояний, нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза).
Клиническая классификация описторхоза. 1. Острый описторхоз: - латентный; - клинически выраженный: • тифоподобная форма; • желтушная; • легочная; • гепатохолангитическая; • гастроэнтероколитическая; • гриппоподобная; • астеновегетативная; • смешанная. По степени тяжести: • легкой степени тяжести; • средней степени тяжести; • тяжелой степени тяжести.
2. Хронический описторхоз: - латентный; - клинически выраженный: • холангит; • холангиохолецистит; • холангиогепатит; • холангиохолецистогепатит; • холецистопанкреатит; • гепатопанкреатит; • холангитический цирроз печени; 3. Суперинвазия в хронической стадии. 4. Реинвазия. 5. Резидуальные явления после излечения от описторхоза.
Клиника • Клинические появления описторхоза полиморфны и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности инвазии. • Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. • Острая стадия обычно развивается у лиц впервые приехавших в очаг из неэндемичных районов, либо местных жителей ранее не употреблявших необработанную рыбу.
• У всех больных острым описторхозом наблюдается гиперлейкоцитоз эозинофильного типа и лихорадка различной степени выраженности (от субфебрильной до 40— 41°С). • При легкой степени тяжести отмечается кратковременный подъем температуры до 38°С, эозинофилия до 15— 25% на фоне умеренного лейкоцитоза. • При средней степени тяжести (40— 50% больных) отмечаются лихорадка постоянного или ремитирующего типа (до 38— 39°С), высыпания на коже, зуд, эозинофилия (до 20— 25%), лейкоцитоз (10— 15 х10 х9/л), ускорение СОЭ. • При тяжелой степени тяжести (у 10— 15% больных) наблюдается следующие варианты болезни:
Тифоподобный вариант: • характерно острое начало, повышение температуры тела (38— 40°С); • нередко озноб; • лихорадка приобретает постоянный, ремиттирующий или интермиттирующий характер. • резко выражен интоксикационный синдром; • гепатолиенальный синдром; • отмечается легкая субиктеричность; • кожные высыпания (розеолезная, розеолезнопапулезная, петехиальная сыпи), лимфаденопатия; • в легких могут обнаруживаться летучие эозинофильные инфильтраты;
В анализе периферической крови: лейкемоидная эозинофильная реакция (лейкоцитоз до 20 — 30 х10 х9/л, эозинофилия до 80— 90 %), ускорение СОЭ до 30— 40 мм/ч. Динамика периферической крови больного Н.
Повышение количества эозинофилов в периферической крови
Гастроэнтероколонический вариант: • непродолжительным лихорадочным периодом; • выраженными изменения со стороны желудка и кишечника: ü боли и ощущение тяжести в эпигастрии; ü тошнота; ü рвота; ü изжога; ü отсутствие аппетита; ü частый жидкий стул; ü метеоризм; ü боли вокруг пупка и по ходу толстой кишки.
• При ФГДС обнаруживают эрозивно-геморрагический гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Легочный вариант. • Возбудитель в легких отсутствует, патологический процесс носит аллергический характер. Поражение легких в острой стадии описторхоза протекает: - по типу астмоидного бронхита; - очаговых поражений, мигрирующих эозинофильных инфильтратов; - васкулита. • Иммунопатологические реакции, в редких случаях, ведут к развитию аллергического миокардита. • Поражению почек с появлением протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии.
Очаговые поражения легких, мигрирующие эозинофильные инфильтраты
Гепатохолангитический вариант • доминируют симптомы поражения гепатобилиарной системы. • Характерно подострое начало, сопровождающееся высокой температурой, интоксикацией, эозинофилией до 40 — 60%. • Больные жалуются на боли в правом подреберье (иррадиирующие в спину, правое плечо), реже — в эпигастральной области. • Печень увеличена, болезненна при пальпации. • Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси часто положительные. • Более чем у 80% больных выявляется повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2— 7 раз по сравнению с нормой • Развивается мезенхимально-воспалительный синдром, может наблюдаться холестаз.
Желтушная форма. • В результате иммунопатологических реакций иногда развивается паренхиматозный гепатит. • Для данной формы характерна желтуха, выраженные нарушения функции печени, гипербирубинемия за счет связанной фракции. • Отмечается повышение ферментов цитолиза, меняются показатели осадочных проб. • Желтушная форма острого описторхоза имеет сходство с вирусными гепатитами.
Хронический описторхоз. • В большинстве случаев заболевание протекает латентно. • Возможны такие неспецифические симптомы, как головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность, похудание (иногда значительное), субфебрилитет. • Другие клинические проявления обусловлены дисфункциями желчного пузыря и билиарных сфинктеров. • В первые 3 года после заражения преобладает гиперкинетический тип дисфункции. • Через 5 -7 лет – гипокинетический.
Ведущие клинические проявления — болевой и диспепсический синдромы: • постоянные боли в правом подреберье, часто описываемые больными как ощущение тяжести, давления; • либо интенсивные, приступообразные, напоминающие желчную колику с иррадиацией в правую половину грудной клетки; • болевой синдром возникает после погрешностей в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи, алкоголя).
• Объективное обследование позволяет выявить симптомы поражения билиарной системы: болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. • Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, однако вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев, что проявляется признаками гастродуоденита и дисфункции кишечника.
• Поражение поджелудочной железы при хроническом описторхозе наблюдаются у 2/3 пациентов. • Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках панкреас (у 1/3 больных), но и тесной анатомофункциональной связью железы с гепатобилиарной системой. • Возможны: острый деструктивный панкреатит, редко — рак поджелудочной железы. • Функциональные и морфологические изменения двенадцатиперстной кишки, фатерова соска способствуют развитию патологического: - билиарно-панкреатического; - панкреато-билиарного рефлюксов.
• Из симптомов системного характера отмечаются астеновегетативный , аллергический и анемический синдромы. • Астеновегетативный синдром проявляется частыми жалобами больных на: - повышенную утомляемость; - раздражительность; - бессонницу; - головную боль; - головокружение.
• Наблюдаются признаки лабильности вегетативной нервной системы: - потливость (часто локальная — потные руки); - слюнотечение; - выраженный дермографизм; - тремор век, языка, пальцев рук; - проявления вазомоторных сосудистых реакций; - субфебрильная температура. • В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза и т. д.
Аллергический синдром при хроническом описторхозе • Ранее считалось, что роль аллергического компонента при хроническом описторхозе не столь велика, как при остром. • В настоящее время установлено, что аллергический синдром при хроническом описторхозе также имеет важное значение и проявляется: ü кожным зудом; ü крапивницей; ü рецидивирующим отеком Квинке; ü артралгией; ü пищевой аллергией; ü умеренной эозинофилией.
• Инвазия Opistorchis felineus в 83% случаев сопровождается нарушением микробиоценоза кишечника (дисбиоз). • Для дисбиоза характерными являются изменения языка: Ø увеличение его в объеме; Ø нередко малиновая окраска; Ø «трещины» , больших или меньших размеров; • Проф. Пальцевым А. И. у 90% больных хроническим описторхозом отмечены изменения конъюнктивы век: Ø гиперемия различной интенсивности; Ø отек, инъекция сосудов склер; Ø пролиферативные изменения в виде мелких высыпаний белого или желтого цвета.
• По степени выраженности этих явлений можно судить о длительности и интенсивности инвазии. • Яркая гиперемия, инъекция сосудов, отчетливый отек свидетельствуют о высокой интенсивности инвазии, часто суперинвазии (симптом Пальцева). • Для хронического описторхоза характерна следующая триада симптомов: Ø изменения конъюнктивы (симптом Пальцева); Ø тремор языка; Ø трещины языка.
Хронический холангиохолецистогепатит (в 42% случаев). • При данной форме больные отмечают боли в области эпигастрия, правом подреберье, боли, как правило, ноющие, тупые или воспринимаются, как тяжесть в правом подреберье. • Возникновение болей связано с воспалением желчного пузыря и крупных ветвей внепеченочных желчных протоков. • Провоцирующими факторами являются грубые нарушения диеты, употребление алкоголя, физические нагрузки. • Появление или усиление болей сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запоры, поносы). • Больные отмечают непереносимость жирной пищи, снижение аппетита, отрыжку.
Хронический холангиохолецистит (22% случаев). • Для данной формы заболевания характерны: ü общая слабость; ü горечь во рту по утрам; ü болевые ощущения в правом подреберье, эпигастральной области; ü боли тупые, ноющие, режущие, колющие.
Хронический холецистопанкреатит. • Поджелудочная железа при хроническом описторхозе вовлекается в патологический процесс довольно часто, т. к. она тесно связана с гепатобилиарной системой. • У 1/3 больных в протоках поджелудочной железы находят паразитов. • Изменения в фатеровом соске способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического рефлюкса. • Наиболее частым и постоянным симптомом хронического холецистопанкреатита являются боли опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левое плечо, спину и поясничную область.
Осложнения описторхоза. • К тяжелым осложнениям относят: Øгнойно-деструктивный холангит и холецистит; Øжелчный перитонит; Øабсцессы печени; Øцирроз печени; Øпервичный рак печени.
Диагностика описторхоза • Клинические проявления описторхоза характеризуются полиморфизмом клинических симптомов, диагностика сопряжена со значительными трудностями. • Следует учитывать эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы семейства карповых (мороженой, соленой, вяленой и т. д. ). • Принадлежность к группе повышенного риска — рыбаки, работники водного транспорта, лица работающие вахтовым методом, этнические группы (ханты, манси, ненцы, коми и др. ).
Паразитологическая диагностика • Диагноз хронического описторхоза основывался на обнаружении яиц Opistorchis felineus при микроскопировании желчи, полученной при дуоденальном зондировании или при копроовоскопическом исследовании. • Выявление яиц гельминтов в фекалиях и (или) дуоденальном содержимом, является единственным средством подтверждения диагноза хронического описторхоза. • Для улучшения выявляемости гельминтов применяют провокационный тест: 1 таблетка (600 мг) бильтрицида накануне дуоденального зондирования.
• ИФА недостаточно специфичен и чувствителен в диагностике хронического описторхоза. • ИФА использовать только как дополнение к паразитологическому методу. • В диагностике острого описторхоза исследование кала на яйца гельминтов, как правило, дает отрицательный результат. • Проведение ИФА при остром описторхозе целесообразно. • В случае суперинвазии копроовоскопия дает положительный результат.
Комплексное обследование больных описторхозом, кроме паразитологического и серологического исследований включает: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови: исследование билирубина и его фракций, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, белкового состава плазмы, определение уровня холестерина, альфа-амилазы крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Копрология. 5. Фиброгастродуоденоскопия. 6. Комплексное УЗИ органов брюшной полости. 7. Рентгенологические исследования, КТ, эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография, радиоизотопные, аллергологические и другие методы исследования (по показаниям).
Дифференциальный диагноз. • Полиморфизм клинических проявлений, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхоза, существенно усложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза. • При остром описторхозе возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с различными заболеваниями сопровождающимися лихорадкой, сыпью, увеличением печени, желтухой, интоксикационным синдром.
Брюшной тиф: — преимущественно постепенное начало болезни; — бледность кожи; — закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождающееся болью в проекции этих органов; — брадикардия; — сыпь появляется не ранее 7— 8 -го дня, мономорфная (в отличие от полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопровождается зудом; — лейкопения, анэозинофилия; — быстрый эффект от антибактеральной терапии.
Сыпной тиф: — соответствующий эпидемиологический анамнез (социальный статус, наличие педикулеза); — развивающиеся с первых дней признаки энцефалита; — четкие сроки появления сыпи (4 -5 сутки), отсутствие подсыпаний, кожного зуда; — закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахикардией, аритмией; — часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате поражения сосудов; — характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 3 и 8 день; — отсутствие эозинофилии.
Вирусные гепатиты: • желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе. • высокая активность Ал. АТ и Ас. АТ, в десятки, сотни раз превышающая норму (особенно в начальный период болезни); • кожные высыпания с зудом — возможный, но редкий симптом; • лейкопения без эозинофилии.
Острый холецистит и острый панкреатит. • Острая боль возникающая при описторхозе, заставляют думать об остром холецистите, панкреатите, при исследовании крови выявляется лейкоцитоз. • Главное отличие острого холецистита и острого панкреатита — отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии). • Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда только диагностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. • Иногда одновременно возможно сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии.
Пищевая токсикоинфекция. • общие проявления ПТИ и описторхоза - боль, тошнота, рвота, расстройство стула. • • • Отличают ПТИ: соответствующий эпидемиологический анамнез; кратковременность течения; нередко — существенное улучшение или даже исчезновение клинических проявлений после промывания желудка; отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; отсутствие эозинофилии.
Гельминтозы. Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. • Особенно выражена эозинофилия в миграционной фазе аскаридоза, анкилостомидоза и др. ), к тому же сочетается с лихорадкой. • При наличии у больного только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно. • Обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз. • Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у больных описторхозом.
• При хроническом описторхозе основной патологический процесс развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. • Клиническая картина хронического гастрита, гастродуоденита, холангита, панкреатита не имеет существенных отличий от тех же заболеваний другой этиологии. • Существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики могут оказать некоторые особенности описторхоза: • эпидемиологический анамнез;
• употребление в пищу не просоленной или не прожаренной рыбы; • эпизод «немотивированной» лихорадки, иногда даже с аллергией (однако оба эти проявления могут по времени быть столь отстрочены, что больной о них просто забывает); • в некоторых случаях можно выявить более или менее стойкую эозинофилию, но это — непостоянный симптом; • подтверждает диагноз обнаружение яиц гельминтов в дуоденальном содержимом или кале.
Лечение описторхоза комплексное и включает 3 этапа: I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия). Задачами 1 -го этапа являются: • купирование аллергического синдрома; • воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ; • обеспечение адекватного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы; • проведение дезинтоксикационной терапии; • патогенетической (по ведущим синдромам). От качественного проведения этого этапа во многом зависит эффективность дегельминтизации.
1 этап лечения: • диета с ограничением жиров, категорически запрещены любые алкогольные напитки; • десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты); • дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии 5% раствора глюкозы, солевых растворов); • по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5 -дневным) курсом ; • для улучшения дренажа билиарной системы используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.
• При синдроме холестаза показаны препараты УДХК (урсофальк, урсосан), гептрал. • По показаниям применяют прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, мотилак). • Спазмолитики — как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин); • пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др. ), пре- и пробиотики; • Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых лекарственных препаратов зависят от фазы инвазии, тяжести течения и клинической формы болезни.
Сроки подготовительной терапии: • при субклиническом течение, ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится 10— 14 дней; • холангите, панкреатите, гепатите 2— 3 недели. II этап - специфическая химиотерапия. • Единственным средством специфической терапии описторхоза остается празиквантел (бильтрицид).
• Это высокоэффективный антигельминтик широкого • • спектра, действующий на большинство трематод и цестод. Механизм его действия заключается в повышении проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, что приводит к развитию спастического паралича мышц гельминтов, откреплению их от стенок холангиол и последующей эвакуацией с желчью. Препарат быстро всасывается приеме внутрь. максимальная концентрация в плазме наблюдается через 1— 2 ч. Он быстро метаболизируется, выводится почками преимущественно в виде метаболитов в течение 4 сут. , при этом до 70% — в первые 24 ч. В небольшом количестве поступает в материнское молоко.
• У пациентов с нарушением функции почек возможно замедление выведения препарата. • У празиквантела не выявлено канцерогенных, мутагенных и эмбриотоксических свойств, однако в соответствии с общими правилами безопасности препарат не следует назначать в первые 3 мес. беременности, а также детям до 2 лет. • Можно назначать кормящим матерям, но в дни лечения и в течение 48 ч после его окончания необходимо отказаться от грудного вскармливания.
В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки • • • разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат. Курсовая доза составляет 40— 75 мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4 часа в течение 1 сут. Учеными Новосибирска разработана щадящая методика применения празиквантела, когда указанная суточная доза делится на двое суток. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью, (например, 10 -14 -18 и в 22 -2 -6 ч). Таблетки принимают внутрь, не разжевывая и, приняв небольшое количество пищи, запивают жидкостью (50— 100 г хлеба, пряника и 100— 200 мл чая, киселя, молока и т. д. ).
• Через 3 - 4 ч после приема последней дозы препарата назначают слепое зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом (тюбаж) — для эвакуации описторхисов. • На следующий день дуоденальное зондирование. При приеме препарата в ближайшие часы могут возникать побочные реакции: • боли в области живота, головная боль, головокружение, слабость, ощущение легкого опьянения, удрученности, нарушения координации, расстройства сна, тошнота, горечь во рту, иногда, кожный зуд, аллергические высыпания, повышение температуры.
• Через неделю после приема празиквантела рекомендуется экорсол. • Состоящий из экстракта коры осины – 25%, экстракта солянки холмовой – 1% и глюкозы – 74% и популин, имеющий комплекс биологически активных веществ коры осины и концентрата минеральной воды озера Шира. • Исследования, проведенные в клиниках Томска и Новосибирска, показали, что их эффективность составляет 70– 85%. • Механизм действия названных парафармацевтиков остается неясным. • Авторами препарата являются заведующий кафедрой фармакологии Сибирского медицинского университета профессор А. С. Саратиков с коллегами.
III этап - реабилитационный (восстановительный). • После лечения бильтрицидом особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) ежедневно в течение 1 -й недели, далее 1— 2 раза в неделю (до 3 мес. ). • Контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства). • Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав (3— 4 мес. ). • При необходимости применяют спазмолитики, антихолестатические препараты и другие патогенетические средства. • Категорически запрещен прием алкогольных напитков любой крепости до 3 мес.
• Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные результаты 3 -кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования через 3 месяца после лечения. • Следует помнить, что паразитарные заболевания не излечиваются БАДами, травами, народными средствами (деготь, чеснок, водка с перцем и прочие).
Профилактика описторхоза
Наиболее важным методом профилактики является правильная обработка рыбы семейства карповых, ее обеззараживание гарантируют следующие способы: • варить рыбу в течение 15 -20 минут с момента закипания; • жарить небольшими кусками, под крышкой, в течение 15 -20 минут; • жарить котлеты, тефтели из рыбы 15 -20 минут; • печь рыбный пирог не менее 60 минут; • посол рыбы не менее 2 недель из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы.
Вяление: • посол 2 недели из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы, затем вымачивание и вяление по вкусу; • посол в течение 3 дней из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы, затем не вымачивая, вялить в течение 3 недель. • Замораживание рыбы весом до 1 кг при температуре -28 С в течение 41 часа, при -35 С - 10 часов. • В бытовом холодильнике описторхи остаются живыми до 1 месяца. • При холодном копчении рыбу предварительно обработать путем посола или замораживания (см. выше). • Горячее копчение при температуре +70 -80 С в течение 22, 5 часов.
Скачать презентацию Описторхоз Описторхоз- паразитарное заболевание с
Описторхоз,лекция.pptx