ОПИСТОРХОЗ Мультимедийный атлас к практическим занятиям Кафедра госпитальной

ОПИСТОРХОЗ Мультимедийный атлас к практическим занятиям Кафедра госпитальной терапии № 1

Структура заболеваемости биогельминтозами в РФ ( 2005 г. )

Заболеваемость описторхозом (на 100 тыс. населения) в 2005 г. (%)

Рыбы семейства карповых в Западной Сибири ЯЗЬ, ЕЛЕЦ, ПЛОТВА (ЧЕБАК), ЛЕЩ, ЛИНЬ, ПЕСКАРЬ, ГОЛЬЯН, ВЕРХОВКА, ШИПОВКА, ТАРАНЬ, ЧЕХОНЬ

Определяющие факторы и основные заинтересованные системы организма в развитии описторхоза Определяющие факторы • Инвазия родившегося от здоровой или больной матери • Групповая принадлежность по АВО • Возраст больного и возрастной период инвазии • Коренной или приезжий житель • Первичная инвазия (доза, длительность) • Суперинвазия • Реинвазия

ОПИСТОРХОЗ синхронизация развития возбудителя, фазы инвазионного процесса и периода заболевания Стадия паразита Период заболевания Фаза инвазии Личинка Юный гельминт Половозрелый гельминт Инкубационный Продромальный Разгар болезни, стихание и переход в хроническое течение Стадия старого гельминта Субклиническое и клиническое выраженное течение ХРОНИЧЕСКАЯ Гибель гельминта Период резидуальных проявлений ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРАЯ

Определяющие факторы и основные заинтересованные системы организма в развитии описторхоза Основные заинтересованные системы организма - Нервная система Эндокринная система Обмен веществ Система крови Иммунная система Мастобазофильная система Печень и поджелудочная железа Желудочно– кишечный тракт Сердечно – сосудистая система Выделительная система Система дыхания Опорно – двигательный аппарат

Основные механизмы патогенеза описторхоза • • Механический фактор Нейрорефлекторный фактор (дискинезии) Отнятие биологически ценных веществ Влияние на обмен веществ и пищеварение Изменение нормального биоценоза организма, развитие дисбактериозов и микробной контаминации Вовлечение гормонального звена (снижение функции щитовидной железы, внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы) Иммунные механизмы – формирование иммунопатологии с ранних стадий: дефицит макрофагального и клеточного звеньев в сочетании с поликлональной активацией гуморального и повышением концентрации ЦИК Выделение гельминтами веществ антигенной природы, обладающих иммунодепрессивными действием (т. е. подавляющим ответ организма), в результате чего гельминт приживается и не отторгается иммунными реакциями организма хозяина.

Классификация описторхоз

Стадии болезни Клинические синдромы и варианты течения Органные поражения Острая Субклиническое течение Основные: общие аллергические проявления, гепатохолангитический, гастроэнтеретический, тифоподобный, легочной Редко встречающиеся: Лайела, ангионевротический отек гортани, других органов, менингеальный, делирий, нефропатия Холангиохолецистит, гепатит, панкреатит, гастрит катаральный, энтероколит, язва желудка, 12 ПК, бронхит катаральный, астмоидный, пневмония, нефрит, эксфолиативный дерматит, коагулопатия, отек мозга

Стадии болезни Клинические синдромы и Органные варианты течения поражения Хроническая Субклиническое течение. Болевой абдоминальный, диспептический, астеноневротический, гастрит, желчной гипертензии, холецистокоронарный С. П. Боткина, панкреатокоронарный М. П. Кончаловского, аллергический, кожный, легочной и др…. Холангиохолецист ит, холангиогепатит, панкреатит, стенозирующий папиллит, язва желудка, 12 ПК, астмоидный бронхит, аллергические дерматиты

Стадии болезни Клинические синдромы и Органные варианты течения поражения Суперинвазия в хронической стадии Аналогичные симптомы хронической фазы. Возможны проявления острой стадии. Реинвазия Возможно развитие синдромов острой стадии Аналогичные поражениям хронической стадии с признаками обострения Поражения хронической фазы с возможным проявлением органных поражений острой стадии.

Стадии болезни Резидуальный период: Острой стадии Хронической стадии Клинические синдромы и Органные варианты течения поражения Обратное развитие синдромов острой стадии болезни Обратное развитие органных поражений острой стадии Компенсация или стабилизация синдромов хронической стадии Клиническая компенсация или стабилизация органных поражений хронических стадий связанных с инвазией

Примеры диагнозов • Описторхоз, острая фаза, холецистопанкреатический вариант • Описторхоз, хроническая фаза, гастрит, холецистит. • Описторхоз, суперинвазия, аллергическая реакция по типу крапивницы • Описторхоз, реинвазия, хронический гепатохолангит

Первые симптомы возникают через 5 - 42 дня после заражения (в среднем 18 дней). Самые ранние жалобы – проявления астеновегетативного синдрома: слабость, недомогание, утомляемость, головная боль, нарушение сна (61%).

1. Синдром поражения гепатобилиарной системы (100%) в виде следующих симптомокомплексов: острый ангиохолит; острый холангиогепатопанкреатит.

2. Внутрипеченочный холестаз Желтуха Потемнение мочи Кожный зуд Расчесы Ксантомы, ксантелазмы Системные поражения: ОПН, язвы, эрозии, кровотечения из ЖКТ, повышение риска эндотоксемии и септических осложнений Стеаторея Синдром мальабсорбции

3. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (66%) в виде: - диффузного аллергического воспаления (гастрит, дуоденит, гастроэнтерит, колит); - очаговых форм (11%) – эозинофильных инфильтратов и инфильтративно-язвенных изменений различной локализации. Могут локализоваться в желудке (клиника тяжелого гастрита), двенадцатиперстной кишке (тяжелый дуоденит), в илеоцекальном углу кишечника аппендикулярного инфильтрата, дистальном отделе кишечника – клиника проктосигмоидита. - функциональные нарушения кишечника – запоры, поносы

4. Лихорадочный синдром (67%) – длительность 7 -34 дней, чаще 2 недели, от субфебрильныых до фебрильных (38 -39º) цифр. В 50% наблюдений лихорадка сочетается ознобами и проливными потами.

5. Мышечно-суставной синдром у 34, 5% больных появляется на фоне лихорадки, проявляется болями в крупных суставах, реже с проявлениями артрита. Боли в суставах сочетаются с болями в мышцах (поясничных, шейных, затылочных).

6. Поражения кожи и слизистой (20%) в виде кожного зуда и разнообразных сыпей (эритема, крапивница, папулы), в редких случаях – полиморфноэксудативная эритема и токсикоаллергический эпидермальный некроз (синдром Лайелла), отек Квинке. Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток.

7. Легочный синдром (50 -60%) в виде: - аллергического воспаления верхних дыхательных путей; - острого бронхита; - в некоторых случаях с типичными астматическими приступами; - острый эозинофильной пневмонии (наличие «летучих» эозинофильных инфильтратов различной величины); - аллергического экссудативного плеврита

8. Сердечно-сосудистый синдром (8, 6%): - различные нарушения ритма сердца преходящего характера: синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия; - изменения обменного или дистрофического характера в миокарде; картина аллергического миокардита.

9. Почечный синдром (17, 8%) в виде: микрогематурии, лейкоцитурии и протеиноурии. Несет преходящий характер.

10. Изменения нервной системы – наряду с проявлениями астеновегетативного синдрома у одного только в разгар болезни регистрировался бред и слуховые галлюцинации, в одном случае – менингеальный синдром.

11. Реакция ретикулоэндотелиальной системы проявляется увеличением лимфоузлов и селезенки у 15% больных.

Продолжительность проявления острой фазы колеблется от 1, 5 до 3 месяцев. При несвоевременной диагностике, неадекватной тактике лечения (назначении антибиотиков, кортикостероидов) симптомы острой фазы (лихорадка, миалгии, артралгии) могут длиться до 6 -9 месяцев. При отсутствии или неэффективной терапии болезнь переходит в хроническую фазу, которая может протекать латентно (субклинически) и клинически выражено.

Под латентным описторхозом следует понимать ангиохолит, при котором нет клинических проявлений. Заболевание выявляется случайно при обследовании на гельминты.

• Диагностика описторхоза

Эпидемиологический анамнез • Пребывание (даже кратковременное) в очаге описторхоза; • Употребление в пищу рыбы карповых пород ( не только «парной» , малосоленой или вяленой, но и недостаточно термически обработанной, а также «неопознанной» рыбы. При подозрении на острый описторхоз важно установить срок употребления рыбы (обычно за 2 -4 недели до заболевания), а при хроническом – частоту (возможной суперинвазии); • Дополнительным фактом иногда является информация о наличии описторхоза у родственников больного

Клиническая симптоматика • симптомы поражения гепатобилиарной системы, легочной, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ • наличие проявлений аллергии • полиморфность клинической симптоматики (легочной, сердечно-сосудистый синдромы, поражение ГБС и ЖКТ) в сочетании с симптомами аллергии – при остром описторхозе

Данные лабораторного обследования • эозинофилия – наиболее постоянная особенность гемограммы при описторхозе. В острую фазу – по типу лейкемоидной реакции (содержание лейкоцитов иногда достигает 60, 0 х 10/ л при эозинофилии 80 – 90 %) В периферической крови с 5 -13 дня болезни регистрируется эозинофилия (15 -98%) к 18 -28 дню достигает • в иммунограмме наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов и повышение 0 и В лимфоцитов, повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов (в острую фазу преобладает Ig M).

Данные лабораторного обследования • серологическая диагностика – иммуноферментный анализ с антигеном цельного экстракта марит описторхов, полученных от инвазированных кошек, для выявления в сыворотке крови специфических антител – Ig M (диагностический титр 1/400++), преобладающий в острую фазу, при суперинвазии, а также в периоды обострения хронического описторхоза, и класса G (диагностический тир 1/100++) – для диагностики хронического описторхоза. • паразитологическое обследование – дуоденальное зондирование с микроскопией всех порций желчи, исследование кала на яйца глистов (не менее 3 – 5 раз).

Окончательный диагноз хронического описторхоза устанавливается при обнаружении яиц в кале или дуоденальном содержимом

Лечение описторхоза

ПРИНЦИПЫ • • - Этапность - Комплексность - Индивидуальный подход - Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний

I этап - подготовительный • Подготовительная патогенетическая терапия не менее 2 -3 х недель. • Диета – печеночный стол • Режим - в острую фазу -постельный на 5 -7 дней, затем полупостельный - в хроническую фазу: вне обострения – свободный, во время обострения – полупостельный

I этап - подготовительный • Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, ломилан, летизен, зиртек, эриус и т. д. ) - в острую фазу (среднетяжелое и тяжелое течение) назначаются перорально и парентерально. Внутимышечно вводят препарат до 7 дней. • Ферментные препараты – креон 10000 ЕД, 25000 ЕД – по 1 -2 кап. 3 раза вдень во время еды, курс 14 дней, мезим-форте по 1 -2 таб. 3 раза в день во время еды, курс - 14 дней.

I этап - подготовительный • Желчегонные препараты – желчегонный сбор, настой шиповника, кукурузные рыльца, одестон, фламин и т. д. Назначаются за 20 -30 минут до еды 3 раза в день. Курс - 2 нед. • Тюбажи с минеральной водой через день, утром натощак, лежать 60 -90 минут. Если долго не снижаются ферменты, то можно каждый день. • Спазмолитики – дюспаталин 200 мг, по 1 -2 кап. 2 раза в день. Курс – 2 нед.

Основные преимущества препарата Дюспаталин • Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонии кишечника • Не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость • Можно назначать пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы

Основные преимущества препарата Дюспаталин • Избирательно действует на кишечник и билиарный тракт • Отсутствуют системные эффекты: вся вводимая доза полностью метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень до неактивных метаболитов и мебеверин не обнаруживается в плазме в крови

Основные преимущества препарата Дюспаталин • В многочисленных клинических исследованиях доказано, что Дюспаталин статистически достоверно уменьшает абдоминальную боль, метеоризм, диарею и запор • Препарат Дюспаталин является эффективным и безопасным лекарственным средством у пациентов разных возрастных групп • Может назначаться беременным женщинам

I этап - подготовительный • По показаниям проводится дезинтоксикационная терапия глюкозосолевые растворы, при тяжелой степени тяжести - полиглюкин, реополиглюкин. • Очень хороша поляризующая смесь: глюкоза 5% - 400 мл, сульфат магния 25% -10 мл, новокаин 0. 25% - 40 мл, глюконат кальция 10% -10 мл. • В сутки можно перелить реополиглюкина 400 -800 мл, гемодеза 400 мл, глюкозы 800 мл, кристаллоиды 8000 мл. Соотношение 1: 2. • Стабилизация мембран – аскорбиновая кислота 5% 4 -8 мл внутривенно струйно перед капельницей

II этап Антигельминтная терапия (производится только в условиях стационара) Празиквантель (Praziguantel, син. : Biltricide, Azinox, cesol, Cisticid, Pyguiton, Droncit) назначают в курсовой дозе 40 – 75 ( в среднем 60) мг/кг массы тела больного в три приема с интервалом 4 часа, после еды. Препарат можно назначать днем или ночью (например, в 22 – 06 часов).

Празиквантель • Эмбай 8440, дронцит (Bayer, Германия) • Пикитон(Китай) • Бильтрицид (В r, ауе Германия) • Цезол, цистицид (Мерк, Германия) • Азинокс (Россия)

Побочные явления • Головная боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство легкого опьянения, нарушение координации, расстройства сна, снижение аппетита, тошнота, изжога, сухость и горечь во рту, иногда рвота, усиление или возобновление болей в правом подреберье, ощущение тяжести в эпигастральной области, боли в левом подреберье, дискомфорт в животе, кашицеобразный стул, субфебрильная температура.

Противопоказания • Беременность и период лактации, обострение хронических заболеваний, лихорадочные заболевания различной этиологии, злокачественные новообразования, тяжелые заболевания почек и печени с резким нарушением функции.

III этап – восстановительный • Не менее 1 месяца продолжается патогенетическая терапия (см. 1 этап). • Иммунокоррекция • Лечение дисбактериоза - Пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, Энтерол, Споробак-терин, Бактисубтил, Флонивин, Бифилиз, Аципол, Линекс, Бифиформ, Ацилакт, Пробифор) по 10 -15 доз 2 -3 раза в день, принимается за 1 час до еды, курс – 4 недели - Пребиотики - дюфалак (лактулоза) назначают в подобранной дозе 2. 5 -3 – 5 мл(чайная ложка), рием 1 раз в день с утра до еды, 200 мл на курс, Лактусан (БАД), Лактофильтрум (БАД) - Синбиотики (Биовестин-лакто, Бифидо-бак, Ламинолакт, Мальтодофилюс)

Диспансерное наблюдение • Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года (контрольное обследование через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лечения) и предусматривает оценку гельминтоцидной и клинической эффективности химиотерапии. Проводится курс клинической реабилитации – лечение в зависимости от характера и тяжести клинических проявлений, иммунокоррекция, лечение дисбактериоза, санаторно-курортное лечение. Устранение инвазии не всегда способствует полному клиническому выздоровлению. Так, в группе больных, пролеченных в острую фазу описторхоза, резидуальные явления зарегистрированы в 9, 1% случаев, а в хроническую - в 52, 6%, в 3% отмечено ухудшение состояния. Наблюдается зависимость клинического эффекта от исходной тяжести заболевания. При латентном течении хронического описторхоза в 95, 7% случаев после лечения состояние больных остается стабильным, клинико – лабораторные показатели в пределах нормы, в то время как при клинически выраженном – выздоровление только в 43% случаев.

Правила обработки рыбы семейства карповых Варить 15 – 20 минут с момента закипания Жарить 15 – 20 минут небольшими кусками, закрыв крышкой Выпекать рыбные пироги не меньше 1 часа Солить 2 недели из расчета - 2 кг соли на 10 кг рыбы; Вялить а) по вкусу, посолив предварительно 2 кг соли на 10 кг рыбы; б) три недели предварительно посолив в течение 3 дней (2 кг соли на 10 кг рыбы)