Опиоидные препараты и терапевтическая помощь людям живущим с

Опиоидные препараты и терапевтическая помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИД Рекомендации ВОЗ для стран СНГ Шухов В. С. , д. м. н. , проф. ВИЧ/СПИД, лечение/уход, Программа ВОЗ по ВИЧ/СПИД в Российской Федерации Москва, Март 12 -16, 2006 1

Клинико-эпидемиологические данные Диагноз Выбор терапевтического подхода Клинические рекомендации/ протоколы Перечень основных лекарственных средств Система лекарственного обеспечения Назначение лечения Терапевтический мониторинг 2

Совокупное случаев, зарегистрированных во всех странах зоны ЕРБ ВОЗ 3 * Предварительные неполные данные

Протоколы ВОЗ для ННГ (http: //www. euro. who. int/document/e 83863 R. pdf) i. Тестирование и консультирование II. Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков III. Помощь ВИЧ‑инфицированным потребителям инъекционных наркотиков IV. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций V. Паллиативная помощь VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей (профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку) VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ‑инфекции у детей VIII. Постконтактная профилактика 4

Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (Протоколы ВОЗ для стран СНГ) Часть 1. Раздел V. Паллиативная помощь 5

Компоненты программы паллиативной помощи n n n n Лечение боли Лечение тревожности и возбуждения Лечение нарушений сна Лечение депрессии Лечение истощения Лечение тошноты и рвоты Лечение язв слизистой полости рта, сухости во рту, боли при глотании Лечение диареи или запора Лечение лихорадки Лечение икоты Лечение зуда Лечение пролежней Профилактика мышечной скованности и контрактур Лечение недержания мочи и кала Лечение кашля и одышки 6

Компоненты программы паллиативной помощи Ключевой компонент – Лечение боли и связанных с ней проявлений 7

8

9

Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике аналгетиков (Bandolier: 15 -Feb -2000) 10

11

12

Аналгетики центрального действия Морфин Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетик, агонист опиоидных рецепторов. Оказывает выраженное анальгетическое действие. Понижая возбудимость болевых центров, оказывает противошоковое действие. Действие развивается через 20 -30 мин после приема внутрь и через 10 -15 мин после п/к введения. Показания. Выраженный болевой синдром при тяжелых заболеваниях и травмах, в т. ч. при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда. Режим дозирования. Для приема внутрь разовая доза для взрослых составляет 10 -100 мг, частота приема 2 раза/сут с интервалом 12 ч. Для детей старше 2 лет разовая доза составляет 1 -5 мг. Для п/к введения взрослым разовая доза составляет в среднем 1 мг. . Побочное действие. Брадикардия, тошнота, рвота, запоры; возможны седативное или возбуждающее действие , делирий, галлюцинации, угнетение дыхания; нарушение оттока мочи. Противопоказания. Общее сильное истощение, нарушение дыхания вследствие угнетения дыхательного центра, тяжелая печеночноклеточная недостаточность, эпилептический статус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст до 2 лет, 13

14

11% <20% 0% 20 -40% 40 -60% 60 -80% 17% >80% 19. 3% 14. 5% 90% 33. 7% 10% 6. 03% 82. 9% 5. 9% 12. 9% 6% 16% 23. 5% 29. 2% 25% 80% 5% 1% 11% 60% 71% 1. 3% 7. 4% 32% 84% 71. 1% 82% 25% 50% 64% 87% 81. 2% 15% 51% 3% 81. 6% 73. 6% 0. 12% 68% 4% 60% 14% 3. 8% 86% N/A 56. 5% 10% 16% % ПИН от зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИД Источники: ЕРБ ВОЗ и национальные отчеты; 16% 1, 8% 15

Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (Протоколы ВОЗ для стран СНГ) Часть 1. Раздел III. Помощь ВИЧ‑инфицированным потребителям инъекционных наркотиков 16

17

Лечение опиоидной (героиновой) зависимости n Терапевтический режим. Стартовая доза 10 -40 мг в сутки, может постепенно повышаться (максимальное наращение дозы в течение недели не более 30 мг) вплоть до исчезновения симптомов отмены или интоксикации. Возможная терапевтическая доза варьирует в пределах 60 -120 мг в сутки (BNF, #50, 2005) 18

Аналгетики центрального действия Метадон Фармакологическое действие. Синтетический опиоидный анальгетик, Неселективный конкурентный агонист опиоидных рецепторов в ЦНС. Вызывает седативный эффект. Оказывает противокашлевое действие. . Показания. Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т. ч. при злокачественных опухолях); лечение героиновой зависимости Режим дозирования. Внутрь, подкожно или внутримышечно. Возможная терапевтическая доза варьирует в пределах 60 -120 мг в сутки (BNF, #50, 2005). . Побочное действие. Возможны эйфория, сонливость и головокружение, спутанность сознания; гипотензия, сухость во рту, тошнота, рвота; длительное применение метадона может привести к развитию лекарственной зависимости. . Противопоказания. Общее сильное истощение, тяжелая печеночноклеточная недостаточность, эпилептический статус, острая алкогольная интоксикация, делирий, детский возраст. 19

Аналгетики центрального действия Бупренорфин Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетик, частичный агонист мю- и каппа-рецепторов и антагонист дельта-рецепторов. По эффективности несколько уступает морфину. Продолжительность действия больше, чем у морфина - около 6 ч, что обусловлено, повидимому, более прочным связыванием с рецепторами. Угнетает дыхательный центр в меньшей степени, чем морфин. Показания. Умеренный и выраженный болевой синдром различного генеза; лечение опиодной (героиновой) зависимости Режим дозирования. В/м или в/в медленно по 300 мкг с интервалом 6 -8 ч. Сублингвально - по 200 мг с интервалом 6 -8 ч. Побочное действие. Возможны сонливость, угнетение дыхания, тошнота, рвота, головная боль, артериальная гипотензия, заторможенность, кожные проявления аллергических реакций; при длительном применении возможно развитие лекарственной зависимости. Противопоказания. Угнетение дыхательного центра, беременность, период лактации, детский возраст до 12 лет, повышенная чувствительность к бупренорфину. 20

21

22

Схемы ВААРТ ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) – ВОЗ, 2005 Терапевтические категории 1 -я линия Терапия выбора 2 линия Терапия выбора ZDV + 3 TC (или FTC) + EFV ABC + dd. I+ LPV/ r (или SQV/r) ПИН с HIV/ HBV ко-инфекцией, нуждающиеся в лечении HBV и ART ZDV+3 TC (или FTC) +EFV ABC + dd. I+ LPV/r (или SQV/r) и продолжение приема 3 TC и/или TDF ПИН с HIV/ HСV ко-инфекцией, нуждающиеся в лечении HСV и ART ZDV+3 TC (или FTC) +ABС ПИН без иных клинические значимых сопутствующих заболеваний, нуждающиеся в АРТ Консультация со специалистом, знающим особенности терапии обеих заболеваний. 23

Аналгетики центрального действия Трамадол Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетикю Неселективный агонист мю-, дельта- и каппа-рецепторов в ЦНС. Вызывает седативный эффект. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание. Оказывает противокашлевое действие. . Показания. Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т. ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). Режим дозирования. Взрослым и детям старше 14 лет разовая доза приеме внутрь - 50 мг, ректально - 100 мг, в/в медленно или в/м - 50 -100 мг. Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 12 мг/кг. Максимальная доза: взрослым и детям старше 14 лет независимо от способа введения - 400 мг/сут. . Побочное действие. Возможны головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания; возможны тахикардия, гипотензия, коллапс; сухость во рту, тошнота, рвота; усиление потоотделения. Противопоказания. Острая интоксикация алкоголем и препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, детский возраст до 1 года, повышенная чувствительность к трамадолу. 24

ПРИРОДНАЯ МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ ЭНДОГЕННЫЕ ОПИАТЫ СЕРОТОНИН И НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ СИСТЕМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ АНТИДЕПРЕССАНТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ ОПИОИДЫ АНАЛГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА АНЕСТЕТИКИ 25