2 лекция. Оперативные вмешательства на конечностях.ppt
- Количество слайдов: 85
Оперативные вмешательства на конечностях
Первичная хирургическая обработка ран конечностей
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО) Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно -инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО - Ранняя - первые 24 часа - Отсроченная - 48 часов - Поздняя - после 48 часов Вторичная ХО Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного гладкого течения раневого процесса и быстрого анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей (заживления раны). «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г. ) Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение раны 2. Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7. Зашивание раны
Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей Удаление костных отломков Удаление нежизнеспособных мышц Сопоставление костных отломков
ШВЫ ДЛЯ за. ШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО (ВИДЫ) Первичный шов • Первичный шов (кожная пластика) - сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) - через 5 -8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) - через 8 -15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) - 15 -30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.
Ампутация конечностей
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Отделение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ) В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи
Разрезы кожи при ампутациях конечностей
Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н. И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Трехмоментная ампутация Двухмоментная ампутация Способы рассечения мягких тканей при ампутациях
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
Однолоскутная ампутация Двулоскутная ампутация
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру )
Фасциопластическая ампутация голени
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Биру Костнопластическая ампутация бедра в н/3 по Гритти-Шимановскому-Альбрехту
Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Пирогову
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М. С. , Приоров Н. Н. и др. ) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном ( «оптимальном» ) уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н. И. Пирогов. )
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ) Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20 -30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку» ; кость перепиливают у основания «манжетки» , которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2 -3 мм.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) - остановка кровотечения, обработка нервных стволов, ушивание операционной раны
ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ культя, непригодная для протезирования Причины «порочности» культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20, 7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22, 3%-бедро, 0, 7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5, 8%голень); - резкая болезненность культи(неврома в области культи) - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2, 9%); - избыток мягких тканей (19, 2%-бедро, 0, 5%-голень) и др.
ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ Полноценность ( «функциональность» ) культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление «функциональности» культи (методы): Реампутация - повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей; Сберегательные методы (пластические): • на мягких тканях: при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами – иссечение рубцов с язвами с кожной пластикой; • на костях: удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах: неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5 -6 см от конца культи.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав
Коленный сустав
Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава - Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) - Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра - Внутрисуставная связка (lig. capitis femoris) - «Мощный» внесуставной связочный аппарат (lig. iliofemorale, lig. pubofemorale, lig. ishiofemorale, zona orbicularis) - «Слабые» места между связками: - переднее: между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (прилежит bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава); - задне-нижнее: между lig. ishiofemorale и lig. pubofemorale (покрыто m. obturatorius externus)
Коленный сустав
Коленный сустав
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА § Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ, частое травмирование) § Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) § Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) § Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis) § Близкое прилегание магистрального сосудисто-нервного пучка подколенной ямки § Множество синовиальных сумок (bursa synovialis) в окружности сустава
Коленный сустав
Плечевой сустав
Плечевой сустав
Локтевой сустав
Плечевой сустав
Плечевой сустав
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА § Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) § Синтопия: n. axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) § Сухожилие длинной головки m. biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава: § - возможность распространения гноя при гнойном омартрите; § - вскрытие полости сустава как оперативный доступ §
Локтевой сустав
Локтевой сустав
Особенности хирургической анатомии локтевого сустава § Поверхностное расположение на задней поверхности плеча: медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы § Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя его на передний и задний отделы § Взаимоотношение с крупными нервами: n. radialis u n. ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава § «Слабое» место в нижнем отделе сустава (мешкообразный заворот - recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз по межкостной мембране в переднем фасциальном ложе предплечья
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
Пункция суставов
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение капсулы сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
Артротомия Коленный сустав Плечевой сустав Локтевой сустав
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава
Пластика передней крестообразной связки
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный -компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации) Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – пересадка искусственного сустава
Эндопротезирование коленного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ
ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА - ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР. ) - ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости Применяется с целью - исправления положения конечности; - удлинения или укорочения конечности; - удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии - поперечная - угловидная - косая - овальная
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется с целью -удаления секвестров, опухолей; -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) - окончательная и временная - краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син. остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при - врожденных или приобретенных дефектах костей -лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное для -Репозиция отломков кости -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый образования прочной костной мозоли) - наложение гипса - скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез - экстрамедуллярный (накостный) - интрамедуллярный (внутрикостный) - сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Экстрамедуллярный остеосинтез (накостный) Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость -Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (ВНУТРИКОСТНЫЙ) Методы введения штифта: - без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; - с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза. Преимущества: - раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: - возможность нарушения трофики костного мозга; - нарушение формирования эндостальной костной мозоли; - необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.
ОСТЕОСИНТЕЗ (ВИДЫ)
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионнодистракционный (чрескостный)
Компрессионно-дистракционный остеосинтез (чрескостный) Монтаж аппарата включает 3 основных действия: 1. проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости; 2. закрепление спиц в кольцах; 3. установка соединительных стержней Недостатки: -трудности наложения при избыточной массе тела; -требует постоянного контроля
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ «Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола» . (Н. И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.
Шейное и плечевое сплетения Поясничное и крестцовое сплетения
ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др. )
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ (виды) 1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва - аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом - интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика
шов нерва (виды в зависимости от сроков операции) Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3 - 4 недели после повреждения - поздний - позже 3 -х месяцев после повреждения Вторичный
ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА 1. Минимальная мобилизация концов нерва (не 3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3. Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0, 5– 1 мм) 5. Расположение места шва нерва в полноценных тканях (желательно в мышечной ткани)
ШОВ НЕРВА (ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ) Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва ( «освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ (ВИДЫ) Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. - Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые - резаные раны; - рваные раны; - огнестрельные повреждения.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ (виды) § Сшивание разорванных концов сухожилий между собой – шов сухожилия; § Пластическое замещение дефекта сухожилия трансплантатами (ауто-, алло-)тендопластика; § Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.
СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ существенно отличается от хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей. Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей: -поверхностное расположение; -отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; -концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся. Благодаря этим особенностям создаются благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.
СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) По срокам наложения: - -первичный (24 ч. ) - -вторичный - первично-отсроченный (до 3 • ранний (2 нед. – 1, 5 мес. ) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес. ) • поздний (от 2 мес. ) Тендопластика: - ранняя (10 дн. -2 мес. ) - поздняя (после 2 мес. ) По технике наложения: - Погружной (оставляемый в тканях) • шов Кюнео, Казакова, Розова и др. - Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В. Н. (погружной шов) - -швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; - -внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; - -прочие швы.
ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ 1. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 2. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 3. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 4. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 5. Шов должен быть простым и легко выполнимым. (ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю. Ю. 1936 г. )
Виды сухожильного шва а-Ланге; б-Кюнео; в-Блоха и Бонне; г- М. М. Казакова; д. В. И. Розова
Сухожильный шов Беннеля
2 лекция. Оперативные вмешательства на конечностях.ppt