Оперативные вмешательства на конечностях Первичная хирургическая обработка

Оперативные вмешательства на конечностях

Первичная хирургическая обработка ран конечностей

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО) Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно -инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО - Ранняя - первые 24 часа - Отсроченная - 48 часов - Поздняя - после 48 часов Вторичная ХО Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного гладкого течения раневого процесса и быстрого анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей (заживления раны). «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г. ) Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение раны 2. Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7. Зашивание раны

Иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей Удаление костных отломков Удаление нежизнеспособных мышц Сопоставление костных отломков

ШВЫ ДЛЯ за. ШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО (ВИДЫ) Первичный шов • Первичный шов (кожная пластика) - сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) - через 5 -8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) - через 8 -15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) - 15 -30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.

Ампутация конечностей

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Отделение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ) В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи

Разрезы кожи при ампутациях конечностей

Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н. И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи

Трехмоментная ампутация Двухмоментная ампутация Способы рассечения мягких тканей при ампутациях

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)

Однолоскутная ампутация Двулоскутная ампутация

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру )

Фасциопластическая ампутация голени

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)

Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Биру Костнопластическая ампутация бедра в н/3 по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Костнопластическая ампутация голени в н/3 по Пирогову

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М. С. , Приоров Н. Н. и др. ) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном ( «оптимальном» ) уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н. И. Пирогов. )

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ) Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20 -30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку» ; кость перепиливают у основания «манжетки» , которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2 -3 мм.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) - остановка кровотечения, обработка нервных стволов, ушивание операционной раны

ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ культя, непригодная для протезирования Причины «порочности» культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20, 7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22, 3%-бедро, 0, 7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5, 8%голень); - резкая болезненность культи(неврома в области культи) - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2, 9%); - избыток мягких тканей (19, 2%-бедро, 0, 5%-голень) и др.

ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ Полноценность ( «функциональность» ) культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление «функциональности» культи (методы): Реампутация - повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей; Сберегательные методы (пластические): • на мягких тканях: при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами – иссечение рубцов с язвами с кожной пластикой; • на костях: удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах: неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5 -6 см от конца культи.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Тазобедренный сустав

Коленный сустав

Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава - Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) - Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра - Внутрисуставная связка (lig. capitis femoris) - «Мощный» внесуставной связочный аппарат (lig. iliofemorale, lig. pubofemorale, lig. ishiofemorale, zona orbicularis) - «Слабые» места между связками: - переднее: между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (прилежит bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава); - задне-нижнее: между lig. ishiofemorale и lig. pubofemorale (покрыто m. obturatorius externus)

Коленный сустав

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА § Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ, частое травмирование) § Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) § Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) § Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis) § Близкое прилегание магистрального сосудисто-нервного пучка подколенной ямки § Множество синовиальных сумок (bursa synovialis) в окружности сустава

Коленный сустав

Плечевой сустав

Локтевой сустав

Плечевой сустав

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА § Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) § Синтопия: n. axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) § Сухожилие длинной головки m. biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава: § - возможность распространения гноя при гнойном омартрите; § - вскрытие полости сустава как оперативный доступ §

Локтевой сустав

Особенности хирургической анатомии локтевого сустава § Поверхностное расположение на задней поверхности плеча: медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы § Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя его на передний и задний отделы § Взаимоотношение с крупными нервами: n. radialis u n. ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава § «Слабое» место в нижнем отделе сустава (мешкообразный заворот - recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз по межкостной мембране в переднем фасциальном ложе предплечья

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная

Пункция суставов

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение капсулы сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная

Артротомия Коленный сустав Плечевой сустав Локтевой сустав

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава

Пластика передней крестообразной связки

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный -компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации) Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – пересадка искусственного сустава

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ

ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА - ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР. ) - ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости Применяется с целью - исправления положения конечности; - удлинения или укорочения конечности; - удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии - поперечная - угловидная - косая - овальная

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется с целью -удаления секвестров, опухолей; -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) - окончательная и временная - краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син. остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при - врожденных или приобретенных дефектах костей -лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное для -Репозиция отломков кости -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый образования прочной костной мозоли) - наложение гипса - скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез - экстрамедуллярный (накостный) - интрамедуллярный (внутрикостный) - сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)

Экстрамедуллярный остеосинтез (накостный) Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость -Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (ВНУТРИКОСТНЫЙ) Методы введения штифта: - без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; - с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза. Преимущества: - раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: - возможность нарушения трофики костного мозга; - нарушение формирования эндостальной костной мозоли; - необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.

ОСТЕОСИНТЕЗ (ВИДЫ)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Экстрамедуллярный (накостный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Интрамедуллярный (внутрикостный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. - Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. ) - компрессионнодистракционный (чрескостный)

Компрессионно-дистракционный остеосинтез (чрескостный) Монтаж аппарата включает 3 основных действия: 1. проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости; 2. закрепление спиц в кольцах; 3. установка соединительных стержней Недостатки: -трудности наложения при избыточной массе тела; -требует постоянного контроля

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ «Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола» . (Н. И. Пирогов) Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.

Шейное и плечевое сплетения Поясничное и крестцовое сплетения

ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ Открытые повреждения (раны): - резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные. - огнестрельные Закрытые повреждения: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение. Формы повреждения нервов: - анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный) - внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др. )

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ (виды) 1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли - эпиневролиз (внешний) - эндоневролиз (внутренний) 2. Шов нерва - эпиневральный - периневральный + эпиневральный 3. Пластика нерва - аутопластика – замещение дефекта нерва ( 3 см) свободным аутотрансплантатом - интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика

шов нерва (виды в зависимости от сроков операции) Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны Отсроченный: - ранний - в первые 3 - 4 недели после повреждения - поздний - позже 3 -х месяцев после повреждения Вторичный

ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА 1. Минимальная мобилизация концов нерва (не 3 - 4 см) 2. Минимальная травматизация 3. Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси 4. Сшивание концов нерва без натяжения (диастаз – 0, 5– 1 мм) 5. Расположение места шва нерва в полноценных тканях (желательно в мышечной ткани)

ШОВ НЕРВА (ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ) Оперативный доступ – внепроекционный (окольный) Оперативный прием: - выделение нерва - мобилизация нерва для устранения его натяжения - резекция поврежденных участков нерва ( «освежение» концов нерва) - наложение шва нерва Зашивание раны

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ (ВИДЫ) Закрытые - Подкожные разрывы - на месте прикрепления к кости; - на участке перехода в мышцу; - на протяжении сухожилия. - Вывихи сухожилия (крайне редко) Открытые - резаные раны; - рваные раны; - огнестрельные повреждения.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ (виды) § Сшивание разорванных концов сухожилий между собой – шов сухожилия; § Пластическое замещение дефекта сухожилия трансплантатами (ауто-, алло-)тендопластика; § Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ существенно отличается от хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей. Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей: -поверхностное расположение; -отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении; -концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся. Благодаря этим особенностям создаются благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) По срокам наложения: - -первичный (24 ч. ) - -вторичный - первично-отсроченный (до 3 • ранний (2 нед. – 1, 5 мес. ) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес. ) • поздний (от 2 мес. ) Тендопластика: - ранняя (10 дн. -2 мес. ) - поздняя (после 2 мес. ) По технике наложения: - Погружной (оставляемый в тканях) • шов Кюнео, Казакова, Розова и др. - Удаляемый • шов Беннеля и др. Классификация Розова В. Н. (погружной шов) - -швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия; - -внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий; - -прочие швы.

ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ 1. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков. 2. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей. 3. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие. 4. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище. 5. Шов должен быть простым и легко выполнимым. (ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю. Ю. 1936 г. )

Виды сухожильного шва а-Ланге; б-Кюнео; в-Блоха и Бонне; г- М. М. Казакова; д. В. И. Розова

Сухожильный шов Беннеля