ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ ЗАШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА Выполнила

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ. ЗАШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА Выполнила студентка 4 курса Педиатрического факультета Емец Ю. В.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Оперативное вмешательство на органах груди всегда предполагает определенную последовательность действий хирурга. Она заключается в выборе оптимального доступа для выполнения операции, интраоперационном обследовании и выявлении характера патологического процесса, выделение пораженных органов и тканей и их резекции. Точное выполнение всех этих этапов лежит в основе успешного лечения хирургических больных торакального профиля.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ передне-боковой (передний) в положении больного на спине; боковой, в положении больного на здоровом боку; задне-боковой (задний) в положении больного на животе. По показаниям применяют срединную или срединно-поперечную стернотомию. С целью сочетанного доступа к органам грудной и брюшной полостей используют чрездвухплевральный доступ и тораколапаротомию.

ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ ДОСТУП (ПЕРЕДНЯЯ ТОРАКОТОМИЯ) Передне-боковой доступ относится к числу распространенных, так как является технически простым и наименее травматичным.

ТЕХНИКА ПЕРЕДНЕ-БОКОВОГО (ПЕРЕДНЕГО) ДОСТУПА Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра. У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы. В задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки. Выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи. Выбор межреберного промежутка для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Разрез проводят вблизи верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов. После рассечения межреберных мышц вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями. Разрез мышц и плевры удлиняют ножницами возможно дальше кзади. В медиальном углу раны следует остерегаться повреждений внутригрудных артерий и вены. Максимально разводят края раны ранорасширителем и ориентируются в характере патологического процесса. В последние годы торакальные хирурги чаще отдают предпочтение боковому доступу. Он позволяет детально осмотреть не только передние, но и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение и диафрагму, выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.

БОКОВОЙ ДОСТУП (БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ) Техника боковой торакотомии: Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2 -3 м кнаружи от парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии.

Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вблизи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу, и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в большинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необходимости (операции на аорте, средостении, пищеводе и др. ) производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор действий хирурга. По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее вскрывают плевральную полость в избранном межреберном промежутке ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны всегда следует остерегаться повреждения внутренней грудной артерии, а при случайной ее травме произвести перевязку обоих концов сосуда путем прошивания вместе с окружающими тканями. Края раны, покрытые марлевыми салфетками, широко и не спеша, раздвигают одним или двумя ранорасширителями, стремясь избежать перелома выше- и нижележащих ребер. Если в плевральной полости имеются сращения, то их нужно осторожно разделить острым путем, всячески оберегая легкое от дополнительной травмы. Лишь иногда при выраженной ригидности реберно- позвоночных сочленений для более широкого разведения краев раны возникает необходимость в дополнительном пересечении реберных хрящей.

ЗАДНИЙ ДОСТУП (ЗАДНЯЯ ТОРАКОТОМИЯ) Техника задне-бокового доступа: Больного укладывают на живот с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. При этом грудная клетка становится доступной со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистых отростков III -IV грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии

Последовательно рассекают все ткани до ребер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных ребер с пересечением и перевязкой межреберных тканей, в которых находятся кровеносные сосуды. В целом задний доступ довольно травматичен, так как связан с рассечением хорошо выраженного массива нескольких мышц и пересечении ребер, а поэтому применяется по определенным четким показаниям.

ПРОДОЛЬНАЯ (СРЕДИННАЯ) СТЕРНОТОМИЯ Техника продольной стернотомии: Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2 -3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3 -4 см ниже мечевидного отростка.

Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости. С этой же целью может быть использована пила Джигли. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска. Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения.

В ряде случаев продольная стернотомия, проводимая не на всем протяжении грудины может быть дополнена ее поперечным рассечением пилой Джигли.

ЧРЕЗДВУХПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ ДОСТУП. Разрез кожи проводят по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и провожают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны. Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают между лигатурами.

Торакотомия из поперечного чрездвухплеврального доступа. Чрездвухплевральный доступ дает возможность подойти к сердцу и перикарду, крупным сосудам, корню легкого, легочной паренхиме. Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно стернотомом или костными ножницами. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких. Грудную стенку после окончания основного этапа операции ушивают послойно с помощью перикостальных и узловых синтетических швов. Грудину сшивают двумя-тремя танталовыми швами.

ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ Этот сочетанный оперативный доступ, наряду с широким полем деятельности, представляет достаточно большие хирургические возможности. Он применяется при операциях на пищеводе и кардии, используется для удаления пораженных опухолью почек, надпочечников, увеличенной селезенки. Доступ удобен в хирургии диафрагмы и торакоабдоминальном отделе аорты. Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° и закрепляют в таком положении. Левую конечность закрепляют на дуге операционного стола. Кожный разрез выполняют в VII межреберье и продолжают его на животе вниз по белой линии.

Реберную дугу рассекают скальпелем в VII межреберье. Диафрагму пересекают параллельно грудной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8 -10 см. При закрытии операционной раны крепкими шелковыми швами сшивают диафрагму и восстанавливают реберную дугу.

ЗАШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА

Наложить швы на функционирующее сердце, особенно в условиях интенсивного кровотечения, технически довольно сложно. Поэтому сердце на время, необходимое для проведения оперативного приема, фиксируют. Для этого края разреза перикарда удерживают зажимом и осторожно подтягивают кпереди. Аналогичного эффекта можно достичь, фиксируя сердце четырьмя пальцами левой руки со стороны задней стенки. При необходимости свободным большим пальцем можно остановить кровотечение, заливающее рану. Во время зашивания раны хирург правой рукой накладывает швы, а ассистент их завязывает.

ФИКСАЦИЯ СЕРДЦА ЧЕТЫРЬМЯ ПАЛЬЦАМИ ЛЕВОЙ РУКИ СО СТОРОНЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ. БОЛЬШИМ ПАЛЬЦЕМ МОЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПРИЖАТИЕ РАНЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Выбор шва зависит от локализации и размеров повреждения. Так, при небольших ранах предсердия применяют довольно герметичный кисетный шов. Линейные раны предсердия зашивают узловыми швами, которые проходят через всю толщу стенки. Они просты, надежны и, что немаловажно, быстро накладываются. Шаг шва в 0, 5 см обеспечивает надежное соприкосновение краев раны без риска возникновения диастаза в промежутках между стежками. Во время завязывания узла, кроме герметичности, необходимо добиться выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками. Поэтому для этой цели можно использовать обвивной вьшорачивающий шов предсердий.

Техника зашивания раны желудочка определяется объемом, формой. и глубиной повреждения. Но в любом случае шов должен проходить через всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения. Прокол иглой стараются сделать одним движением, захватывая одновременно другой край раны. При выраженном кровотечении целесообразно наложить на рану 1 -2 П-образных шва. После этого используют отдельные узловые или непрерывные швы.

При значительных размерах раны и выраженном кровотечении применяют П-образные швы. Между ними накладывают отдельные узловые или непрерывные швы

При наложении швов на стенку сердца в стежок нельзя захватывать крупные неповрежденные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. Побразные швы с проведением нити под указанными сосудами помогут избежать этого осложнения. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ С ПРОВЕДЕНИЕМ НИТИ ПОД КРУПНЫМИ НЕПОВРЕЖДЕННЫМИ ВЕТКАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОМОЖЕТ ИЗБЕЖАТЬ НЕКРОЗА СТЕНКИ МИОКАРДА

Применение нерассасывающегося шовного материала исключает вероятность расхождения краев раны до полного формирования прочного рубца. Идеальным методом восстановления кровоснабжения миокарда при повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей является сосудистый шов. Иногда перерезанные концы сосудов перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще используют аутовену.