Оперативные доступы к органам брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости при ранениях и повреждениях. Работу выполнила: Студентка 412 группы Аймурзина Ирина Анатольевна
Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе
Виды разрезов Продольные разрезы. Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем и нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором — ниже его. Трансректальный разрез, следующий продольно через прямую мышцу живота с разделением мышцы по ходу ее волокон, травматичен, ведет к разрушению части нервов и атрофии мышечных волокон. Используется для выполнения небольших разрезов. Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное сечение мышц стенки живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости. Наличие реберной дуги исключает возможность использования подобного разреза для верхнего этажа полости живота.
n n Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги. Комбинированные разрезы чаще возникают по ходу выполнения операции, когда сложная топографическая обстановка заставляет основной разрез расширять, вводя дополнительное рассечение тканей в других направлениях.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЖЕЛУДКУ Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные. Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке. 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез; 4 — комбинированный верхний срединный разрез; 5 — комбинированный поперечный разрез.
n n Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2— 3 см. Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота. Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный. В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОЛСТОЙ КИШКЕ При выполнении операций на толстой кишке применяют различные хирургические доступы в зависимости от того, к какому отделу ее необходимо подойти. Если локализация поражения толстой кишки точно не установлена, то лучше всего применять срединную лапаротомию (верхнюю, среднюю или нижнюю).
Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке. 1 — верхний срединный разрез; 2 — левый косой разрез, параллельный реберной дуге; 3 — левый параректальный разрез; 4 — средний срединный разрез; 5 — косой разрез в левой паховой области; 6 — нижний срединный разрез; 7 — разрез Волковича—Дьяконова —Мак Бурнея; 8 — разрез Винкельмана; 9 — разрез Леннандера; 10 — правый параректальный. разрез; 11 — правый косой разрез, параллельный реберной дуге.
n n n Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича—Дьяконова—Мак Бурнея (Mc. Burney), Леннандера (Lennander), Винкельмана (Winkelman), Шеде (Schede) и др. При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6— 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению. Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать. Разрез Винкельмана проводят поперечно на уровне linea biiliaca, частично рассекая переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Мышцу при этом отводят кнутри. Для подхода к нижнему отделу восходящей ободочной кишки лучше всего пользоваться косым разрезом в правой паховой области. Если необходимо обнажить весь правый отдел толстой кишки, то применяют правый параректальный разрез, проведенный от реберной дуги до linea biiliaca. Можно также воспользоваться боковым разрезом, проведенным от конца X ребра к точке, расположенной на границе средней и нижней трети расстояния между пупком и симфизом, описывая небольшую дугу, выпуклостью обращенную кнаружи (П. А. Куприянов). Для обнажения правой или левой кривизны ободочной кишки производят косой разрез параллельно реберной дуге на соответствующей стороне или верхний срединный разрез. В зависимости от того, к какому отделу поперечной ободочной кишки необходимо подойти, применяют верхний срединный, правосторонний или левосторонний косой разрезы передней брюшной стенки. Нисходящую ободочную кишку обнажают левым параректальным или срединным разрезом. Для подхода к сигмовидной кишке применяют нижний срединный, а также косой разрез в левой паховой области.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ Для хирургических вмешательств на тонкой кишке обычно производят среднюю срединную, а в случаях необходимости — нижнюю или верхнюю срединную лапаротомию. При наложении свища на подвздошную кишку производят косой разрез передней брюшной стенки так же, как при аппендэктомии. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на тонкой кишке. 1 — верхний срединный разрез; 2 — средний срединный разрез; 3 — нижний срединный разрез; 4 — косой разрез в правой подвздошной области.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые
n 1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио. Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез ( Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16, 17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3— 4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15— 20 см. Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3— 4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15— 20 см.
n n n К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез. Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген. Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
n n Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио Бранко (Rio Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо Робсона (Mayo Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.
n Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени. Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль). Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников)
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕЛЕЗЕНКЕ Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки. К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1— 2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.
1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).
Ревизия органов брюшной полости n n Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по желчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном простран стве. Диагностика повреждения двенадцатиперстной кишки может быть облегчена путем введения во время операции через желудочный зонд ра створа метиленовой сини. Появление синего рокрашивания тканей в п об ласти двенадцатиперстной кишки говорит о разрыве ее стенки. При нали чии травмы двенадцатиперстной кишки ее задняя стенка должна быть тщательно осмотрена после мобилизации кишки по Кохеру Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно ободочной кишки несколько левее позвоночни ка (область связки Трейтца); затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозре нии на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брю шину по наружному краю кишки на протяжении 15 20 см. Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и моче вого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость резекции этого органа.
n Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию свя зочного аппарата это позволяет осуществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхности. Для мобилизации левой доли печени ее от тесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть ве нечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие желчные прото ки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и пе ревязывать кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. По этому игирование серповидной связки л является обязательным. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печеночно почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результа те чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосу дов она не содержит. n Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желу док вправо, визуально и пальпаторно удается осмотреть селезенку. Нали чие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнаже ния сосудистой ножки селезенки раскрывают дистальную часть сальнико вой сумки, рассекая желудочно ободочную связку ближе к поперечно обо дочной кишке. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает прекращение кровотока.
n Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, поперечно ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0, 25 % раствора новокаина). Ревизию начинают с желудка. При этом тщательно проверяют малую и большую кривизны и область печеночно двенадцатиперстной связки, в которой может быть большая гематома вследствие повреждения крупных сосудов.
Скачать презентацию Оперативные доступы к органам брюшной полости Ревизия органов
Оперативные доступы к органам брюшной полости.ppt