Оперативное родоразрешение Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ к

Оперативное родоразрешение Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ, к. м. н. Сизюхина Н. Н.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом в конце XVI столетия Спустя 125 лет (1725 г. ) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J. Palfyn — Франция) и немедленно обнародованы в Парижской Академии. попытки усовершенствования акушерских щипцов (Bamberg M. , 1975, и др. ) с целью наименьшей травматизации матери и плода.

По данным Российской Федерации, частота наложения акушерских щипцов за 1993 -1997 гг. составляет в среднем 0, 39% По данным G. J. Meniru (1996) в Англии за пятилетний промежуток (с 1989 по 1993 гг. ) отмечено снижение частоты наложения акушерских щипцов с 8, 62 до 6, 62% В США частота наложения акушерских щипцов составляет 10 -15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ В иностранной литературе принято деление щипцов на: тракционные (для тракций), ротационные (для ротации головки), протекционные (для защиты головки плода при преждевременных родах), для извлечения последующей головки при тазовых предлежаниях (щипцы Пайпера), для ротации грудной клетки (щипцы Шуте).

КЛАССИФИКАЦИЯ Российская Федерация: в зависимости от расположения головки в малом тазе принято различать: выходные, головка большим сегментом находится в выходе таза, полостные, головка находится в узкой или широкой части полости малого таза, высокие щипцы, головка во входе в малый таз.

Показания к наложению акушерских щипцов показания со стороны роженицы, показания со стороны плода, сочетанные показания.

Показания со стороны роженицы слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии -28, 6% , тяжелый гестоз (преэклампсия, эклампсия), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органа зрения(4, 76 %), хориоамнионит в родах, если в ближайший час не ожидается окончания родов.

Показания в интересах плода острая гипоксия в потужном периоде (обвитие пуповиной, короткая пуповина, выпадение петель пуповины, разрыв сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении и др. ) - 66, 6%

Сочетанные показания слабость родовой деятельности + острая гипоксия плода; преждевременная отслойка плаценты (кровотечение) + острая гипоксия плода во втором периоде родов; тяжелый гестоз + острая гипоксия плода в родах; другие.

Условия для наложения акушерских щипцов наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; головка плода согнута и находится в широкой или узкой части малого таза (выходе таза) наличие соответствия между размерами малого таза и головкой плода; точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения акушерских щипцов мочевой пузырь должен быть опорожнен; врач должен владеть техникой наложения акушерских щипцов присутствие анестезиолога, акушерки, неонатолога; наличие и исправность аппаратуры и инструментов; готовность операционной в случае неудачи при наложении щипцов.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов мертвый плод; неполное раскрытие маточного зева; гидроцефалия, анэнцефалия; разгибательные предлежания (лобное, лицевое, с подбородком, обращенным кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; анатомически (2, 3 ст. сужения) и клинически узкий таз; глубоко недоношенный плод; высокое расположение головки (прижата, малым или большим сегментом во входе в таз); тазовое предлежание.

Кесарево сечение (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота кесарева сечения в 1995 г. составила 10, 2%, в 2005 г. — 17, 9%, в 2011 г. - 19, 8%.

Повышение частоты КС Увеличение количества первородящих старше 35 лет Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного) Учащение наличия КС в анамнезе. Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ Расширение показаний к КС в интересах плода Использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

Показания к кесареву сечению абсолютные и относительные во время беременности и в родах материнские, плодовые и смешанные

Показания со стороны матери: 1. Анатомически узкий таз ІІІ и ІV степеней сужения (с. vеrа < 7 см) и формы узкого таза, которые редко встречаются (кососмещенный, поперечносуженый, лейкоподобный, спондилолистический, остеомалятический, суженный экзостозами и опухолями костей и др. ). 2. Клинически узкий таз. 3. Центральное предлежание плаценты. 4. Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочного разрождения через естественные родовые пути. 5. Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для срочного разрождения через естественные родовые пути. 6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 7. Два и более рубца на матке.

Показания со стороны матери: 8. Недостаточная прочность рубца на матке. 9. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения. 10. Рубцовые деформации шейки матки и влагалища. 11. Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медицинской коррекции. 12. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы. 13. Недостатки развития матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка. 14. Состояния после разрыва промежности ІІІ степени и пластических операций на промежности. 15. Состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишечнополовых фистул. 16. Опухоли органов малого таза, препятствующую рождению ребенка. 17. Рак шейки матки. 18. Отсутствие эффекта лечения тяжелых форм позднего гестоза при невозможности срочного разрождения через естественные родовые пути.

Показания со стороны матери: 19. Травматические повреждения таза и позвоночника. 20. Экстрагенитальная патология при наличии записи профильного специалиста: артериальная гипертензия ІІІ ст. ; коарктация аорты; аневризма аорты или другой крупной артерии; систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса < 40%, “свежие” кровоизлияния в сетчатку на фоне диабетической или гипертонической ангиопатии; заболевания легких, которые обуславливают угрозу пневмоторакса; легочное кровотечение меньше чем за 4 недели до разрождения; портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, желудка; спленомегалия; диафрагмальная кила; гипертензийно-ликворный синдром; состояние после геморрагического инсульта; необходимость исключения (укорочения) потуг из-за отсутствия головного предлежания. 21. Острая форма генитального герпеса в течение 3 -х недель до родов. 22. Мертворождение в анамнезе при наличии другой акушерской патологии. 23. ВИЧ-инфицирование беременной при вирусной нагрузке более 1000 копий. Операцию проводят до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

Показания со стороны плода: 1. Гипоксия плода, подтвержденная объективными методами обследования, в случае отсутствия условий для срочного разрождения через естественные родовые пути. 2. Тазовое предлежание плода при предполагаемой массе более 3700 г. 3. Выпадение пульсирующих петель пуповины. 4. Неправильное положение плода после отхождения околоплодных вод. 5. Высокое прямое стояние стрелоподобного шва. 6. Разгибательные вхождения головки плода (лобное, передний вид лицевого). 7. Беременность вследствие применения лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий или после продолжительного лечения бесплодия. 8. Состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде. 9. Многоплодная беременность при тазовом предлежании I плода. 10. Гипоксия или тазовое предлежание плода, масса плода более 4000 г при сахарном диабете у матери.

Условия выполнения операции : 1. Живой плод (кроме массивного кровотечения при полном предлежании плаценты, преждевременном отслоении плаценты, сужении таза 4 степени). 2. Целый плодный пузырь или безводный период продолжительностью до 14 часов при отсутствии признаков инфекции.

Организационные условия проведения операции кесарева сечения 1. Согласие беременной или ее родственников на проведение оперативного радоразрешения. 2. Выбор оптимального времени для проведения плановой операции (доношенная беременность, проведение операции с началом родовой деятельности). 3. Определение типа антибиотика для антибактериальной профилактики. 4. Наличие условий и специалистов соответствующей квалификации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ внутриутробная смерть плода аномалия развития плода, несовместимая с жизнью

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), КС производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде. Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

Методы обезболивания зависит от квалификации анестезиолога; методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию; при необходимости быстрого родоразрешения общую (ЭТН) или регионарную анестезию; В исключительных случаях – местная инфильтрационная анестезия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Осложнения от анестезиологического пособия. Интраоперационные осложнения Гнойно-септические осложнения.

Вакуум-экстракция плода

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году. Однако, предоженная в 1956 голу конструкция вакуумэкстрактора Мальстрема (Malstrоm), получила наиболее широкое распространение. В том же году была предложена модель, изобретенная отечественными акушерами К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе.

Показания: • Слабость родовой деятельности • Начавшаяся гипоксия плода

Условия : Живой плод Полное открытие маточного зева Отсутствие плодного пузыря Соответствие размеров головки плода размерам таза матери • Затылочное вставление • Расположение головки плода в полости или выходе малого таза • •

Противопоказания: • Недоношенность (менее 36 недель беременности) • Несоответствие размеров головки плода тазу матери • Разгибательные предлежания головки • Тазовое предлежание • Врождённые аномалии развития плода • Мёртвый плод • Высоко стоящая головка