ОПЕРАТИВНОЕ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН Хирургическое лечение

ОПЕРАТИВНОЕ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН

Хирургическое лечение глубоких ожогов состоит из 2 основных этапов: 1. Освобождение раневых поверхностей от нежизнеспособных тканей 2. Пластическое закрытие раневого дефекта Т. Я. Арьев 1966 г. , Н. И. Атясов 1971 г. и др.

Фактор времени Метаболический стресс

Влияние фактора времени Продолжительность периода, в течение которого проводят подготовку ожоговых ран к их пластическому закрытию и устранению дефицита кожного покрова, оказывает значительное влияние на результаты лечения и во многих случаях определяет судьбу пострадавшего.

Система активного хирургического лечения тяжелообожженных (Н. И. Атясов 1966) раннее начало оперативного лечения; максимальное сокращение интервалов между операциями; завершение оперативного лечения за счет минимального количества повторных операций; обеспечение самостоятельного неосложненного заживления донорских ран.

Классификация методов раннего хирургического лечения (А. А. Алексеев 1999). 1. 2. 3. 4. 5. Ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования (выполняется до 5 -7 суток с момента травмы). Раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации. Отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5 -14 сутки с момента травмы). Поздняя хирургическая обработка раны (хирургическая обработка гранулирующей раны). Ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

Раннее хирургическое очищение ожоговых ран заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.

Раннее поступление Стабильное состояние Ранняя хирургическая некрэктомия + одномоментная аутодермопластика Ограничена толерантность Активное воспаление Ранняя хирургическая некрэктомия Раннее хирургическое очищение ран Аутодермопластика (по показаниям с некрэктомией или ХОГР) Противовоспалительное местное лечение (высушивание струпа) Спонтанный или химический некролиз, этапное хирургическое очищение ран Аутодермо пластика (по показаниям с ХОГР) Тактика хирургического лечения глубоких ожогов Позднее поступление + отсроченная аутодермопластика Нестабильное состояние

Классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. (Тюрников Ю. И Евтеев А. А 1998) А. По исходному состоянию ожоговой раны. I. Некрэктомия - иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом. Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН) - некрэктомия, выполненная до развития в ране воспалительных явлений (как правило, но не обязательно, первые 5 суток после получения ожога). Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН) - некрэктомия, выполненная на фоне воспалительных явлений в области раны (как правило, но не обязательно, позднее 5 суток после получения ожога). Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) - некрэктомия, выполненная после ПХН или ОХН при сомнении в их радикальности. Этапная хирургическая некрэктомия (ЭХН) -некрэктомия, выполненная по частям, поэтапно (как правило - при обширных поражениях). II. Иссечение раны - способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа. Иссечение гранулирующей раны - радикальное удаление грануляций различной степени "зрелости" и вида. Иссечение гнойно-некротической раны - при отсутствии репаративных процессов (например - по типу трофической язвы). Иссечение рубцующейся раны.

Классификация методов активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. (Тюрников Ю. И Евтеев А. А 1998) Б. По технике выполнения операции. Тангенциально - послойное, "по касательной", удаление струпов, некрозов и патологически изменeнных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию. Окаймляющим разрезом - при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей. Комбинированный метод. В. По глубине иссечения. Дермальные - до остатков дермы ("пограничные" ожоги 3 А-3 Б степени). Подкожно-жировые - до визуально жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки. Фасциальные - до визуально жизнеспособной фасции, оставляя еe. Фасциально-мышечные. Остеонекрэктомии. Г. Ампутации конечностей или их сегментов при тотальном поражении.

Ранняя некрэктомия

Некрэктомия окаймляющим разрезом

Тангенциальная некрэктомия

Задачи послеоперационного периода Адекватное обезболивание. Стабилизация гемических, гемодинамических, метаболических и водно-секторальных показателей. Профилактика токсических и септических осложнений Гистопротективное консервативное местное лечение послеоперационных ран.

Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов: — отсутствие признаков воспаления; — отсутствие выраженной экссудации; — высокая адгезивность ран; — наличие краевой эпителизации.

Классификация пересадки органов и тканей по ВОЗ аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов) аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого объекта того же вида) ксенотрансплантация (пересадка органов и тканей другого вида) эксплантация (вживление искусственных материалов)

Классификация методов восстановления кожного покрова. 1. По происхождению трансплантатов: 2. По виду используемых трансплантатов: 3. аутологичные; аллогенные ( в т. ч. — брефопластика); ксеногенные; комбинированные (ауто-аллопластика, аутоксенопластика). кожа (расщепленная, полнослойная); клеточные культуры; сложные комплексы тканей (кожно-жировые, кожнофасциальные и другие). По принципу осуществления пересадки: свободная пересадка; несвободная ( «индийская» , «итальянская» пластика, лоскуты на сосудистой ножке).

Несвободная кожная пластика Пластика мостовидным лоскутом А) Индийский метод Б) и В) итальянский метод Этапы пластики филатовским стеблем

Свободная кожная пластика Расщепленный кожный лоскут Полнослойный Кожный лоскут Артериализированный кожный лоскуты

Методы срезания кожных лоскутов В 1869 году швейцарский хирург Реверден (J. L. Reverdin) впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую грануляционную поверхность. Модифицировали: С. М. Янович-Чаинский в 1871; Шкляровский в 1870; Davis в 1917 Носит название: Ревердена – Янович-Чаинского - Дэвиса Devis (pinch graft)

Методы срезания кожных лоскутов Нож Тирша Взятие кожи для пересадки по способу Тирша-Фомина производится путем срезания бритвой или особым ножом тонкого слоя кожи, заключающего эпидермис и часть сосочкового слоя.

Методы срезания кожных лоскутов Дерматом Педжета—Худа (Padgett, Hood) Сконструирован в 1926. Механизм действия: поверхность кожи фиксируется к барабану дерматома клеевым веществом, иссечение трансплантата производится ручным передвижением ножа или бритвы. Преимуществом является возможность точной регулировки размеров и формы трансплантата.

Методы срезания кожных лоскутов Клеевой дерматом завода "Красногвардеец" 1) полуцилиндр; 2) рукоятка; 3) эксцентрически смещенные шейки; 4) колодоки; 5) трубки; 6) стержни; 7) планка ножедержателя; 8) головки винтов; 9) вращающийся сектор; 10) штифт пружинного фиксатора.

Методы срезания кожных лоскутов Роторный дерматом с ручным приводом Роторный дерматом с электроприводом

Современные дерматомы Роторные Возвратно-поступательные

Донорские ресурсы кожи 1. 2. 3. Участки с которых кожу не срезают. Срезание возможно при дефиците кожи. Донорские участки кожи.

Преодоление дефицита донорских ресурсов кожи Дефицит донорских ресурсов кожи Временное закрытие ран Аллокожей Брефотрансплантанта ми Ксенокожей Синтетическими покрытиями Восстановление кожного покрова экономными методами Перфорация кожного лоскута Марочный способ Повторное использовани е донорских участков кожи

Способы перфорации кожного лоскута С использованием специального устройства: ПЕРФОРАТОРА С использованием скальпеля

Способы перфорации кожного лоскута

Коэффициент пластики При использовании метода «почтовых марок» и при пластике перфорированными лоскутами аутологичной кожи достигается коэффициент пластики (КП) 1: 4. В случае увеличения КП выше указанного значения эпителизация больших промежутков между «марками» или крупных ячеек сетчатых лоскутов происходит медленно и часто не завершается вовсе. Косметические результаты такого рода пластики неудовлетворительные. В связи с этим дальнейшее развитие экономных методов кожной пластики было связано с использованием комбинации аллогенных (ксеногенных) и аутологичных тканей.

Задачи послеоперационного периода Адекватное обезболивание. Стабилизация гемических, гемодинамических, метаболических и водно-секторальных показателей. Профилактика токсических и септических осложнений Гистопротективное консервативное местное лечение послеоперационных ран. Адекватное лечение донорских ран

Лечение донорских ран

Лечение ран закрытых расщепленным кожным лоскутом