ОПЕРАЦИЯ лекция для студентов курса План лекции

ОПЕРАЦИЯ лекция для студентов курса

План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Оперативная хирургия и ее задачи. Учение о хирургических операциях Методы изучения и совершенствования техники операций. Оперативные доступы и приемы Виды операций Хирургический инструментарий и сшивающие аппараты Способы местного обезболивания Правила и способы разъединения и соединения тканей Общие принципы первичной хирургической обработки ран. Способы закрытия ран Свободная пересадка кожи Пластика сложными кожными лоскутами

• Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. • Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них.

• Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. • Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г. , первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

• По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

• Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д. ).

• Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). • При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и т. д. ); • «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т. д. ); • «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т. е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т. д. ).

• Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т. д. ); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки);

анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т. д. ); пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т. д. ); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом).

• Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ОПЕРАТИВНОГО ПРИЕМА и ЗАВЕРШАЮЩЕГО

• Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т. е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.

• В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон. Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие:

• Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. •

• Угол наклонения оси операционного действия (β). Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры).

• Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны и определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. Глубина раны - расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства.

β - угол наклона оси операционного действия

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко—Сазону—Ярошевичу). • альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким) • зона доступности S (см 2) • ось операционного действия – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа • бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше • глубина раны - чем меньше, тем лучше разрез.

• Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии. • В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3 -4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения.

Базовый набор инструментов серии «Мини-Ассистент»

• Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т. е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2 -й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости, полости суставов и пр. .

• Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: Вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т. д. ). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

• Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т. д. ), осушение раны, устанавливают дренаж и пр. • Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

• Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. • Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

• По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. • Экстренные операции выполняют немедленно (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др. ). • Срочные операции откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

• Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного. • Повторными называются операции, выполненные несколько раз (2 раза или более) по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах). • Операции могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Одномоментными или одноэтапные и т. д.

• Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. • Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить: — разъединение тканей; — остановку кровотечения; — соединение тканей.

Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют • прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), • рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), • разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук, струя жидкости и пр. ).

• Разъединение и повреждение тканей сопровождается кровотечением. Остановка кровотечения бывает: временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения • Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.

• В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

• Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д. ) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др. ).

• В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу. • Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

• При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к их перевязке. • Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др. ), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др. ). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр. ), склеивание различными клеями и т. д.

Для производства операции используются специальные хирургические инструменты и аппараты. История из создания уходит в древнейшие времена Инструмент для извлечения стрел, 16 век.

Набор хирургических инструментов

• Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.

• Классификация хирургических инструментов. • Инструменты общего назначения в хирургии. 1. Для разъединения тканей: скальпели, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др. : пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др. ) и лигатурные иглы Дешана. 4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

• Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными. • Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

• Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Инструменты для разъединения мягких тканей в хирургии. Скальпель. Хирургические ножи. • Назначение скальпеля: рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр. ). • Устройство скальпеля: рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок. Возможно съемное лезвие для одноразового использования.

• По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели • Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный скальпель для глубоких разрезов и проколов

Ампутационные ножи

Положение скальпеля в руке: - в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок скальпеля, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима; - в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;

• - в позиции смычка для проведения длинных поверхностных, неглубоких разрезов • Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

Хирургические ножницы Виды ножниц. Как держать хирургические ножницы в руках? • Назначение ножниц: рассечение небольших по толщине образований (апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр. ) и шовного материала.

• Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, например, мышц. • Устройство ножниц: два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси.

Вспомогательные инструменты. Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках? • Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей. • Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты, состоящие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.

• Назначение пинцета: фиксация органа или тканей при работе с ними; фиксация иглы в определенный момент наложения швов. • Устройство пинцета: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся под углом: анатомические - с поперечными насечками на концах, хирургические - с острыми зубчиками. Пинцет анатомический захватывает ткани более мягко, а хирургический - более травматично, но удерживает надежнее. • При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляют анатомические пинцеты, для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические.

• Крючки пластинчатые ( Фарабефа ) • Назначение крючков Фарабеф: разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований (например, мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины операционного разреза и глубины операционной раны. • Устройство крючков Фарабеф: пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв «Г» , соединенных длинными частями

Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькмана • Назначение крючков Фолькмана: острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр. ). • Устройство крючков Фолькмана: хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.

Желобоватый зонд. • Назначение желобоватого зонда: используется для предохранения от повреждений скальпелем глубжерасположенных тканей при рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз и др. ). • Устройство желобоватого зонда: металлическая полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку

Зонд желобоватый

Лигатурная игла Дешана • Назначение лигатурной иглы Дешана: проведение лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для правой и левой рук. • Устройство лигатурной иглы Дешана: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку

Лигатурная игла Дешана

Корнцанг (прямой, изогнутый). • Назначение корцанга: инструмент используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок; бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Корнцанг прямой

• Устройство корцанга: длинные бранши с кольцами, широкие массивные губки в виде олив и замок-кремальера. Корнцанг может быть прямым и изогнутым • Положение корцанга в руке: положение аналогично положению ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов). • Чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

Корнцанг изогнутый и прямой

• Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам. • Назначение кровоостанавливающего зажима: временная остановка кровотечения. • Устройство кровоостанавливающего зажима: зажим любого вида состоит из двух бранш, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

• Инструменты для соединения мягких тканей. Хирургические иглы. • Устройство хирургических игл: прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко используются и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью.

• По форме сечения различаются иглы круглые — колющие, и трехгранные — режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба • Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы — 0, 25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. • Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Для работы с иглами в ране используются специальный инструмент - иглодержатель. Наиболее часто используется иглодержатель Гегара. • Назначение иглодержателя Гегара: фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям. • Устройство иглодержателя Гегара: близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы

Шовный материал. В настоящее время используют более 30 его видов • По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по происхождению на натуральные и искусственные, по структуре нити - на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без него).

• Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. • Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы. • Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

• Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити • Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, долго находящихся под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр. ).

• Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например для шва грудины. • Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр. ).

Сшивающие аппараты для механического шва

• Местная анестезия — обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией. Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: • терминальная (блокада рецепторов); • инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), • проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), • эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

• Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. • Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая

Техника вязания хирургических узлов

• Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого. • При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание. • Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. • Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты. • Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала.

• Техника рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. • Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. • Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза.

Разрезание апоневроза и собственной фасции. • Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. • По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя

Техника рассечения собственной фасции и апоневроза.

• Разрезание ( рассечение ) мышц. . • Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать. После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами Купера мышечные пучки тупо разъединяют. Это можно сделать, раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно, так как направление мышечных пучков может не совпадать. Между раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или пластинчатые Фарабефа.

Техника соединения мягких тканей. Зашивание операционной раны ручными швами. • Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей. • Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. • Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20— 25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание. • Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.

Сопоставление краев кожной раны

Шов по Данати

Ушивание кожной раны

• Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0, 5— 1, 5 см.

Шов нерва и сосуда

Шов сухожилий

Бесшовное соединение тканей проводится без их прокола, использования шовного материала, сшивающих аппаратов и т. п. Включает соединение краев раны с помощью лейкопластыря, соединение тканей различными органическими и синтетическими клеевыми композициями, лазерную и ультразвуковую сварку костной ткани. Благодаря этому обеспечивается герметичность раны, отсутствует сдавление швами тканей и их краевой некроз, заживление раны не сопровождается образованием грубого рубца.

Соединение краев раны с помощью клея

• Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так подтянуть их в направлении кожного рубца, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0, 1— 0, 2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц, и пинцетом удаляют нить из канала. При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки нити не проходят.

• Существуют три классических типа заживления раны: заживление первичным натяжением; вторичным заживлением и заживление под струпом. • Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий, почти незаметный.

• Заживление первичным натяжением возможно при плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.

• Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии инфекции. В отдельных участках дна раны появляются островки: грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают реорганизовываться в рубец. Параллельно идёт процесс эпителизации от краёв раны. • Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается формированием более или менее выраженного рубца. Чем выраженнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.

• Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся. • Таким образом, заживление раны определяется наличием или отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны в свою очередь зависит от присутствия в ране некротически изменённых тканей.

• ПХО. Хирургическая обработка раны. • Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел. • Цель хирургической обработки раны — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

• Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают. • Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

• Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок • При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

• Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид. • Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

На завершающем этапе операции не всегда удается закончить ее наложением швов на кожу. В тех случаях, когда имеется дефект кожи и адаптировать края раны не представляется возможным применяются методики замещения кожных дефектов: - местная пластика - лоскутная пластика - свободная пересадка - имплантация внутрь ткани

• Для замещения кожных дефектов применяется кожа, иногда слизистая, а для замещения слизистой — или слизистая, или кожа. Нельзя замещать эти дефекты соединительной тканью, так как образуются рубцы. Способы замещения кожных дефектов: 1. Местная пластика: • мобилизация краев раны; • ослабляющие разрезы; • перемещение лоскутов из соседних тканей.

• 2. Лоскутная пластика (этапная пересадка кожи на питающей ножке): • пересадка лоскута на широкой ножке (индийский способ, итальянский способ); • пересадка мостовидным лоскутом; • пластика круглым фйлатовским стеблем (на длинном стебле, с мигрирующим стеблем, с трубчатым гранулирующим стеблем).

• Свободная пересадка: • посев эпидермиса (способ Мангольда); • пересадка кожи, взятой на различную глубину с донорского участка • Имплантация внутрь ткани: • инъекция эпидермальной эмульсии; • пересадка в грануляции мелких тонких кусочков кожи; • пересадка под рубец больших лоскутов кожи (тоннельный метод).

• Различают три основных вида свободной пересадки кожи: 1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0, 2 -0, 3 мм, эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревердена, Тирша ); • 2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0, 4 -0, 6 мм, (способы Яновича. Чайнского, Педжета); • 3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Ларина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Дерматомы

Местная пластика: перемещение лоскутов из соседних тканей.

Благодарю за внимание!