ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Кафедра ОКХТА 2014 г

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Кафедра ОКХТА 2014 г.

Хирургическая анатомия толстой кишки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Общая длина толстой кишки примерно 1, 5 м. В ней различают 6 отделов: Слепую кишку с червеобразным отростком; Восходящую ободочную; Поперечную ободочную; Нисходящую ободочную; Сигмовидную; Прямую кишку.

Толстая кишка отличается от тонкой кишки определенными характерными признаками. 1. 2. 3. Продольная мускулатура толстой кишки концентрируется в виде трех мышечных лент, taenia coli, расположенных вдоль всей кишки, начиная от основания червеобразного отростка до прямой кишки. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты. Вдоль толстой кишки имеются выпячивания стенки ее (haustrae coli), чередующиеся с сужениями. На толстой кишке, за исключением прямой кишки, имеются отростки серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащие жировую клетчатку. Они располагаются вдоль свободной и сальниковой лент.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому — сосуды от нижней брыжеечной артерии. Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

Операции на толстой кишке чаще выполняются по поводу злокачественных заболеваний. В связи с этим операции делятся на радикальные и палиативные. Радикальные: 1. Одномоментная резекция поперечноободочной кишки; 2. Резекция сигмовидной кишки; 3. Резекция левой и правой половин ободочной кишки Паллиативные: 1. Колостомия; 2. Создание обходного анастомоза

Резекция правой половины ободочной кишки Показания: рак, заворот, инвагинация, мегасигма, обширные травмы, язвенные колиты Хирургический доступ: срединная лапаротомия, трансректальный или параректальный разрезы

Резекция правой половины ободочной кишки Мобилизация слепой и восходящей Рассечение париетальной брюшины. ободочной кишок.

Резекция правой половины ободочной кишки Мобилизация слепой и восходящей ободочной Отслаивание слепой и восходящей ободочной кишок.

Резекция правой половины ободочной кишки После мобилизации толстой кишки на подвздошную кишку, отступя 6— 10 см от илеоцекального угла, накладывают раздавливающий кишечный жом. Таким же жомом пережимают поперечную ободочную кишку на 10— 12 см дистальнее опухоли. Затем, оттянув резецируемую кишку кпереди и кнаружи, перевязывают с помощью иглы Дешана образованную „брыжейку" по линии наложенных жомов

Резекция правой половины ободочной кишки Пересечение подвздошной кишки.

Резекция правой половины ободочной кишки Пересечение поперечной ободочной кишки.

Резекция правой половины ободочной кишки УШИВАНИЕ ПРОСВЕТА ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. НАЛОЖЕНИЕ ОБВИВНОГО ШВА. НА КУЛЬТЮ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ НАЛОЖЕН КИСЕТНЫЙ ШОВ.

Резекция правой половины ободочной кишки ПОГРУЖЕНИЕ КУЛЬТИ КИШКИ КИСЕТНЫМ ШВОМ. НАЛОЖЕНИЕ МЫШЕЧНЫХ ШВОВ. СЕРОЗНО УЗЛОВЫХ

Резекция правой половины ободочной кишки АНАСТОМОЗ ПО ТИПУ БОК В БОК МЕЖДУ ПОДВЗДОШНОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКОЙ. НАЛОЖЕНИЕ СЕРОЗНО МЫШЕЧНЫХ УЗЛОВЫХ ШВОВ НА ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ АНАСТОМОЗА.

Резекция правой половины ободочной кишки Зашивание париетальной брюшины задней брюшной стенки.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ Показания: рак, мегасигма, обширные травмы, язвенные колиты, дивертикулез Хирургический доступ: нижний срединный или косо-поперечный, реже трансректальный разрезы. — левый пара- или

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ Клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. На остающиеся участки кишки накладывают эластические жомы, на уходящие жомы Кохера Концы кишки поочередно пересекают и удаляют пораженный участок

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ Анастомоз по типу конец в конец. НАЛОЖЕНИЕ ПЕРВОГО РЯДА УЗЛОВЫХ ШВОВ НА ЗАДНЮЮ СТЕНКУ АНАСТОМОЗА. НАЛОЖЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ШВА НА ПЕРЕДНИЕ ГУБЫ АНАСТОМОЗА.

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ Анастомоз по типу конец в конец. НАЛОЖЕНИЕ РЯДА УЗЛОВЫХ ШВОВ НА ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ АНАСТОМОЗА. ПОДШИВАНИЕ САЛЬНИКА НА НОЖКЕ К ЛИНИИ ШВОВ АНАСТОМОЗА.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ по Грекову (II) Показания: завороты, осложненные некрозом стенки кишки у очень тяжелых, ослабленных больных. Хирургический доступ: нижний срединный разрез.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ по Грекову (II) После выведения в рану сигмовидной кишки сближают приводящий и отводящий отрезки ее и в пределах здоровых тканей накладывают анастомоз по типу бок в бок

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ по Грекову (II) Петлю, подлежащую удалению, выводят через дополнительный разрез брюшной стенки в левой паховой области так, чтобы анастомоз оставался в брюшной полости, а линия предполагаемого пересечения кишки выступала на 2— 3 см над кожей. Обе петли фиксируют рядом узловых швов к париетальной брюшине

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ по Грекову (II) Второй этап операции — отсечение кишки — производят через 1— 2 дня. При этом поступают следующим образом. Брыжейку выведенной петли сигмовидной кишки перевязывают и пересекают

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ по Грекову (II) На оба колена кишки на 3— 4 см над кожей накладывают раздавливающие жомы, ниже которых кишку перевязывают крепким шелком. Между лигатурами и жомами пересекают сначала одно, а затем второе колено кишки. Обе культи погружают в кисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают ряд серозно-мышечных швов. Затем над культей кишки узловыми швами зашивают мышцы и кожу

СВИЩ ТОЛСТОЙ КИШКИ (COLOSTOMIA) Свищ толстой кишки накладывают для отведения кишечного содержимого при неоперабильном раке; а кроме того, к нему прибегают как к предварительному этапу операции при резекции толстой кишки. Наиболее часто свищ накладывают на слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки. . На слепую кишку чаще накладывают трубчатый свищ, а на остальные отделы толстой кишки — губовидный.

ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ (CAECOSTOMIA) Косым разрезом, вскрывают брюшную полость и в рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так-, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia libera. На кишку накладывают серозномышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят эластичную резиновую трубку. Кисетный шов завязывают, а выступающую часть ее укладывают по длине taenia libera на кишку и ушивают узловыми серозномышечными швами на протяжении 4 — 5 см.

ГУБОВИДНЫЙ СВИЩ ТОЛСТОЙ КИШКИ Разрез брюшной стенки зависит от того, на какой отдел кишки необходимо наложить свищ. Края париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок толстой кишки 5 -8 см и подшивают его серозно-мышечными швами с париетальной брюшиной. Просвет кишки вскрывают через 2 -3 дня в продольном направлении.

Наложение anus praeternaturalis Показания: рак толстой кишки, ранения прямой кишки. Хирургический доступ: косой разрез в левой подвздошной области.

Наложение anus praeternaturalis Косым разрезом, вскрывают брюшную полость и в рану выводят сигмовидную кишку. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже и приступают к образованию „шпоры". Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4— 5 см сшивают рядом узловых серозномышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозномышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.

Создание обходных анастомозов