Операции на сосцевидном отростке Сосцевидная область(regio

Операции на сосцевидном отростке

Сосцевидная область(regio mastoidea) определяется контурами сосцевидного отростка, легко прощупываемого через кожу. Верхняя граница – линия, соответствующая продолжению кзади скуловой дуги. Кожа в этой области тонкая, связана с подлежащей фасцией; подкожная клетчатка выражена слабо. Тонкие пластинки поверхностной фасции создают вместилища для поверхностных сосудов, нервов и мышц ушной раковины. Они связаны с собственной фасцией, через которую проходят задние ушные артерии и вены. Надкостница достаточно плотная. В костном массиве отростка помещаются содержащие воздух ячейки различной величины, выстланные слизистой оболочкой. У верхне- переднего участка отростка они образуют одну из крупных ячеек (antrum mastoideum), сообщающуюся с полостью среднего уха через канал.

Трепанационный треугольник Шипо При вскрытии пазухи учитывают соседство трёх важных анатомических элементов. Для определения их положения и локализации основной ячейки отростка можно использовать трепанационный треугольник Шипо. Границы треугольника Шипо: Спереди — задний край наружного слухового прохода; Сзади — сосцевидный гребень (лат. crista mastoidea); Сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости.

ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСЦЕВИДНОМ ОТРОСТКЕ Применяется два типа операций на сосцевидном отростке: с сохранением и с удалением задней стенки слухового прохода. Решение о применении того или иного типа операции, как правило, принимается во время операции. отдается предпочтение операциям с сохранением задней стенки слухового прохода, так как ухо после таких операций (спустя 3 -4 месяца) более защищено и требует меньшего ухода. Однако в 30 % случаев приходится прибегать к операциям с удалением задней стенки слухового прохода, что связано или с особенностями заболевания, или с особенностями строения сосцевидного отростка. Заживление после таких операций более длительное. В результате пациент имеет более широкое отверстие (вход) слухового прохода, но внешне ухо практически не меняет своего вида. В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться, и очищать сосцевидную полость, а также остерегаться попадания воды в ухо.

Виды операций: • Трепанация • Тимпанопластика с мастоидэктомией • Мастоидопластика (облитерация сосцевидного отростка)

Трепанaция сосцевидного отростка (также антротоми я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры (лат. antrum mastoideum) с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны. Хирургический инструментарий: Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, распаторы Фарабефа, костная ложечка Фолькмана, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной полости. Операция требует общего наркоза или местной инфильтрационной анестезии 0, 5 % раствором новокаина. Техника операции: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины).

ТИМПАНОПЛАСТИКА С МАСТОИДЭКТОМИЕЙ Активный воспалительный процесс в некоторых случаях может стимулировать врастание кожи слухового прохода через перфорацию барабанной перепонки в среднее ухо и в сосцевидный отросток. Такая «киста» со стенками из кожи называется холестеатомой. С течением времени холестеатома может увеличиваться и разрушать прилегающую кость. Ушные капли с антибиотиками и прием антибиотиков внутрь в большинстве случаев оказывают временный эффект. Когда разрушения, причиненные холестеатомой или воспалительным процессом, достигают сосцевидного отростка, хирургическое лечение может оказаться сложным. Целью такой операции является освобождение уха от инфекции. У большинства пациентов с холестеатомой невозможно одновременно удалить патологический очаг и восстановить слух. Во время первой операции производится санация и восстанавливается барабанная перепонка. Такая операция производится под местным или общим обезболиванием и требует госпитализации на 10 -14 дней. При необходимости вторая операция производится через 6 -12 месяцев с целью восстановления слуха и повторного осмотра полостей среднего уха для выявления неудаленных участков патологического очага.

ТИМПАНОПЛАСТИКА: ЗАПЛАНИРОВАННЫЙ ВТОРОЙ ЭТАП - ОССИКУЛОПЛАСТИКА Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться или через слуховой проход, или через заушный доступ. Операция производится, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяются на наличие оставшегося очага патологии. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом. Пациент госпитализируется на 10 дней. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение 3 месяцев.

Известно несколько видов тимпанопластики. К ним относятся тимпанопластика свободным меатотимпанальным лоскутом (по К. Л. Хилову), меатотимпанальным лоскутом (по Б. С. Крылову) и свободным лоскутом (по Вульштейну). Предложенная К. Л. Хиловым операция – модификация тимпанопластики – состоит из четырех этапов. 1 -й этап – эндауральный или заушный разрез, обеспечивающий свободную отсепаровку кожи наружного слухового прохода. При эндауральном подходе делают первый разрез по Геерману – от границы между костным и хрящевым отделом наружного слухового прохода, между передней и верхней стенками его и далее кнаружи между козелком и завитком ушной раковины кпереди и кверху на 1 – 1½ см. Второй разрез начинают у внутреннего конца первого и проводят под прямым углом к нему по верхней и задней стенкам, на границе между перепончатой и костной частями слухового прохода. 2 -й этап – отсепаровка мягких тканей слухового прохода и барабанной перепонки. С помощью малого распатора отсепаровывают кожу вместе с надкостницей от задней и отчасти верхней стенок костного отдела наружного слухового прохода и барабанную перепонку от задних отделов кольца барабанной перепонки (annulus timpanicus). Отсепарованные мягкие ткани осторожно оттесняют к передней стенке слухового прохода. 3 -й этап – вмешательство на кости. Вскрытие полостей среднего уха начинают с удаления внутренней части задней и отчасти верхней стенки костного слухового прохода (по Вульфу). Этот прием позволяет вскрыть воздухоносную ячейку (antrum) с минимальной травматизацией здоровых участков костной ткани. Удаляют патологическое содержимое – костные отломки, инородные тела. Дальнейший ход операции определяется характером и размерами повреждений. В большинстве случаев трепанация височной кости на этом заканчивается. Неизмененную цепь слуховых косточек и слизистую оболочку не трогают. 4 -й этап – тимпанопластика. Делают два разреза кожной трубки наружного слухового прохода – на границе между верхней и передней и нижней стенками его – так, чтобы они на 1 – 2 мм не доходили до барабанной перепонки. При помощи этих разрезов образуется тонкий меатотимпанальный лоскут, основанием которого является барабанная перепонка. Его укладывают на стенки послеоперационной костной полости, а края перфорации барабанной перепонки сближают до их соприкосновения друг с другом. Для удержания лоскута на месте полость рыхло тампонируют турундой, смоченной раствором пенициллина; наружную рану зашивают и на нее накладывают повязку. Операция с заушным подходом делается так же, только не делают разрез Геермана.

С целью использования преимуществ пластики несвободным кожным лоскутом (большая жизнеспособность и устойчивость к инфекции несвободного кожного лоскута) при больших и тотальных дефектах барабанной перепонки Б. С. Крыловым предложены два варианта тимпанопластики несвободным меатальным кожным лоскутом. Первый вариант применяется при больших дефектах барабанной перепонки. После выполнения костной части радикальной операции отслоенную кожу костного отдела наружного слухового прохода рассекают вдоль по границе между задней и верхней стенками, при этом образуется большой П-образный лоскут, основанием которому служит кожа нижней и передней стенок слухового прохода. Затем проводят разрез лоскута от наружного его угла по направлению кпереди и медиально – по нижней и отчасти по передней стенкам слухового прохода. Медиальную часть рассеченного лоскута отслаивают от нижней и передней стенок слухового прохода, освежают край барабанной перепонки в области ее дефекта и сдвигают на него подготовленный несвободный лоскут. Последний должен хорошо прилегать к краю дефекта барабанной перепонки и покрывать медиальную часть шпоры лицевого нерва так, чтобы барабанная полость была отграничена от антральной области. Наружную часть лоскута укладывают на наружный отдел шпоры. Пластические лоскуты фиксируют с помощью рыхлой тампонады шелковой нитью, смоченной концентрированным раствором пенициллина. На наружный разрез кожи накладывают швы и затем – повязку. Второй вариант тимпанопластики несвободным кожным лоскутом рекомендуется при тотальных дефектах барабанной перепонки и отсутствии цепи слуховых косточек. Для выполнения этой операции необходимо, чтобы медиальная часть пластического лоскута имела достаточные размеры. После завершения костной части операции отслоенную кожу задней стенки слухового прохода рассекают в поперечном направлении таким образом, чтобы на внутреннюю часть лоскута приходилось три четверти всего лоскута. Передне-нижний край annulus timpanicus и верхние отделы медиальной стенки барабанной полости освежают острой ложечкой и прикладывают к ним внутренний кожный лоскут; занимая место барабанной перепонки, он экранирует устье слуховой трубы, окна и покрывает медиальную часть шпоры, изолируя барабанную полость от антрума. Наружную часть лоскута укладывают на латеральный отдел шпоры. Лоскуты фиксируют посредством рыхлой тампонады шелковой нитью, пропитанной концентрированным раствором пенициллина. Если не возникает более ранних показаний, шелковую нить, фиксирующую лоскуты, после обоих вариантов операции удаляют во время первой перевязки, через 6 – 7 дней после хирургического вмешательства.

Тимпанопластика свободным кожным лоскутом целесообразна при обширных повреждениях барабанной перепонки и травме наружного слухового прохода. В таких случаях будут применимы II и III типы операции Вульштейна. Операция тимпанопластики II типа по Вульштейну заключается в аттико-антротомии и последующем образовании при помощи свободного кожного трансплантата так называемой «большой тимпанальной системы» при сохранившейся цепи слуховых косточек и остатков барабанной перепонки. Операция тимпанопластики III типа состоит в том, что при разрушенных барабанной перепонке, молоточке и наковальне после радикальной операции образуют с помощью свободного кожного лоскута так называемую «малую тимпанальную систему» – укладывают кожный лоскут на стремечко. Предложенная Вульштейном тимпанопластика производится под обычной местной анестезией, применяемой при радикальной операции. Начинается операция со вскрытия и определения состояния аттика и антрума. Затем сносят заднюю стенку костного слухового прохода, делают доступной осмотру область окон и наковально-стременного сочленения. Кожу слухового прохода разрезают вдоль слухового прохода по границе между задней и нижней стенками, и кожный лоскут укладывают на верхнюю стенку операционной полости. Далее с помощью увеличительной оптики (телескопическая бинокулярная лупа, операционный микроскоп) и инструментов из набора Розена определяют степень разрушений в барабанной полости. При сохраненной цепи слуховых косточек кожный лоскут из заушной области необходимых размеров укладывают так, чтобы он хорошо соприкасался с цепью косточек и предварительно подготовленными раневыми поверхностями медиальных отделов костного слухового прохода. При нарушении контакта между слуховыми косточками молоточек и наковальню удаляют, а свободный кожный трансплантат, который должен заменить барабанную перепонку, укладывают так, чтобы он соприкасался с головкой стремечка. Кожный трансплантат должен хорошо прилегать к внутренним отделам слухового прохода, экранировать окна, покрывать шпору лицевого нерва и горизонтальный полукружный канал. Слизистую оболочку барабанной полости необходимо сохранить; если она в результате травмы окажется утраченной, то под кожный трансплантат подкладывают кусочек слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки. Кожный лоскут прижимают марлевым тампоном, на заушную рану накладывают швы.

ОБЛИТЕРАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (МАСТОИДОПЛАСТИКА) Целью этой операции является удаление патологии из сосцевидного отростка и облитерация (пломбировка) образованной трепанационной полости. Улучшение слуха может не планироваться. Операция производится под местным или общим обезболиванием заушным доступом. Мастоидальная полость заполняется мышечным лоскутом или костью, или и тем и другим одновременно. Пациент госпитализируется на 10 дней и может приступить к работе через 2 недели после выписки. Полное заживление наступает через три месяца.

Спасибо за внимание!