Операции на прямой кишке Перевязка геморроидальных узлов Показания

Операции на прямой кишке Перевязка геморроидальных узлов. Показания. Геморрой, со провождающийся повтор ными ущемлениями и вос палениями узлов и часты ми кровотечениями, веду щими к анемии. Анестезия. Местная анес тезия. В заднепроходное отверстие вводят салфет ку, пропитанную 5% ра-м новокаина; вокруг заднего прохода на границе сли зистой вводят 0, 5% ра-р новокаина, образуя инфи льтрационный вал. 1.

Удаляют салфетку и вводят указательный палец руки и под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин, продвигая иглу в глубину 5 -7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируем подслизистую. После наступления анестезии заднепроходный жом расслабляется.

Техника операции. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают anus. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимиом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла(под зажимом) прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают.

2. Операции при выпадении прямой кишки. Различают 2 основных вида выпадения прямой кишки: выпадение только слизистой оболочки, нередко сочетающейся с наличием геморроидальных узлов и выпадение всех ее слоев. Выпадение слизистой оболочки может сопровождаться расслаблением заднепроходного жома. В таких случаях в хирургии применяется ее пластика. На передней и задней стенки прямой кишки иссекают 2 овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1, 5 и длинной 3 см; образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении кетгутовыми узловыми швами. В результате операции выпавшая слизистая подтягивается и рубцово спаивается с подлежащими тканями.

Операции при выпадении всех слоев прямой кишки применяется у взрослых, так как у детей вопрос разрешается консервативным методом лечения. Показания к операции служит безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1 -2 месяцев. Применяют комбинированные хирургические мероприятия: А)Задняя ректоколопексия – подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца Б) Пластическое укрепление тазового дна В)Пластическое сужение заднепроходного отверстия Анестезия. Наркоз, СМ или перидуральная анестезия. Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Дугообразным, выпуклым кпереди разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и ПК слой, далее проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4 -7 см в глубину оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом, а глубже – переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход.

Накладывают 4 рассположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. levator ani, мышечнцю стенку прямой кишки и край Противоположный мышцы, поднимающей задний проход.

Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягивают и завязывают. Рану закрывают кожными швами. В результате укрепления тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки. Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу - Пайру. Предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из подвздошноберцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8 -10 см и шириной 2 -3 см. Спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длинной 1 см, разрезы кожи. Иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под кожей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза; здесь оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом. (Рисунок Г. )При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза. На оба разреза накладывают шелковые швы.

Выпадение прямой кишки: слева – слизистой оболочки, справа – всех слоев.

3. Вскрытие околопрямокишечного гнойника. Операции при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Анестезия. Наркоз. Техника операции. При локализации гнойника в прямокишечно-седалищной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают ра-ром перекиси водорода, после этого разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основу полость от ее карманов, и вводят тампон с малью Вишневского.

4. Операции при свищах заднего прохода. А)При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вводят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зонды, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход наружу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которуюзаполняют тампоном с мазью Вишневского. Заживление происходит через несколько недель. Б) Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше заднепроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой ушивают кетгутовыми швами.

5. Операции при раке прямой кишки. Существует 2 вида операций при раке прямой кишки: - - - Радикальные – т. е. иссечение с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой, при условии операбильности – распространение опухоли только в пределах самой кишки без перехода на соседние органы , а также отсутствие метастазов в отдаленные органы(печень). - Паллиативные – т. е. операции в случае иноперабельности опухоли, при наличии явлений непроходимости и наложение на сигмовидную кишку калового свища или искусственного заднего прохода. Для удаления прямой кишки применяют 2 основных метода операции: экстирпацию и резекцию. При экстирпации удаляю все кишку с задним проходом и анальным сфинктером; накладывают постоянный искусственный задний проход на сигмовидную кишку(одно- или двухмоментно брюшно-промежностным способом)

При одномоментной операции разрезом через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку с частьб сигмовидной и из центрального канала сигмовидной образуют одноствольный задний проход. При двухмоментной операции сначала накладывают только искусственный задний проход(обычно двуствольный) и спустя 2 недели через промежность удаляют прямую кишку. Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Показания. Рак с поражением дистальных отделов прямой кишки Анестезия. Наркоз, возможна местная инфильтрационная или СМ анестезия. Техника операции. П е р в ы й э т а п ( В н у т р и б р ю ш и нн ы й) Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию имеющую цель установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим органам малого таза(прорастание спаек), наличие метастазов. Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (L IV) (рис. 536 а)

Далее разрез брюшины вниз вдоль правого края прямой кишки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин, или прямокишечно-маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала. Далее идет подбрюшинное пространство вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами, которое отслаивают от крестца и стенок таза. (рис. 536 б) Через нижнюю часть разреза брюшины ( «дугласов карман» ) ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов(мочевого пузыря, семенных пузырьков, и простаты – у мужчин, от шейки матки и влагалища – у женщин). При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. Расправляют брыжейку сигмы и пересекают между лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места отхождения от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмы ее брыжейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию.

Тщательно изолируем брюшную полость марлевыми салфетками , пересекают сигму между 2 раздавливающими жомами и погружают каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю месте с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В левой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8 см и извлекают через этот разрез культю сигмы. производят послойное закрытие срединного разреза бр. стенки. В боковом отверстии бр. Стенки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза, затем выведенную кишку фиксируют по ее

окружности швами к краям брюшной раны. Получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24 -48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

В т о р о й э т а п (п р о м е ж н о с т н ы й ). Заднепроходное отверстие закрывают проведенным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков 2 полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения кожи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямлкишечную ямку до m. levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом , поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. аnococcygeum, через этот разрез проникают в полость малого таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции кюльтю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani. Их пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; освободив т. о. И анальный отдел , кишку удаляют. Захваченные порции m. levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и перевязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами и мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами.

Одномоментная брюшно-промежностная резекция прямой кишки. Показания: Рак прямой кишки при локализации опухоли в проксимальном ее отделе на расстоянии не ближе 6 см от заднепроходного отверстия. Техника операции. Брюшную полость вскрывают также как и при экстирпации прямой кишки. Мобилизуют дистальную половину петли сигмы и ампулу прямой с локализацией в ней опухолью(Рис. 564). Эту часть операции выполняют внутрибрюшинным путем. Необходимо при этом сохранить хорошее кровоснабжение проксимального участка сигмы и проверить возможность достаточного его низведения. После мобилизации внутрибрюшинного отдела кишки брюшную полость закрывают. При выполнении промежностного этапа циркулярно рассекают слизистую оболочку заднего прохода на границе с кожей и выпрепаровывают ее в виде цилиндра на 4 см кверху, оставляя сфинктер нетронутым. Разрезом впереди копчика проникают в малый таз и перерезают по верхней границе выпрепарованной слизистой мышечную оболочку кишки, освобождая ее таким образом

От связи с окружающими тканями. После этого всю мобилизованную часть прямой кишки и сигмы извлекают через заднепроходный жом наружу. Низведенную кишку резицируют в пределах здоровых тканей и ее проксимальный конец подшивают узловыми швами к краям слизистой оболочки заднего прохода.