Операции на нервных стволах Показания для операции

Операции на нервных стволах

Показания для операции на нервных стволах: 1. Повреждения нервных стволов. 2. Органические и функциональные заболевания различных отделов НС. 3. Опухоли нерва. 4. Необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу.

Виды повреждения нервных стволов Открытое (нарушение целостности мягких тканей) Полный анатомический перерыв (полное выпадение функции нерва) Закрытое (без нарушения целостности мягких тканей) Частичное повреждение (м. б. спонтанное восстановление функции нерва) Контузия (сотрясение) нерва (восстановление функции нерва через 2 -3 недели)

Неврома Глиома (центральный отрезок) (периферический отрезок)

Поперечный разрез нерва (эпиневрий, периневрий)

Виды операций на нервных стволах При операциях на нервах предпочтение отдается непроекционным доступам. При этом разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Наиболее распространенными операциями являются: 1. Невротрипсия (раздавливание нерва) 2. Невротомия (пересечение нерва). 3. Невролиз (освобождение от рубцов). 4. Нейроррафия (шов нерва). 5. Резекция невромы и шов. 6. Пластика при больших диастазах периферических нервов.

Невротомия пересечение нерва. Нервный ствол, выделенный на протяжении 2 см и взятый на влажные марлевые полоски, пересекают лезвием безопасной бритвы. Из невротомий, которые производят в настоящее время, наибольшее распространение получила ваготомия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Невролиз — это операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, возникающих после тупого воздействия на нерв или после перелома кости, расположенного вблизи от прохождения нерва. 1. Иссекают патологически измененные ткани. 2. Создают анатомические условия, способствующих регенерации нерва. 3. Под микроскопом ткани, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целости его ветвей.

Нейроррафия - шов нерва Цель - создание наиболее благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров. Операцию проводят через 6 -8 недель после заживления первично нанесенной раны. Основные этапы операции 1. Обнажение нерва. 2. Невролиз. 3. Осмотр и определение границ резекции поврежденного нерва. 4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа. 5. Резекция поврежденных участков нервного ствола. 6. Наложение эпиневральных швов. 7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

Способы наложения шва нерва Эпиневральный Периэпиневральный

Шов нерва, этапы

Эпиневральный шов нерва 1. Выделение начинают со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. 2. Концы нерва (или неврому) иссекают на уровне нормально выраженных пучков очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной.

Эпиневральный шов нерва 3. Мобилизуют эпиневрий и сопоставляют концы нерва. 4. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, проводя ее через эпиневрий. 5. Иглу перехватывают и вводят в противоположенный конец нерва изнутри (под эпиневрий).

Эпиневральный шов нерва 6. Завязывают узел, оставляя конец нити длиной 3 см. 7. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180 град. по отношению к первому. 8. Растягивают эпиневрий и накладывают еще 1 -2 шва на переднюю полуокружность нерва. 9. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь. 10. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей.

Периневральный шов нерва 1. Выделяют нерв. 2. Удаляют эпиневрий на участке 5 -8 мм на обоих концах нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

Периневральный шов нерва 3. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. 4. Восстановление целости пучков начинают с наиболее глубоко расположенных (задних) пучков, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. На каждый пучок накладывают 2 -3 шва.

Периневральный шов нерва При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

Методы сближения концов нерва при больших диастазах: n Сшивание в положении сгибания- разгибания конечности n Перемещение нерва в новое, более короткое ложе n Резекция кости n Вытяжение нерва (в один или два этапа)

Пластические методы замещения дефектов n Лоскутная пластика (периферическим расщепленным лоскутом) n Пластика его ветвями отходящими выше дефекта n Тубуляция (желатиновые трубки, вены) n Свободная аутопластика (кожными нервами конечностей, пучком этих нервов)

Операции на сухожилиях

Особенности строения сухожилия: 1. Сухожилие состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой 2. Сухожильное влагалище образуют вместе с сухожилием замкнутую камеру 3. Обильное кровоснабжение 4. Функциональная сложность сухожильного аппарата

Требования к операциям на сухожилиях: 1. Желательно внепроекционный доступ к сухожилию – предотвращает сращение сухожилия с кожей в послеоперационном периоде. 2. Строгая асептичность - синовиальные оболочки очень неустойчивы к инфицированию, а замкнутая камера сухожилия создает хорошие условия для развития бактериальных инфекций. 3. Осторожное манипулирование на сухожилии сильные послеоперационные отеки приводят к сращению синовиальной оболочки с окружающими тканями и нарушает функцию сухожилия. 4. Предупреждение высыхания сухожилия. 5. Иммобилизация конечности после операции – в противном случае наложенные швы расходятся.

Основные показания к операции на сухожилиях Травма и ее последствия Деформации опорнодвигательного аппарата (врожденные и приобретенные)

Виды повреждений сухожилий Закрытые Открытые -ушибы -вывихи -подкожные разрывы - ранения острыми предметами с нарушением целостности мягких тканей

Виды операций на сухожилиях 1. Теноррафия (шов сухожилия). 2. Тенотомия (перерезка сухожилия). 3. Тенолиз (освобождение от рубца). 4. Тенодез (фиксация сухожилия для ограничения движения в суставе). 5. Пластические операции (удлинение, укорочение, пересадка, перемещение)

Виды сухожильных швов в зависимости от времени наложения: 1. Первичный шов – накладывают в течение 1516 часов. Условия наложения – это отсутствие размозжения ткани и инфицирования. 2. Ранний вторичный шов – от 20 дней до 2 месяцев. Условия – не был сделан первичный шов, но рана заживала без осложнений 3. Поздний вторичный шов – от 2 месяцев после травмы.

Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва, и удержании их фиксированными в этом положении 3 -4 недели для срастания. Требования к сухожильному шву: 1. Простота и техническая легкость исполнения шва 2. Гладкая и скользящая поверхности шва после его наложения (применение минимального количества нитей). 3. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия (применение минимального количества нитей). 4. Прочность - шов должен крепко удерживать концы без разволокнения

Виды сухожильных швов по В. Н. Розову 1. 2. 3. 4. Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. Швы с узелками на поверхности сухожилия, а нитями внутри Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий Прочие швы

1. Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. П–образный шов Брауна Шов Фриша

2. Швы с узелками на поверхности сухожилия, а нитями внутри Шов Ланге! Шов Дрейера

3. Внутриствольные швы с узелками погруженными между концами сухожилия Шов Кюнео!

Иммобилизация

Тенотомия Суть операции: пересечение сухожилия с цель устранения чрезмерной тяги мышц. Виды: Открытая – через кожный разрез Закрытая – специальным тонким ланцетообразным ножом через прокол кожи Показания: при контрактуре стопы (ахилловое сухожилие) и бедра (на внутренних приводящих мышцах) , при кривошее (вн. ножка грудиноключично-сосцевидной мышцы)

Тенолиз Суть операции: заключается в освобождении сухожилий от рубцовых спаек с окружающими тканями Осторожно отпрепарированное от спаек сухожилие укрывается фасциальной пластинкой (взятой, например, из широкой фасции бедра в нижней трети) с целью предотвращения повторного образования рубцов с окружающими тканями

Тенодез Суть операции заключается в поднадкостичном или параоссальном закреплении периферических отрезков сухожилий парализованных мышц Показания: оперативное лечение свисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов.

Тенодез по Путти 1. Обнажают и пересекают сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы. 2. Фиксируют их в канале, просверленном в большеберцовой кости, проводя их во взаимопротивоположном направлении и сшивая друг с другом при функционально выгодном положении стопы.

Тенодез по А. Д. Чаклину 1. Выделяют сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца в нижней трети голени. 2. Формируют на кости два поперечных костных канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев.

Способы пластики сухожилий Удлинение сухожилия Осуществляется с помощью продольного Z-образного рассечения сухожилия с последующим его сшиванием Укорочение сухожилия Производится путем резекции его на протяжении или образования дупликатуры

Перемещение сухожилий

Структура аксона

Шов Беннеля

Метод свободной пересадки фасции для обертывания и соединения сухожилий по способу Киршнера Используется при сшивании тонких разволокненных сухожилий