Опасность антибактериальных препаратов состоит в том, что они могут убить пациентов также, какисамимикробы. Дж. Б. С. Холдейн
Актуальность • Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. • Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. • Несмотря на появление в распоряжении врачей XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии.
Актуальность 1. Победа над одними инфекционными заболеваниями, сопровождается появлением новых болезней, открытием новых возбудителей инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит С, D и Е и др). 2. Исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными (язва желудка, болезнь Крона, саркома Капоши и др. ). 3. Борьба с инфекционными заболеваниями сопровождается ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам.
Проблема резистентности 1. Широким и часто нерациональным использованием антимикробным средств (около 50% назначений антибактериальных препаратов необоснованно). 2. Широко распространена практика назначения антибактериальных средств при инфекции вирусной этиологии (ОРВИ).
• Ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. • Вместе с тем создание и внедрение в клинику новых антибактериальных препаратов происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами (стоимость разработки одного антибиотика может достигать 1 млрд долларов). • В ближайшие 5 лет в клинической практике не ожидается появление новых антибактериальных препаратов, направленных на лечение резистентных грамотрицательных инфекций. • Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам – одна из важнейших задач современной антимикробной терапии.
Новые антимикробные препараты • • • 1988 1992 гг. – 14 1993 1997 гг. – 10 1998 2001 гг. – 7 2002 2005 гг. – 4 2006 2012 гг. ? ? ? Затраты на создание одного АМП до его выхода на рынок – около 800 млн. $
Бактерии разделяют на группы 1. по их отношению к кислороду: Облигатные (строгие) анаэробы. Кислород в концентрации 2% и более оказывает на них токсическое действие. Аэротолерантные анаэробы – менее чувствительные к токсическому действию кислорода, сохраняющие жизнеспособность при уровне кислорода от 2 до 10%. Факультативные анаэробы - организмы могут размножаться как в анаэробных условиях, так и в атмосферном воздухе. Микроаэрофилы – микроорганизмы нуждающиеся для роста в кислороде, но не способные размножаться в атмосферном воздухе. Оптимальная концентрация кислорода для их роста – 5%. Облигатные (строгие) аэробы – нуждаются для роста в свободном кислороде. Большинство бактерий факультативные анаэробы.
2. по метаболизму. С ферментативным метаболизмом (в отсутствии свободного кислорода микроорганизмы утилизируют углеводы - глюкозу, которые являются основным источником энергии – брожение и образуются продукты брожения – низкомолекулярные органические кислоты – молочная и др. , а также спирты и СО 2). С окислительным метаболизмом (дыхание) – при участии кислорода происходит окислительное фосфорилирование и более полная утилизация глюгозы – до воды и СО 2.
Филогенетическая классификация бактерий основана на концепции естественной эволюции микроорганизмов. В пределах домена Eubacteria выделяют 16 отделов, к патологии человека относятся 5 отделов: • А. Грамположительные бактерии (Firmicutes) • C. Протеобактерии (Proteobacteria) • D. Спирохеты (Spirochetes) • F. Бактероиды (Bacteroides - Flavobacterium) • G. Хламидии (Chlamydia) • А так же с неясным положением Francisella, Fusobacterium, Streptobacillus.
Все разнообразие микроорганизмов, сточки зрения их роли в патологии человека, можно разделить на несколько групп: 1. Облигатные патогенны (высокопатогенные микроорганизмы), способные проникать во внутреннюю среду человека, размножаться в различных органах и тканях и вызывать заболевания. • Патогенность – это способность вызывать заболевания человека • Вирулентность – это степень патогенности. 2. Микроорганизмы, адаптированные к существованию в нестерильных участках организма человека, связанных с окружающей средой (кожные покровы, ЖКТ, верхние отделы дыхательных путей), и составляющие нормальную (эндогенную) микрофлору. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору человека, различаются по вирулентности. Так, бифидо- и лактобактерии практически никогда не вызывают заболеваний человека, другие же, например Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, являются частыми этиологическими агентами инфекций и относятся к условно-патогенным микроорганизмам.
3. Свободно живущие микроорганизмы, в редких случаях падающие на эпителиальные поверхности человека или в его внутреннюю среду и вызывающие инфекционные заболевания при выраженных дефектах систем резистентности (Pseudomonas spp. , Acinetobacter spp. и др. ) 4. Микроорганизмы, не имеющие значения в инфекционной патологии, поскольку условия для их существования в организме человека отсутствуют. Микроорганизмы почвы, воздуха и воды. Из более чем 4 тыс. описанных видов бактерий в патологии человека имеют значение немногим более 400.
Облигатные патогенны человека: 1. Грамположительные бактерии: Bacillus anthracis - сибирская язва Corynebacterium diphtheriae – дифтерия Erysipelothrix rhusiopathiae – эризипелоид Listeria monocytogenes – листериоз Mycobacterium leprae - проказа Mycobacterium tuberculosis – туберкулез Mycoplasma pneumoniae – микоплазменная пневмония
Облигатные патогенны человека 1. Грамотрицательные бактерии: Bordetella pertussis – коклюш Bordetella parapertussis – паракоклюш Borrelia spp. – боррелиоз (болезнь Лайма) Brucella spp. – бруцеллез Burkholderia pseudomallei – мелиоидоз Campylobacter spp. – кампилобактериоз Chlamydia spp. – хламидиоз Coxiella burnetii – Ку-лихорадка Francisella tularensis – туляремия Haemophilus ducreyi – мягкий шанкр Legionella spp. – легионеллез Neisseria gonorrhoeae – гонорея Neisseria meningitides – менингит Rickettsia spp. – сыпной тиф, риккетсиозы Salmonella spp. – брюшной тиф, сальмонеллезы Shigella spp. – дизентерия Yersinia pestis – чума.
Компоненты нормальной микрофлоры человека
В современных условиях многие виды условнопатогенных организмов с точки зрения вирулентности нельзя рассматривать как однородные. • Так, в составе Escherichia coli можно выделить группы штаммов, обладающих крайне разнообразными свойствами: от комменсалов до штаммов, вызывающих гемолитико-уремический синдром или менингиты новорожденных. • С другой стороны, имеются примеры, когда генетически отделенные микроорганизмы используют сходные механизмы вирулентности. • Таким образом, происходит «размывание» границ между патогенными, условно-патогенными микроорганизмами и комменсалами.
Терминология, описывающая взаимодействия хозяинпаразит (по A. Casadevall и L. -A. Pirofski) • Инфекция – все процессы приобретения хозяином нового микроорганизма и размножения последнего в организме хозяина. • Комменсализм – состояние, при котором сохранение микроба в организме хозяина не сопровождается повреждением последнего, однако отмечается активация систем специфической и неспецифической резистентности. • Симбиоз (мутуализм) – состояние, при котором и микроб и хозяин получают адаптивные преимущества. • Инфекционная болезнь – клинические проявления повреждений макроорганизма, возникающие в результате взаимодействия хозяин-паразит. • Персистенция – состояние, при котором факторы резистентности хозяина не обеспечивают элиминацию микроорганизма, сопровождается длительным по времени, но незначительным повреждением, в зависимости от баланса взаимодействия хозяин-паразит может перейти в инфекционную болезнь. • Колонизация – состояние, развивающееся вслед за приобретением хозяином нового микроорганизма, характеризуется динамичностью и неустойчивостью взаимоотношений хозяин-паразит, переходит в другие формы взаимоотношений.
Объектом антибактериальной терапии должны быть те микроорганизмы, которые вызвали инфекционный процесс у конкретного больного. Ошибка в выборе объекта терапии ведет не только к неоправданному назначению антибиотиков, но и к высокому риску неблагоприятного исхода болезни.
Задачи микробиологических исследований • Выявление особенностей микробной структуры инфекции • Корректировка эмпирической антимикробной терапии у конкретного больного • Мониторинг распространения антибиотикорезистентности клинически значимых штаммов 18
Основные пожелания • Круглосуточная работа микробиологической лаборатории • Стандартизация • Внутренний и внешний контроль качества • Оптимизация панелей антибиотиков для определения чувствительности м/о Основные обязанности: строгое соблюдение правил получения материала, его хранения и транспортировки в лабораторию
Необходимый и достаточный спектр АМП для определения чувствительности • Enterobacteriaceae – ингибиторзащищенные пенициллины, ЦIII IV, Ц/С, КП, ФХ, АГ, тигециклин • P. aeruginosa – антисинегнойные ЦIII IV, Ц/С, пип/тазо, антисинегнойные КП (каждый!) и ФХ, АГ, полимиксины • Acinetobacter ЦIII IV, Ц/С, антисинегнойные КП, ФХ, АГ, тигециклин, полимиксины • Стафилококки – оксациллин, ванкомицин, линезолид, «респираторные» ФХ, рифампицин, клиндамицин, гентамицин/нетилмицин, ко тримоксазол, эритромицин, тигециклин, даптомицин 20
Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний Кровь – один из наиболее распространенных материалов, используемых для бактериологического исследования. • В норме кровь стерильна. • Наличие в ней бактерий или грибов является патологией. • Исследование крови проводится при: 1. 2. 3. 4. Лихорадке (температура тела > 38°С и выше) неясного генеза Гипотермии (температура тела 36°С и ниже) Лейкоцитозе (сдвиг лейкоформулы влево) Гранулоцитопения.
Правила взятия проб крови. 1. до назначения антимикробных препаратов или перед очередным введением 2. при ознобе или на подъеме температуры 3. 2 -3 пробы из разных вен с интервалом в 30 мин 4. не допускается взятие крови из катетера (только если нет возможности взять кровь из вены или при подозрении на катетер ассоциированную инфекцию) 5. место забора обрабатывают антисептиком 6. количество крови для одной пробы: у взрослых – 10 мл у детей – 2 -5 мл у новорожденных и детей неонатального периода – 1 -2 мл
Инфекция органов дыхания Основными образцами для исследования являются: • мазки из носа, • носоглотки, • зева, • мокрота • промывные воды бронхов, щеточные соскобы • редко биоптаты легких (метод защищенной щеточной биопсии), • аспираты из максиллярных синусов, трахеи и др.
Нормальная микрофлора глотки • альфа гемолитические стрептококки; • непатогенные нейссерии; • M. catarrhalis (может быть возбудителем инфекции дыхательных путей); • стафилококки (S. aureus, S. epidermidis); • дифтероиды; • гемофильные бактерии; • дрожжи (в ограниченном количестве); • различные, исключительно анаэробные, грамположительные кокки (и грамотрицательные палочки спиралеобразной и волокнистой формы); • энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии (у пациентов в преклонном возрасте, при иммунодефиците, при антибиотикотерапии).
Микробиологическая диагностика НП Метод Диагностический титр Эндотрахеальная аспирация ≥ 105 кое/мл Бронхоальвеолярный лаваж > 104 кое/мл «Защищенные» щетки > 103 кое/мл Материал для исследования должен быть получен до начала/смены режима АМТ 25
Инфекции системы пищеварения В качестве исследуемого материала используют: рвотные массы промывные воды отделяемое желудка (ФГДС) отделяемое тонкой кишки (ФГДС) желчь фекалии отделяемое брюшной полости.
Инфекции мочевыделительной системы • Моча здорового человека, как правило, стерильна. • Инфекции могут вызывать: стафилакокки, энтеробактерии, псевдомонады, микобактерии, микоплазмы, грибы и фузиформные бактерии. • В качестве исследуемого материала используют: мочу, полученную инвазивным (катетер, эпицистостома) или неинвазивным путем. • Наличие в образце мочи 3 -х и более различных микроорганизмов в количестве 104 -105 в 1 мл свидетельствует об ошибках при взятии пробы мочи и расценивают как контаминация мочи
Инфекции ЦНС В качестве исследуемого материала используют: спинномозговую жидкость. В норме она стерильна. Набирают в стерильную пробирку 2 -5 мл СМЖ, избегают ее охлаждения (заворачивают в толстый слой ваты).
При патологии из СМЖ наиболее часто выделяют: при гнойных менингитах – N. meningitides, S. Pneumoniae, Streptococcus групп A, B, D, S. aureus, H. influenzae, E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , P. Aeruginosa, Achromobacter spp. , L. Monocytogenes и др. при асептических менингитах – M. tuberculosis, Leptospira spp. , C. neoformans. , T. gondii.
Хирургические инфекции • Одним из распространенных инфекционных процессов является продукция гнойного или серозно-гнойного экссудата как результат бактериального инфицирования полости, ткани или органа. • Экссудат состоит преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, микробов и смеси транссудата с фибрином. • Экссудат накапливается в межклеточном пространстве в пределах ткани (фурункул) или в открытых гнойных ранах. • Материал для исследования получают при пункции абсцессов или во время других хирургических процедур. Отбирают несколько кусочков различных тканей и имеющиеся образцы гнойного экссудата
Основными этиологически значимыми микроорганизмами могут быть: в перитонеальной полости – грамотрицательные кишечные бактерии, грамотрицательные анаэробные палочки (B. fragilis) и клостридии в межкишечных абсцессах – грамположительные кокки и грамотрицательные бактерии, возможно присутствие анаэробов в лимфатических узлах – микобактерии. Дополнительно материал исследуют на наличие стафилококков, стрептококков и грамотрицательных кишечных бактерий в кожных покровах и подкожной клетчатке: - при подкожных абсцессах – стафилококки - при мокнущих кожных поражениях – бета-гемолитический стрептококк и/или стафилококк - при пролежнях – комменсалы кожи или представители нормальной микрофлоры кишечника - при ожогах – стафилококки и синегнойная палочка в выпотах (плевральная полость, перикард, суставы, брюшная полость) флора полиморфна и зависит от локализации выпота. Из плевральной полости высеваются пневмококки, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, анаэробные стрептококки.
Результат идентификации микроорганизмов в традиционных исследованиях получают не ранее 4 -7 суток. Но в настоящее время быстрый и точный результат может быть получен при использовании готовых микрообъемных слайд-тестов и тест-систем для идентификации микроорганизмов (Микро-ЛА-Тест, УРЕ-АШПтест и др. ).
Полимеразная цепная реакция 33
Е-тест Количественный метод для определения чувствительности к АМП 34
Е тест 35
Е тест: после 18 24 часов инкубации 36
Хромогенные среды для идентификации возбудителей E. coli K. pneumoniae S. aureus P. aeruginosa C. albicans C. tropicalis 37
Антибактериальные препараты занимают одно из ведущих мест в фармакотерапии как по номенклатуре препаратов, так и по частоте их применения. Это связано с тем, что возбудители инфекционных заболеваний отличаются большим разнообразием и разной природной чувствительностью к антимикробным препаратам (препараты активные в отношении бактерий неэффективны к вирусам и грибам) микроорганизмы вызывают инфекции любой локализации – ЖКТ, кожа, легкие и др. инфекции могут осложнять течение любых заболеваний в процессе лечения инфекций их возбудители приобретают лекарственную устойчивость. Поэтому многие уже не эффективны, что требует поиска новых антимикробных препаратов.
Антимикробные препараты вещества, действующие на микроорганизмы (убивающие их или тормозящие рост) вне зависимости от их природного, полусинтетического или синтетического происхождения.
Группы антимикробных препаратов: • Антибиотики (обладают избирательностью действия) • Антисептики (действуют на микроорганизмы неизбирательно) • Дезинфектанты (уничтожают неизбирательно микроорганизмы вне живого организма)
Классификация антимикробных препаратов: 1. по способу получения: – – – природные полусинтетические (на начальном этапе получают естественным путем, затем синтез ведут искусственно) синтетические Продуцентами большинства антибиотиков являются: • актиноциметы • плесневые грибы • бактерии (полимиксины) • растения (фитонциды) • ткани животных и рыб (эритрин, эктерицид)
Классификация антимикробных препаратов: 2. По спектру действия: • препараты широкого спектра действия (цефалоспорины 3 -го поколения, макролиды) • препараты узкого спектра действия (циклосерин, линкомицин, бензилпенициллин, клиндамицин) Препараты узкого спектра действия в некоторых случаях могут быть предпочтительнее, так как не подавляют нормальную микрофлору.
Классификация антимикробных препаратов: 3. По преимущественной активности: антибактериальные противотуберкулезные противопротозойные противовирусные противогрибковые.
Классификация антимикробных препаратов
Антибактериальные препараты: 4. По химическому строению: бета-лактамы (все имеют бета-лактамное кольцо) макролиды (все имеют макроциклическое лактонное кольцо) аминогликозиды (аминосахара, соединенные гликозидной связью с агликоновым фрагментом) тетрациклины диаминопиридины хиноксалины оксалидиноны и др. другие лекарственные средства (состоит из отдельных препаратов разного химического строения)
5. По типу воздействия на микробную клетку Бактерицидные (вызывающие их гибель) : 1. Бета лактамные антибиотики 2. Аминогликозиды 3. Фторхинолоны 4. Гликопептиды 5. Другие: триметоприм/сульфаметоксазол, метронидазол, рифампицин Бактериостатические (подавляющие размножение бактерий) : 1. Макролиды 2. Клиндамицин 3. Стрептограмины (хинупристин/дальфопристин) 4. Хлорамфеникол 5. Тетрациклины.
• Для лечения большинства инфекций достаточно бактериостатического действия, однако при нарушениях иммунитета (например, нейтропении) или слабых защитных механизмах в очаге инфекции (менингит, эндокардит) нужны бактерицидные препараты. В таких условиях бактериостатические препараты оказывают лишь временное действие, так как после их отмены микроорганизмы вновь начинают размножаться. • Бактерицидное и бактериостатическое действие может быть избирательным. Так, макролиды, клиндамицин, стрептограмины, хлорамфеникол и тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, но в некоторых условиях или в отношении определенных микроорганизмов они бактерицидны. И наоборот, пенициллины бактерицидные антибиотики на энтерококков действуют бактериостатически. • Кроме того, активность антибактериальных препаратов может зависеть от концентрации: в низкой концентрации в очаге инфекции препарат оказывает бактериостатический эффект, в высокой бактерицидный. Так, быстрота и выраженность бактерицидного действия аминогликозидов, фторхинолонов и метронидазола находятся в прямой зависимости от концентрации препарата. • С другой стороны, бактерицидное действие b лактамных антибиотиков и ванкомицина проявляется медленно и при увеличении концентрации антибиотика почти не усиливается. Бета лактамные антибиотики бактерицидны только в отношении быстро делящихся бактерий, а фторхинолоны и в отношении покоящихся. Размножение микроорганизмов характерно для свежей культуры и ранней стадии инфекции, а при хронической инфекции большая часть возбудителей не делится.
Антибиотики I поколения • • Пенициллины Стрептомицины Левомицетин Тетрациклины Эффективность – 30 40%
Антибиотики II IV поколений Эффективность – выше 60%
Основные группы антибиотиков Группы АБ 1. Пенициллины Основные препараты Микробный спектр Бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин 1) Изоксазолилпенициллины: Оксациллин Грам (+) бакт. 2) Аминопенициллины: Ампициллин Амоксициллин 3) Карбоксипенициллины: Карбенициллин Тикарциллин + нек. грам(-) пал. (E. сoli и др. ) 4) Уреидопенициллины: Азлоциллин Пиперациллин 5) Ингибиторзащищенные: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Клинические показания Особенности Тонзиллофарингит, менингит, эндокардит Кожа, мягкие ткани, кости, суставы Высокая аллергенность Энтеробактерии и P. aeruginosa Стафилококки; (кроме MRSA) P. аeruginosa и энтеробактерии PRSA, энтеробактерии, B. fragilis Менингит, эндокардит, ВДП, НДП, МВП Синегн. пал. (в комбинациис АГ, ФХ) Инфекции ДП и МВП, нозокомиальные, интраабдоминальные инфекции, сепсис Per os - не создает высоких конц-ий в крови! Неаллергич. сыпь Флебиты, электролитные нарушения, агрегация тромбоцитов Переносятся лучше карбенициллина Примечание βлактамы Не применять с другими β -лактамами!
Бета-лактамы Бета лактамы (бета лактамные антибиотики) включают большую группу лекарственных средств, имеющих бета лактамное кольцо. К ним относятся: • Пенициллины, • Цефалоспорины, • Карбапенемы, • Монобактамы • Ингибиторы бета лактамаз. Бета лактамы – наиболее многочисленная группа среди всех антимикробных ЛС. Многообразие бета лактамов объясняется возможностью получать новые соединения путем химической модификации базовой молекулы – 6 аминопенициллиновой кислоты и 7 аминоцефалоспорановой кислоты.
К практически важным свойствам бета лактамаз относятся • Субстратный профиль – способность к преимущественному гидролизу тех или иных бета лактамов, например, пенициллинов или цефалоспоринов или карбопинемов, либо тех и других в равной степени; • Тип экспрессии – конститутивный или индуцибельный. При конститутивном типе микроорганизмы синтезируют бета лактамазы с постоянной скоростью, при индуцибельном количество синтезируемого фермента резко возрастает после контакта с антибиотиком; • Чувствительность к ингибиторам. К ингибиторам бета лактамаз относятся вещества бета лактамной природы с минимальной собственной антибактериальной активностью, но способные необратимо связываться с бета лактамазами ингибировать их активность.
В результате при одновременном применении бета лактамов и ингибиторов бета лактамаз последние защищают антибиотик от гидролиза. Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета лактамаз, получили название ингибиторзащищенных бета лактамов. В клинической практике применяют три ингибитора: • Клавулоновая кислота • Сульбактам • Тазобактам
Антимикробная активность Бета лактамы обладают широким спектром антимикробного действия. Но есть группа микроорганизмов которая исключена из спектра их активности: • это облигатные и факультативные внутриклеточные микроорганизмы (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы и др. ). Клиническая неэффективность при инфекции эти микроорганизмвми связана с ограниченной спорсобностью бета лактамов проникать внутрь клетки микроорганизма, прежде всего внутрь фагоцитов, где локализуется возбудитель. • Также устойчивы ко всем бета лактамам метициллинрезистентные стафилококки. • Кроме того, природной устойчивостью обладают микоплазмы.
Фармакокинетика • Всасывание бета-лактамов различно. Некоторые пенициллины нестабильны в кислой среде, практически не всасываются приеме внутрь и применяются только парентерально. Среди цефалоспоринов выделяют ЛС для парентерального и перорального применения, причем биодоступность последних отличается и, в том числе, зависит от приема пищи. Карбапинемы и монобактамы также имеют низкую биодоступность приеме внутрь. • В крови бета-лактамы связываются с белками плазмы, преимущественно с альбуминами. Объем распределения бета-лактамов в среднем составляет около 20 л, что свидетельствует о проникновении ЛС в ткани. Концентрация их в тканях равна 30 -70% сывороточных концентраций. Беталактамы не проникают внутрь клеток микроорганизмов. • Период полувыведения большинства бета-лактамов составляет около 2 часов (есть исключения – некоторые цефазолины – больше). • Большинство выводится с мочой в неизмененном виде, некоторые частично метаболизируются в печени – цефотаксим, цефтриаксон, азтреонам. Цефоперазон в значительных количествах выводится с желчью.
Клиническое применение • Препараты выбора как в амбулаторной практике, так и в стационаре при большинстве инфекционных заболеваний (как внебольничных, так и госпитальных).
Противопоказания и предостережения • Аллергические реакции чаще применении пенициллинов (5 10%), реже цефалоспоринов – (2%), карбапинемов и монобактамов (менее 1%). При гиперчувствительности к пенициллинам есть риск перекрестной реакции с дргими бета лактамами – частота аллергических реакций на цефалоспорины увеличивается до 10%. • Беременность – нет исследований на людях, а на животных не выявили токсического действия на плод. При необходимости могут использоваться у беременных.
Противопоказания и предостережения Нарушение функции почек. • Большинство препаратов этой группы не оказывают нефротоксического эффекта. • Цефалотин в сочетании с аминогликозидами может сопровождаться определенной нефротоксичностью. • Использование метициллина может привести к развитию интерстициального нефрита. Гепатотоксичность • Транзиторное повышение уровня транаминаз и щелочной фосфотазы возможно применении любых бета-лактамов. Эти реакции проходят самостоятельно и не требуют дополнительного лечения и отмены ЛС. Описано развитие гепатита при использовании оксациллина и азтреонама. При применении цефтриаксона возможно развитие холестаза. Цефтриаксон не следует назначать недоношенным, имеющий высокую степень связывания с белками плазмы крови, может вытеснять из связи с белками билирубин, поэтому его следует с осторожностью применять у новорожденных с гипербилирубинемией, так как может вызвать желтуху. Реакции ЖКТ • Возможны тошнота, рвота и диарея, особенно при пероральном применении ампициллина. Гематологические реакции • Применение некоторых цефалоспоринов (цефамандол, цефоперазон – вызывают гипопротромбинемию вследствие нарушения всасывания витамина К в кишечнике) и карбоксипенициллинов (нарушение функции мембран тромбоцитов) может привести к геморрагическому синдрому. В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция – тошнота, рвота, головная боль, головокружение, жар, тахикардия
Пенициллины • Основой химической структуры пенициллинов является 6 аминопенициллановая кислота. Все ЛС этой группы действуют бактерицидно. • Пенициллины разделяют на природные и полусинтетические.
Природные пенициллины • Бензилпенициллин • Феноксиметилпенициллин • Прокаин пенициллин и бензатин пенициллин являются пролонгированными формами бензилпенициллина
Полусинтетические пенициллины делятся на: • изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные), • аминопенициллины, • карбоксипенициллины, • уреидопенициллины, • ингибиторозащищенные • и комбинированные (ампициллин/оксациллин).
Антипсевдомонадные пенициллины делятся на две группы: • карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) • уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). ЛС этих двух групп имеют широкий спектр антимикробной активности, более широкий, чем у аминопенициллинов. Они активны в отношении многих грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, в связи с чем объединены в группу "антипсевдомонадных пенициллинов".
Содержание натрия в инъекционных формах пенициллинов (мэкв/г) • • карбенициллин — 4, 7; тикарциллин — 5, 2; азлоциллин — 2, 17; пиперациллин — 1, 98.
Ингибиторзащищенные пенициллины • • амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат.
• Ингибиторзащищенные пенициллины широко применяются в клинической практике, причем - амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам — преимущественно при внебольничных инфекциях, а - тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам — при госпитальных инфекциях
Основные группы антибиотиков Группы АБ 2. Цефалоспорины Основные препараты Микробный спектр ЦС-I: Цефазолин, Цефалексин Грам (+) кокки ЦС-II: Цефуроксим, Цефаклор Грам (-) бакт. и пневмококки ЦС-III: Цефотаксим, - Цефтриаксон, - Цефтазидим (фортум), - Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам Грам (-) бакт. и стрептококки Тяжелые внебольн. и нозокомиальные инфекции, менингит Тяжелые, в т. ч. нозокомиальные инфекции (аэробноанаэробные) на фоне нейтропении и иммунодефицитов Энтеробактерии, синегн. палочка и др. , в т. ч. штаммы, устойч. к ЦС-III Особенности Периоперационная проф-ка в хирургии, амб. инфекции кожи и мягких тканей Внебольн. пневмония, инф. МВП, кожи, мягких тканей, периопер. проф-ка +синегн. пал. ! +синегн. пал. ЦС-IУ: Цефепим Клинические показания Тяжелые, в т. ч. нозокомиальные инф. , вызванные полирезистентной флорой, на фоне нейтропении Примечание βлактамы Не применять с другими β -лактамами! С мочой и желчью При нейтропении Хуже - через ГЭБ, менее активен в отношении синегн. пал. , чем цефтазидим
Цефалоспорины Цефалоспориновые антибиотики используются в клинической практике с начала 60 х годов ХХ века. Синтезировано более 50 ЛС этой группы. В настоящее время цефалоспорины занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре. В схемах начальной эмпирической терапии инфекций различной локализации в большинстве случаев отдается предпочтение ЛС цефалоспоринового ряда, поскольку они: • имеют широкий спектр антимикробной активности; • хорошие фармакокинетические характеристики; • низкую токсичность и хорошую переносимость (в том числе применении в максимальных дозах); • хорошо сочетаются с другими антибактериальными ЛС; • удобны в применении и дозировании (для большинства ЛС возможно в/м или в/в болюсное введение с интервалом 8— 12 ч). Применение цефалоспоринов ограничивает развитие резистентности микроорганизмов в результате продукции ими бета лактамаз, особенно в последние годы, когда неоправданно, а часто и бесконтрольно используются цефалоспорины.
В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на поколения. I поколение Цефадроксил Цефазолин Цефалексин Цефалотин II поколение Цефаклор Цефамандол Цефметазол Цефокситин Цефотетан Цефуроксим Аксетин Кетоцеф Цефуроксим аксетил III поколение Цефиксим Цефоперазон Медоцеф Цефобид Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефподоксим проксетил Цефтазидим Цефтибутен Цефтизоксим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс IV поколение Цефепим Максипим Цефпиром Ингибиторозащищенные Цефоперазон/сульбактам Сульперазон
• Цефалоспорины с выраженной антианаэробной активностью (цефамицины): цефокситин, цефотетан, цефметазол. • Цефалоспорины с активностью в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов: цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам.
Сравнительная активность in vitro цефалоспориновых антибиотиков Поколе ния цефалоспоринов Активность в отношении бактерий Устойчивость к действию бета-лактамаз грамотрицательных бактерий грамположительных грамотрицательных I ++ +/- — II ++ + +/- III + ++ + IV ++ ++ ++
Цефалоспорины • хорошо переносятся; • не обладают тератогенными или эмбриотоксическими свойствами • при необходимости могут применяться при лечении беременных.
Наиболее частые нежелательные явления применении Цефалоспоринов • • • Аллергические реакции (2— 3%), хотя они возникают существенно реже по сравнению с пенициллинами. Примерно у 10% больных с гиперчувствительностью к пенициллину возникают перекрестные реакции на цефалоспорины. Из других нежелательных реакций следует отметить местную болезненность при в/м введении цефалоспоринов. Флебиты при в/в введении наблюдаются редко (менее 1%). Реакции желудочно кишечного тракта встречаются нечасто (около 2%), обычно применении оральных ЛС. Парентеральные цефалоспорины, выделяющиеся с желчью (цефоперазон, цефтриаксон), чаще вызывают диарею. Описано развитие псевдохолелитиаза применении цефтриаксона. Следует помнить, что применении цефалоспоринов, как и других антибиотиков, возможно развитие тяжелой антибиотикассоциированной диареи, вызванной C. difficile, и псевдомембранозного колита, хотя частота этого осложнения невысока (менее 1%). При применении цефалоспоринов I поколения (цефалоридин) были описаны не фротоксические эффекты, особенно при сочетании этих ЛС с аминогликозидами. Современные ЛС цефалоспоринов лишены нефротоксических свойств. Некоторые цефалоспорины, имеющие в структуре метилтиотетразольную группу в позиции 3 (цефамандол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан), вызывают дисул фирамподобные реакции приеме алкоголя, а также геморрагический синдром в результате нарушения синтеза протромбина и всасывания витамина К в кишечнике. Клиническое значение геморрагического синдрома, появившегося в результате применения этих цефалоспоринов, невелико (реже 1%), но риск возрастает у пожилых людей и больных с почечной или печеночной недостаточностью, поэтому рекомендуется контролировать протромбиновое время.
К ингибиторозащищенным цефалоспоринам • относят цефоперазон/сульбактам. • В отличие от пенициллов только один цефалоспорин применяется в сочетании с ингибитором бета лактамаз. Это комбинированное ЛС состоит из цефалоспорина III поколения — цефоперазона и ингибитора — сульбактама. Спектр его активности более широкий из за уменьшения частоты устойчивости к нему грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и анаэробных.
Основные группы антибиотиков Группы АБ 3. Карбапенемы Основные препараты Имипенем (тиенам) Меропенем Микробный спектр Многие грам (+), грам (-) и анаэробные микроорга-низмы Клинические показания Особенности Тяжелые инфекции, в т. ч. нозокомиальные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой: НДП, МВП, малого таза, интраабдоминальные, сепсис, кожи и мягких тканей, костей и суставов, эндокардит (только имипенем), менингит (только меропенем), бактер. инфекции у б-ных с нейтропенией Более активен в отношении грам (+) кокков, имеет более широкие показания, но не применяется при менингите. βлактамы Более активен в отнош. грам (-) бактерий, реже вызывает тошноту и рвоту, не применяется при инфекциях костей и суставов, бак. эндокардите. Не применять с др. препаратами в одном шприце или одной инфузионной системе! ОЧЕНЬ ДОРОГИЕ! Примечание Не применять с другими βлакта-мами!
Группа 1 Карбапенемов Группа 2 Карбапенемов Группа 3 Карбапенемов (внебольничные инфекции, требующие госпитализацию –слабая активность против неферментирующих Гр(-) аэробов) (внутрибольничные инфекции – активность против Pseudomonas и Acinetobacter) (активны против MRSA) Эртапенем Имипенем Меропенем Дорипенем CS-023 (проходит исследования) MRSA - метициллин-резистентный S. aureus Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003; 52: 538– 542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004; 54: 557– 562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000; 39: 185– 201.
Особенности карбапенемов: • • Оказывают мощное бактерицидное действие Более устойчивы к β-лактамазам Обладают более широким спектром активности Быстрее проникают через мембрану грам-отрицательных бактерий • Оказывают в отношении них выраженный постантибиотический эффект (ПАЭ) • Применяются только парентерально • Не метаболизируются (выводятся почками в неизмененном состоянии) (быть осторожным при ОПН и ХПН!)
Основные группы антибиотиков Группы АБ Основные препараты 4. Монобактамы Азтреонам Микробный спектр Аэробная грам (-) флора -узкий спектр! Энтеробактерии: E. сoli, энтеробактер, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер, морганелла) и синегн. палочка Не действует: на грам-положит. кокки и анаэробы - (сочетать с оксациллином, ЦС, линкозамидами, ванкомицином и метрогилом) Клинические показания Препарат резерва для лечения инфекций различной локализации, вызванной грамотрицательными бактериями: 1) Инфекции НДП; 2) Интраабдомин. инфекции; 3) Органов м. таза; 4) Инфекции МВП; 5) Кожи, мягких тканей; 6) Костей и суставов; 7) Сепсиса Особенности Нежелательные реакции: 1) ЖКТ (диарея, тошнота, рвота); 2) Печень: желтуха, гепатит; 3) ЦНС: гол. боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания; 4) Аллергические реакции; 5) Местные реакции: флебит, боль и отечность в месте инъекции при в/м введении Примечание βлактамы Не применять с другими β -лактамами! Не применять с др. препаратами в одном шприце или одной инфузионной системе!
Антимикробная активность • Проявляет активность исключительно в отношении грамотрицательных микроорганизмов. • Наиболее активен в отношении бактерий семейства Enterobacteriaceae. • Умеренно активен в отношении Р. аегиginosa. • Слабо активен в отношении Acinetobacter spp, В. cepacia. • Не действует на грамположительные микроорганизмы, анаэробы, S. maltophilia.
Фармакокинетика • После в/в введения в дозе 0, 5, 1 и 2 г максимальные концентрации в крови составляют 58, 125 и 242 мг/л. • T 1/2 — 1, 8 ч. • Связь с белками плазмы — 60%. • Проникает через ГЭБ при менингите. • За сутки с мочой выводится 70— 80% введенной дозы.
Показания • Госпитальные инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. • Инфекции мочевыводящих путей (в качестве средства эмпирической терапии).
Противопоказания • Гиперчувствительность к бета лактамам. • С осторожностью назначать пациентам: при аллергии на другие бета лактамные антибиотики
Взаимодействия Группы и ЛС Результат Аминогликозиды Синергизм Гепарин Несовместимость Не совместим в растворе с аминогликозидами и другими бета лактамами
Побочные эффекты • Азтреонам обычно хорошо переносится. • Аллергические реакции наблюдаются реже, чем применении пенициллинов и цефалоспоринов. • Аллергические реакции немедленного типа — анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм; отсроченные реакции — крапивница, кожный зуд, эритема, эозинофилия, артралгии, васкулит. • Местные реакции — флебиты при в/в введении. • ЦНС — головная боль, головокружение, нарушение сознания. • Печень — транзиторное повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, билирубина. • ЖКТ — тошнота, рвота, диарея, боли в животе. • Почки — повышение мочевины и креатинина в крови. • Система кроветворения (редко) — тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения. • Суперинфекции — вагинальный кандидоз, кандидоз полости рта, колит, вы званный . difficile. С
Способ применения и дозы • В/в или в/м в дозе 1— 2 г 4 р/сут, при инфекции, вызванной P. aeruginosa — 2— 3 г 4 р/сут. • У детей до 2 лет — 30 мг/кг 3— 4 р/сут, У детей старше 2 лет — 50 мг/кг 3— 4 р/сут. Передозировка • Симптомы: головокружение, тошнота, рвота, судороги. • Лечение: отмена ЛС, симптоматическая терапия.
Основные группы антибиотиков Группы АБ 5. Аминогликозиды Основные препараты I поколение: Стрептомицин Неомицин Канамицин Микробный спектр Многие грам (-) аэробные микробы, а также стафилококки (кроме MRSA), ВК Не действуют на анаэробов I I поколение: Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин I I I поколение: Амикацин Желательно сочетать с: а) метрогилом, б) ЦС - I Клинические показания Особенности Примечание В большинстве случаев назначают с нек. β-лактамами, гликопептидами (ванкомицин) или антианаэробными препаратами: 1) Абдоминальные инфекции; 2) Инфекции м. таза; 3) Диабетич. стопа; 4) Остеомиелиты; 5) Септич. артрит; 6) Сепсис неясной этиологии; 7) Нозокомиальная пневмония; 8) Пиелонефрит 9) Деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстой кишке 1) Нефротоксичны; При совместном использован ии с ПЕН или ЦС наблюдается синергизм в отношении некоторых грам (-) и грам (+) микроорганизмов 2) Ототоксичны; 3) Могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Необходимы: 1) Учет факторов риска; 2) Однократное введение всей суточной дозы; 3) Короткие курсы терапии.
Антимикробная активность • Аминогликозиды обладают широким спектром антимикробного действия. • Особенно чувствительны к этим антибиотикам грамотрицательные бактерии, в меньшей степени — грамположительные. • Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) проявляют наибольшую активность против M. tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий; • аминогликозиды II (гентамицин, тобрамицин) и III (амикацин, нетилмицин) поколений более действенны в отношении P. aeruginosa. • К аминогликозидам устойчивы анаэробы (Clostridium spp. , Bacteroides spp. ); • к ним умеренно чувствительны или устойчивы Streptococcus spp. , большинство внутриклеточных микроорганизмов.
Некоторые особенности аминогликозидов: • При приеме внутрь не всасываются • Пиковые концентрации зависят от объема распределения (масса тела, объем жидкости и жировой ткани, состояние пациента) • Распределяются во внеклеточной жидкости (сыворотка крови, экссудат, асцитическая, плевральная, синовиальная, перитонеальная жидкости) • Создают высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением (легкие, печень, почки) • Плохо проникают через ГЭБ • Не метаболизируются (выводятся почками в неизмененном виде)
• При рекомендуемом в последние годы однократном введении взрослым аминогликозидов II и III поколений в/м или в/в в полной суточной дозе (гентамицин, тобрамицин — 4— 5 мг/кг, амикацин — 15 мг/ кг) происходит кратковременное повышение уровня препаратов в сыворотке крови и возрастает площадь под фармакокинетической кривой. • Это обусловливает более продолжительное действие на возбудитель высоких концентраций препарата, большее отношение Сmax/МПК и увеличение времени постантибиотического эффекта (ПАЭ), составляющее 5— 7 ч и более при однократном введении (при введении 3 раза в сутки продолжительность ПАЭ составляет 1— 2 ч). • При однократном введении аминогликозиды меньше кумулируют в корковом слое почек, т. е. их токсичность снижается без уменьшения эффективности.
Режимы АМТ нозокомиальных инфекций A. Однократный высокодозовый – важно Сmax (аминогликозиды, ФХ) B. Продленные инфузии – важно t>МПК (цефтазидим, цефепим, карбапенемы) МПК A. B. 89
Рекомендации по применению аминогликозидов: • Не использовать для лечения внебольничной пневмонии (не действуют на пневмококки)! • Не применять для монотерапии стафилококковых инфекций, т. к. существуют другие более эффективные (но менее токсичные) препараты • Не использовать для лечения неосложненных инфекций МВП (кроме случаев устойчивости к др. АБ) • Не использовать для местного применения при инфекциях кожи (формирование быстрой резистентности) • Не применять для проточного дренирования и ирригации брюшной полости (высокая токсичность!) • Сочетать с антистафилококковыми и противоанаэробными АБ
Основные группы антибиотиков Группы АБ 6. Хинолоны Основные препараты I поколение: Оксолиновая кислота Налидоксовая кислота Пипемидовая кислота Микробный спектр Грам (-) флора (узкий спектр) I I поколение: (фторхинолоны) Ломефлоксацин Норфлоксацин (нолицин) Офлоксацин Пефлоксацин (абактал) Ципрофлоксацин (ципронол) I I I поколение: Левофлоксацин (таваник) Спарфлоксацин I У поколение: Моксифлоксацин Грам (-) и грам (+) флора Грам (+), грам (-) и анаэробная флора Клиничес-кие показания Инфекции МВП (кроме острого пиелонефрита) 1) Инфекции ДП; 2)Интраабдоминальные инфекции; 3) Инфекции органов малого таза; 4) Инфекции МВП (цистит, пиелонефрит); 5) Простатит; 6) Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; 7) Сепсис Особенности НР: 1) Аллергия; 2) Не следует назначать при беременности и кормлении грудью; 3) Не следует назначать детям и подросткам; 4) При ХПН дозы ФХ подлежат коррекции; 5) Возбуждающее действие на ЦНС (при ОНМК, судорожном синдроме в анамнезе). Примечание 1) Не сочетать с нитрофуранами; 2) Осторож-но сочетать с непрям. антикоагулянтами; 3) При назначении глюкокортикоидов у пожилых – риск разрыва сухожилий; 4) При ощелачива-нии мочи – риск нефротоксических эффектов.
Особенности фторхинолонов: • Принципиально отличаются по механизму действия (нарушают синтез ДНК в клетке) • Оказывают бактерицидный эффект • Обладают очень широким спектром (стафилококки, пневмококки, внутриклеточные патогены, анаэробы, грам отрицательная флора) • Хорошо всасываются в ЖКТ • Наличие лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь позволяет проводить ступенчатую терапию • Выводятся в основном с мочой, частично – с желчью • Не рекомендуются детям и подросткам (риск повреждения костно суставной системы? ), пожилым и старикам • Достаточно много нежелательных реакций, ограничений и противопоказаний (заболевания почек и т. д. )
Особенности фторхинолонов (продолжение) Группы АБ Особенности Ограничения 6. Хинолоны Нежелательные реакции: 1) Аллергия; 2) Не следует назначать при беременности и кормлении грудью; 3) Не следует назначать детям и подросткам; 4) При ХПН дозы ФХ подлежат коррекции; 5) Возбуждающее действие на ЦНС (при ОНМК, судорожном синдроме в анамнезе). 1) Не сочетать с нитрофуранами (антагонизм!); 2) Осторожно сочетать с непрямыми антикоагулянтами; 3) При назначении глюкокортикоидов у пожилых – риск разрыва сухожилий; 4) При ощелачивании мочи – риск нефротоксических эффектов; 5) Осторожно назначать одновременно с препаратами, удлиняющими интервал Q-T (фторхинолоны)
Основные группы антибиотиков Группы АБ 7. Макролиды Основные препараты а) 14 -членные: Эритромицин* Кларитромицин (фромилид – 2 ф. ) Рокситромицин б) 15 -членные: Азитромицин в) 16 -членные: Спирамицин * Джозамицин * Мидекамицина Ацетат *- Природные Остальн. –п/синтетич. Микробный спектр Грам (+) кокки и внутриклеточны е возбудители (узкий спектр!) Клинические показания 1) Инфекции ДП; 2) Инфекции кожи, п/к клетчатки; 3) Инфекции полости рта; 4) Эрадикация Н. pylori; 5) Профилактика эндокардита в стоматологии 6) Деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке Особенности Наименее токсичные антибиотики НР встречаются редко (аллергич. реакции) Противопоказани я 1) Беременность; 2) Кормление грудью 3) Аллергич. р-ия При-мечание 1) усиливают действие дигоксина; 2) антациды уменьшают их всасывани е; 3) рифампици н снижает их действие; 4) не сочетать с линкозамидами ввиду конкуренци и
Макролиды Полусинтетические Азитромицин Природные Джозамицин Азитрокс Мидекамицин Сумамед Хемомицин Диритромицин* Макропен Олеандомицин Спирамицин Кларитромицин Ровамицин Биноклар Клабакс Клацид Фромилид Миокамицин* Рокитамицин* Рокситромицин Рулид Флуритромицин* Телитромицин* Лейкомицин* Зитролид Эритромицин Кетолиды
Небактериальная активность макролидов • Макролиды характеризуются противовоспалительной активностью. • Данные особенности, наряду с активностью против C. pneumoniae и M. pneumoniaе, послужили основанием для изучения эффективности макролидов при бронхиальной астме и атеросклерозе.
Профилактика инфекций Эритромицин с профилактической целью при: • селективной деконтаминации кишечника перед колоректальными операциями (кишечнорастворимые формы); • санация носителей C. diphtheriae. Рокситромицин применяется с целью профилактики бактериального эндокардита в группах риска при непереносимости пенициллинов. Азитромицин применяется для предотвращения вспышек внебольничной пневмонии в организованных коллективах (военнослужащие), малярии P. falciparum, P. vivax в эндемических очагах, а также с целью санации носителей N. meningitidis. Эффективность кларитромицина, рокситромицина, азитромицина доказана в рамках длительной профилактики MAC инфекций у больных СПИДом с выраженным снижением уровня CD 4+ лимфоцитов, а также для профилактики церебрального токсоплазмоза. Спирамицин применяют для профилактики инфицирования плода T. gondii, а также назначают лицам, контактирующим с больным менингококковым менингитом.
Противопоказания • Абсолютные: гиперчувствительность немедленного типа; беременность (кларитромицин). • Относительные: беременность (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин); грудное вскармливание (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин); тяжелая печеночная недостаточность (азитромицин).
Побочные эффекты, требующие внимания и отмены препарата • Аллергические реакции — анафилаксия и отек Квинке (крайне редко). • Острый холестатический гепатит. • Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT, аритмии). • Псевдомембранозный колит. Острый интерстициальный нефрит. • Снижение слуха (обратимое).
Основные группы антибиотиков Группы АБ 8. Тетрациклины Основные препараты Тетрациклин (природный) Доксициклин (полусинтетич. ) Микробный спектр Клинические показания Особенности Примечание Чувствительны: Пневмококк Менингококки Грам (+) и (-) пал. Нек. анаэробы (клостридии) 1) Инфекции НДП 2) Гинек. инфекции 3) Инфекции ППП 4) Нек. кишечные инфекции 5) Раневая инфекция после укусов животных 6) Инфекция глаз 7) Микоплазменные инфекции 8) Боррелиозы 9) Риккетсиозы 10) Бакт. зоонозы 11) Угревая сыпь 12) Розовые угри 13) Актиномикоз 14) Эрадикация НР при ЯБ Противопоказания: 1) Возраст до 8 лет 2) Беременность 3) Кормление грудью 4) Тяжелая патология печени 5) Почечная недостаточность (тетрациклин) 1) не сочетать с антацидами (невсасався комплексы); 2) не сочетать с препаратам и железа; 3) усиливают действие непрямых антикоагул ян-тов; 4) не сочетать с витамином А (риск псевдоопухоли мозга) Резистентны: Синегн. палочка Нозокомиал. стафилококки Энтерококки Гонококки Кишечная палочка Фузобактерии C. difficile
Основные группы антибиотиков Группы АБ 9. Линкозамиды Основные препараты Линкомицин (природный) Клиндамицин (полусинтетич. ) Микробный спектр Клинические показания Особенности Примечание 1) Грам (+) кокки 2) Анаэробная флора (неспорообраз. ) 1) Инфекции НДП 2) Инфекции кожи и мягких тканей 3) Диабетическая стопа 4) Инфекции костей и суставов 5) Абдоминальные инфекции 6) Инфекции органов малого таза 7) Токсоплазмоз 8) Бактер. вагиноз 9) Тяж. угревая сыпь 10) Тропич. малярия Противопоказания: 1) Заб-ия ЖКТ в анамнезе, связ. с применением АМП Учитывая узкий спектр активности, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с АМП, действующ и-ми на грам (-) флору (АГ, ФХ) 2) Аллергическая р-ия на линкозамиды 3) Беременность 4) Кормление грудью
Особенности линкозамидов: • Устойчивы к HCl желудочного сока • Быстро всасываются из ЖКТ (особенно клиндамицин) • Высокие концентрации в бронхолегочном секрете, костной ткани и желчи • Метаболизируются в печени, почками выводится 10 30% принятой дозы • Не применять при беременности (накапливаются в печени плода)! • Проникают в грудное молоко! (сенсибилизация ребенка, влияние на кишечную флору) • При сочетании с наркотическими препаратами и миорелаксантами возможно усиление нервно-мышечной блокады • Не рекомендуется сочетать с макролидами (антагонизм)
Основные группы антибиотиков Группы АБ 10. Гликопептиды Основные препараты Микробный спектр Грам (+) Ванкомицин Эдицин Тейкопланин аэробные и анаэробные бактерии (кокки и палочки) Клинические показания Особенности Примечание 1) Инфекции, вызванные MRSA и MRSE 2) Стаф. инфекции при аллергии к β-лактамам 3) Тяж. инфекции, вызв. энтерококками 4) Эмпирич. терапия при угрожающих жизни инфекциях при подозрении на стаф. этиологию: а) инф. эндокардит (+ гентамицин) б) катетер-ассоциир. сепсис в) менингит (+ ЦС или ФХ) г) перитонит 5) Проф- ка при ортопед. и кардиохир. операциях Противопоказания: Грам (-) микробы устойчивы к ним 1) Аллергич. р-ия 2) Беременность (ванкомицин – I триместр) 3) Кормление грудью
NB! • Ванкомицин используется только в виде медленной в/в инфузии (60 минут и более). • Быстрое введение ЛС может сопровождаться развитием реакции гиперчувствительности, проявляющейся в покраснении лица и верхнего плечевого пояса, кожном зуде, болями за грудиной и тахикардией.
Особенности применения • Беременность, период кормления грудью Гликопептиды не обладают эмбриотоксическим или тератогенным действием, однако риск токсического действия ЛС на плод или новорожденного исключить нельзя, т. к. эти антибиотики проходят через плаценту. Поэтому следует назначать гликопептиды беременным или кормящим женщинам только по жизненным показаниям.
Взаимодействия • Нежелательные сочетания Амфотерицин В. Дигоксин. Местные анестетики. Полимиксин В. Этакриновая кислота. При одновременном применении ванкомицина и местных анестетиков увеличивается риск развития гиперемии и других симптомов гистаминовой реакции. Гликопептиды могут снизить выраженность клинического эффекта дигоксина.
Комбинации гликопептидов • Гликопептиды хорошо сочетаются по противоинфекционному действию при одновременном введении с рифампицином или аминогликозидами. • Однако их опасно вводить вместе с ото и нефротоксичными ЛС (аминогликозидами, амфотерицином В, полимиксинами и т. п. ), т. к. последние сами по себе вызывают названные осложнения. • Степень бактерицидного действия в отношении стрептококков и энтерококков существенно увеличивается при комбинации с гентамицином или стрептомицином.
Побочные эффекты, требующие особого внимания • Снижение функции почек: анурия, повышение мочевины и креатинина в крови. • Нарушение слуха и вестибулярные расстройства: обратимое снижение слуха (реже — необратимая глухота), нарушения координации. • Реакции при в/в введении: покраснение лица и верхней части туловища, кожный зуд, боль за грудиной и тахикардия, иногда гипотензия; боль и флебиты в месте введения. • Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок (редко).
Основные группы антибиотиков Группы АБ 11. Оксазолидоны Основные препараты Линезолид Зивокс Эперезолид* AZD 256* Микробный спектр Клинические показания Особенности Приме -чание Полирезистентн ые грам (+) кокки (аэробные и анаэробные) 1) Инфекции, вызванные полирезистентны ми грам (+) кокками Противопоказан ие: Аллергическая реакция на линезолид Не действу ет на больши н-ство грам (-) микробо в, поэтому необход имо их дополне -ние другими АМП. 2) Осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей 3) Внебольничная и нозокомиальная пневмония
• Линезолид стал первым в мире антибиотиком, зарегистрированным специально для лечения инфекций, вызванных метициллинорезистентным S. aureus (MRSA), и вторым (после хинупристин/далфопристина) — для лечения инфекций, вызванных ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE).
Основные группы антибиотиков Группы АБ Основные препараты 12. Поли- Полимиксин В микси- (парентерал. ) ны Микробн ый спектр Грам (-) бактерии: E. coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка Полимиксин М (местно) Клинические показания Особенности Примечание 1) Синегнойная инфекция при ее устойчивости к уреидопенициллинам, ЦС, АГ, ФХ 2) Тяжелые грам (-) инфекции (кроме протейной), вызванные множественноустойчивыми госпитальными штаммами Противопоказания: Плохо проникает в желчь, плевральную и синовиальную жидкости, воспалительные экссудаты, не создает высоких концентраций в крови, но проникает через плаценту и в грудное молоко Местное лечение синегнойной инфекции при инфицированных ранах и ожогах 1) Почечная нед-ть 2) Миастения 3) Ботулизм НР: 1) Нефротоксичность 2) Нейротоксичность 3) Тромбоцитопения 4) Гипокалиемия 5) Гипокальциемия 6) Флебиты 7) Аллергич. реакции (высокотоксичен!)
Основные группы антибиотиков Группы АБ 13. Сульфаниламиды и Котримоксазол Основные препараты Сульфадимидин Сульфадиазин Сульфадиметоксин Микроб. спектр Грам (+) и (-) бактерии (в прошлом) Клинические показания 1) Токсоплазмоз 2) Малярия 3) Проф-ка чумы Сульфален Особенности Противопоказания 1) Аллергич. р-ии 2) Почечная недостаточность 3) Тяж. нарушения ф-ии печени Примечание Мн. штаммы стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтеробактерий, приобрели резистентность. Устойчивы от природы энтерококки, синегн. палочка и анаэробы Сульфадиазин серебра Сульфатиазол серебра Ко-тримоксазол Местное применение: 1) Ожоги 2) Трофические язвы 3) Пролежни Многие энтеробактерии 1) Кишечные инф-ции 2) Инфекции МВП 3) Стафил. инф-ции 4) Пневмоцистная пневмония 5) Токсоплазмоз 6) Бруцеллез Препараты, сод. серебро, активны против многих возбудителей раневых инфекций
Основные группы антибиотиков Группы АБ Основные препараты Метронидазол 14. Нитроимидазолы Орнидазол Секнидазол Тинидазол Тернидазол (местно) Микроб. спектр Клинические показания Большинство Анаэробные или аэробно-анаэробные инфекции различной локализации: а) инфекции НДП; б) инфекции ЦНС; в) абдомин. инфекции; г) инфекции полости рта; д) периоперац. проф-ка при абдомин. и гинекол. вмешательствах е) эрадикация НР при ЯБ анаэробов Особенности Противопоказания: 1) Аллергич. р-ия 2) Органич. заб-ия ЦНС с выраженными клиническими проявлениями 3) Беременность (I триместр) 4) Кормление грудью НР: 1) Нейротоксичность; 2) Усиливают эффект непрямых антикоагулянтов; 3) Риск лейкопении и нейтропении Примечание Не употреблять алкоголь в процессе лечения и через 48 ч после их отмены!
Основные группы антибиотиков Группы АБ Основные препараты Нифуроксазид Нифурател Фуразолидон Клинические показания Широкий спектр грам (+) и грам (-) бактерий, анаэробов, грибов, нек. простейших Малочувствительны: энтерококки, 15. Нитро- Нитрофурантоин фураны Фуразидин Микроб. спектр 1) Острые неосложненные формы инфекции МВП, профилактика инфекционных осложнений при урологических операциях и манипуляциях. устойчивы: P. aeruginosa, протей 2) Кишечные инфекции 3) Протозойные инфекции: трихомониаз, лямблиоз. Особенности Противопоказания: 1) Аллергич. р-ии; 2) Почечная недостаточность; 3) Тяжелая патология печени; 4) Беременность (iii триместр); 5) Новорожденным Примечание Уступают по клинической эффективности большинству АБ
Основные группы антибиотиков Группы АБ 16. Химиопрепараты др. групп Основные препараты Микроб. спектр Клинические показания Диоксидин Грам (+) и (-), мн. анаэробы и грибы Препарат резерва при тяж. формах инфекций Нитроксолин Грам (-) энтеробактерии О. неосложн. цистит Примечание Узкая терапевтич. широта, повреждающее д-ие на надпочечники Много противопоказаний! В/в, в полости и наружно Гонорея Спектиномицин Гонококки Фосфомицин Грам (-) и стаф. Фузидиевая к-та Многие стафилококки Хлорамфеникол Анаэробы, менингококк, мн. грам (+) и (-) палочки Абсцесс мозга бак. менингит, Стафилококки Инфекции кожи Мупироцин Особенности Цистит (о. и рецид. ) Резервный антистаф. препарат Кожа, м. тк. , кости и суставы, эндокардит, сепсис. Высокая гематотоксичность Препарат II ряда абдомин. инф-ции, газ. гангрена Местно!
Наиболее часто применяемые антибиотики (с учетом спектра) Антибиотики Грам (+) флора Грам (-) флора Анаэробы ++ + + ++ ++ (в т. ч. синегн. ) ++ ++ +++ (в т. ч. синегн. ) ++++ ++ ++ (в т. ч. синегн. ) ++++ 1. Пенициллины: 1) Природные 2) Оксациллин 3) Аминопенициллины 4) Карбоксипенициллины 5) Уреидопенициллины 6) Ингибиторзащищенные Пен. 2. Цефалоспорины: ЦС - III ЦС – IУ 3. Карбапенемы: Имипенем Меропенем 4. Монобактамы (азтреонам) 5. Аминогликозиды 6. Фторхинолоны ++++ ++
Наиболее часто применяемые антибиотики (с учетом спектра) Антибиотики Грам (+) флора Грам (-) флора Анаэробы 7. Макролиды 8. Тетрациклины 9. Линкозамиды: (линкомицин, клиндамицин) 10. Гликопептиды (ванкомицин) 11. Оксазолидоны (линезолид) 12. Полимиксины 13. Сульфаниламиды 14. Нитроимидазолы (метронидазол) 15. Нитрофураны 16. Химиопрепараты др. групп ++ + - ++ ++++ + - ++++ - + ++ ++++ (в т. ч. синегн. ) + + ++ ++++ + ++
Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (+) флору: I. Оксазолидоны (линезолид), гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы (имипенем); II. ЦС III, ЦС IV, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ФХ, макролиды (кларитромицин= фромилид, эритромицин), защищенные Пен, ЦС I, оксациллин; III. П/с Пен, природные Пен, АГ, тетрациклины, нитрофураны, сульфаниламиды.
Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (-) флору: • I. ЦС IV, карбапенемы, ФХ; • II. ЦС III, монобактамы (азтреонам); • III. АГ, ЦС II, п/с Пен; • IУ. Природные Пен, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны.
Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (-) флору, включая синегнойную палочку: I. Карбапенемы (особенно меропенем), ЦС IV, азтреонам, полимиксины; II. ЦС III (цефоперазон, цефтазидим), уреидопенициллины (особенно пиперациллин), карбоксипенициллины (тикарциллин, карбенициллин); III. ФХ (ципрофлоксацин), АГ (амикацин, тобрамицин), ХМП др. групп (диоксидин, хлорамфеникол).
Распределение групп АБ по эффективности их действия на анаэробную микрофлору: I. Нитроимидазолы (метрогил), карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин), II. Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), Оксазолидоны (линезолид); III. ФХ, макролиды (кларитромицин=фромилид, эритромицин); IV. Защищенные Пен, п/с Пен, тетрациклины, нитрофураны, природные Пен.
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции: Локализация процесса 1. Кожа, п/к клетчатка, мягкие ткани (фурункул, карбункул, мастит, гидраденит, рожа, раны инфицированные, диабетическая стопа, трофические язвы) 2. Ожоги инфицированные Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства S. aureus, S. pyogenes, Str. spp. , Enterococcus spp. , Enterobacteriaceae, анаэробы Оксациллин Ампициллин Цефазолин + АГ АМО/КК ЦС II-III + метрогил Клиндамицин Ванкомицин Линезолид ФХ АМО/КК АМП/СБ Имипенем. S. aureus, S. pyogenes, Pseudomonas spp. Оксациллин Цефазолин + АГ+ + азлоциллин (Пен) Цефтазидим (ЦС-3) Цефоперазон (ЦС-3) Оксациллин + + цефепим Карбапенемы Ванкомицин или линезолид ФХ Амикацин + ванкомицин или линезолид
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 3. Кости и суставы (открытые переломы, артриты, острый гематогенный и посттравматический остеомиелит) Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства S. aureus, Str. spp. , Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. возможны анаэробы Оксациллин Цефазолин + АГ Оксациллин + АГ ФХ Офлоксацин (ФХ-2) + клиндамицин или линкомицин ЦС III-IУ ЦС II-III + метрогил Клиндамицин + АГ Ванкомицин Линезолид ФХ+ рифампицин Имипенем
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 4. Перитонит Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , P. aeruginosa. анаэробы Препараты I ряда Оксациллин + АГ + метрогил Цефазолин + АГ + метрогил АГ + клиндамицин (линкомицин) + + метрогил ЦС III + метрогил Цефепим + + метрогил Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ + метрогил ФХ + метрогил АМО/КК + АГ
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 5. Холангит Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , ЦС III- IУ + метрогил АМО/КК (Пен) АМП/СБ (Пен) Имипенем Меропенем Ампициллин + АГ + + метрогил ЦП/СБ (ЦС III) ТК/КК (Пен) Анаэробы: Bacteroides spp. , Clostridium spp.
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 6. Панкреонекроз Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , Анаэробы: Bacteroides spp. , Clostridium spp. Препараты I ряда Оксациллин + АГ + метрогил Цефазолин + АГ + метрогил АГ + клиндамицин (линкомицин) + + метрогил ЦС III + метрогил Цефепим + + метрогил Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ ФХ + метрогил АМО/КК (Пен) АМП/СБ (Пен) ЦП/СБ (ЦС III)
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 7. Сепсис абдоминальный Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , Bacteroides spp. , Str. spp. , анаэробы Препараты I ряда ЦС III + клиндамицин или метрогил ФХ + метрогил Клиндамицин + АГ Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ + метрогил ФХ + метрогил ЦП/СБ (ЦС III)
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 8. Ангиосепсис Наиболее частые возбудители S. aureus, S. epidermidis Препараты I ряда Альтернативные средства Ванкомицин Рифампицин ± ципрофлоксацин Оксациллин + АГ ЦС I-II + АГ Ванкомицин + АГ Линезолид
Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 9. Уросепсис Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , анаэробы ЦС III-IУ + метрогил Клиндамицин АМО/КК Имипенем Меропенем ЦП/СБ Ампициллин + АГ + + метрогил
Клинические критерии прекращения АБ-терапии Клинические критерии улучшения состояния пациента 1. Уменьшение тахикардии 2. Нормализация нервнопсихического статуса 3. Уменьшение болевых ощущений 4. Уменьшение напряжения брюшной стенки 5. Возможность приема пищи 6. Появление чувства голода 7. Появление стула 8. Восстановление диуреза Клинические критерии Перехода на пероральный прием препарата Отмены антибиотикотерапии Улучшение состояния пациента, переход осуществляется, как правило, на 3 -5 сут. Улучшение состояния пациента + температура тела < 37º С в течение 24 -48 ч, при нейтропении – 5 сут.
Антибактериальная химиопрофилактика • Под профилактическим применением АБ в хирургии понимают их краткосрочное внутривенное введение в пред и интраоперационном периоде. • Выделяют ультракороткую (1 2 дозы), короткую (< 48 ч) и длительную (до минимизации риска инфекционного осложнения) химиопрофилактику
Факторы риска развития послеоперационных осложнений Сопутствующие заболевания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Сахарный диабет ХПН СПИД Лимфома, лейкемия, миелома Солидные опухоли Аутоиммунные заболевания Цирроз печени Хр. сердечная недостаточность ХОБЛ Ожирение Гипотрофия Уровень лейкоцитов <1, 5 х 109/ Кортикостероиды Лучевая терапия Спленэктомия и др. Другие факторы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Возраст > 65 лет Неотложные оперативные вмешательства Установка протезов, др. инородных имплантатов Предшествующие инфекции Длительность операции > 2 ч Травматичность операции Степень интраоперационной компенсации кровопотери Интра- и послеоперационные гемотрансфузии Качество противоэпидемического режима в стационаре Носительство S. aureus
Классификация видов оперативных вмешательств (В. К. Гостищев, 1997) • Класс I. «Чистые операции» (плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, МВП, ортопедические операции, операции на щитовидной железе, грыжесечение флебэктомия у больных без трофических нарушений, операции на аорте и артериях) • Класс II. «Условно-чистые операции» (чистые операции с риском инфекционных осложнений: плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, урологические, пульмонологические, флебэктомия на фоне трофических расстройств (но без трофической язвы), повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, погружной остеосинтез при закрытых переломах, ургентные и неотложные операции, по др. критериям входящие в группу «чистые» , тупые травмы без разрыва полых органов) • Класс III. «Загрязненные» (контаминированные) операции (Операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного (не гнойного!) процесса, операции при травматических повреждениях, проникающие ранения, обработанные в течение 4 ч. • Класс IУ. «Грязные» ( инфицированные) операции (Вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, перфорация ЖКТ, уро-прокто-гинекологические операции, проникающие ранения и травматические раны, обработанные после 4 ч, флебэктомия на фоне трофической язвы, операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.
Основные положения АБ-профилактики в хирургии • АБ профилактика абсолютно показана при колоректальных операциях • Ультракороткая АП не менее эффективна, чем короткая • Основное требование к препарату – его активность против аэробов и анаэробов, грам (+) и грам ( ) • Новые препараты не имеют преимуществ перед старыми (цефазолин, амоксициллин/клавуланат) • При длительности операции > 3 ч, в случае применения короткодействующих препаратов, показано повторное введение дозы • Незащищенные пенициллины (пиперациллин, тикарциллин), линкозамиды и метронидазол не должны использоваться в режиме монопрофилактики
Оптимальные режимы антибиотикопрофилактики • «Чистые» и «условно чистые» операции, «контаминированные» операции на органах ЖКТ до терминального отдела подвздошной кишки цефалоспорин I (цефазолин) или II поколения (цефуроксим) • «Контаминированные» операции на желчевыводящих путях, на мочеполовых органах, ЛОР органах – ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины I – II поколения + антианаэробный препарат (метронидазол) • При гиперчувствительности к бета лактамам ─ ванкомицин, клиндамицин, левофлоксацин 135
Оптимальные режимы антибиотикопрофилактики • Плановые операции на толстой кишке – показана подготовка кишечника, направленная на удаление его содержимого и снижение количества обитающих в нем микроорганизмов • Очистительные клизмы, фортранс • СДЖКТ в день перед операцией • Антибиотик в/в до кожного разреза (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол, FDA - эртапенем) 136
Резистентность штаммов P. aeruginosa (N=1053) изолированных в ОРИТ в РФ Гентамицин 7 5 73 Цефоперазон Левофлоксацин 66 65 Ципрофлоксацин Цефоперазон/сульб. 61 Цефепим 59 Пиперациллин 53 Цефтазидим 48 Пипер. /тазобактам 42 Амикацин 42 Меропенем 41 Имипенем 39 Полимиксин Б • Умеренно-резистентные + резистентные штаммы u. Дизайн % 6 исследования РЕЗОРТ: Проведено in vitro исследование чувствительности штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, выделенных от пациентов с нозокомиальными инфекциями в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 31 лечебно профилактического учреждения России (в рамках проекта «РЕЗОРТ» ), к следующим антибиотикам: пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму, цефепиму, цефоперазону/сульбактаму, имипенему, меропенему, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, амикацину и полимиксину В (для P. aeruginosa). * РЕЗОРТ 2002 -04 г
Препараты, применяемые в настоящее время для лечения инфекций, вызванных MRSA • гликопептид тейкопланин, • комбинация стрептограминов хинупристин/дальфопристин • оксазолидинон линезолид. • На сегодняшний день происходит разработка нескольких препаратов, включая цефтобипрол, далбаванцин, даптомицин, оритаванцин, телаванцин и тайгециклин.
Новые антимикробные препараты • Цефтобипрол – анти. MRSA цефем, активен в отношении стафилококков (включая MRSA и VISA), пневмококков, Гр , включая P. aeruginosa. Показания: ИКожи и Мягких Тканей. • Даптомицин (циклический липопептид) действует на мембрану бактериальных клеток. Активен в отношении Гр+, включая MRSA и VRE. Показан при бактериемии, вызванной S. aureus, включая ИЭндокардит и ИКожи и Мягких Тканей • Тигециклин (глицилциклин) нарушает синтез белка. Активен в отношении Гр+, включая MRSA и VRE. Действует на E. coli, Klebsiella spp. , Citrobacter freundii, включая штаммы продуценты БЛРС, Acinetobacter spp. Показания: интра. Абдом. И, ИКожи и Мягких Тканей, Внебольн. Пневм. 139
Цефтобипрол (Zeftera) • Латинское название препарата Zeftera • Фармакологическая группа Цефалоспорины • Фармакологическое действие антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. • Механизм действия. • Цефтобипрола медокарил является водорастворимым пролекарством цефтобипрола — цефалоспорина, обладающего бактерицидной активностью в отношении широкого спектра грамположительных бактерий, включая резистентные к метициллину виды Staphylococcus, резистентные к пенициллину Streptococcus pneumoniae, а также чувствительные к ампициллину Enterococcus faecalis. Активен также в отношении многих грамотрицательных бактерий, включая многие штаммы семейства Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa. • Прочно связывается со многими важными пенициллинсвязывающими белками (PBP) как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Обладает ярко выраженной бактерицидной активностью в отношении Staphylococcus, резистентных к метициллину, благодаря прочному связыванию с PBP стафилококков группы 2 a, включая метициллин резистентные Staphylococcus aureus (MRSA).
Даптомицин (daptomycin) • является первым препаратом новой группы антибиотиков, классифицируемых как циклические липопептиды. • Препарат характеризуется быстро проявляющимся бактерицидным действием в отношении широкого спектра грам(+) возбудителей, включая MRSA, S. aureus с промежуточной чувствительностью к ванкомицину, ванкомицинорезистентный S. aureus и ванкомицинорезистентные энтерококки. • Он обладает высокой активностью в отношении бактерий как в стадии роста, так и в стационарной фазе. • В клинических испытаниях даптомицин демонстрировал хороший профиль безопасности и эффективности, сопоставимый со стандартной терапией осложнённых инфекций кожи и мягких тканей. • Вероятность формирования резистентности среди бактерий низка из за уникальности механизма действия препарата.
Тигециклин (глицилциклин) • обладает широким спектром активности в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Тигециклин обладает активностью в отношении внутриклеточных бактерий, и анаэробов. Тигециклин не активен против Pseudomonas aeruginosa. Также некоторые представители семейства Enterobacteriacea, какие как Proteus spp. , обладают сниженной чувствительностью к тигециклину • Важными аспектом безопасности тигециклина является возможность его применения у больных с почечной недостаточностью без коррекции дозы. Фармакологический профиль тигециклина позволяет назначать его пациентам с сопутствующими заболеваниями, требующими применения различных лекарственных препаратов, т. к. имеет низкий потенциал лекарственных взаимодействий
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Опасность антибактериальных препаратов состоит в том что они
Антибиотики для студентов.ppt