ОНН Надпочечниковый гипоадреналовый криз Кем ГМА Кафедра госпитальной

ОНН (Надпочечниковый гипоадреналовый криз) Кем. ГМА Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии Доцент Тачкова О. А.

Острая надпочечниковая недостаточность Причины • Некомпенсированная ХНН (первичная, вторичная) • Прогрессирование туберкулезной, аутоиммунной деструкции надпочечников • Тромбоз, эмболия вен надпочечников (с. Уотерхауса. Фридериксена) – геморрагический инфаркт надпочечников на фоне менингококковой, стрептококковой, пневмококковой бактериемии, полиомиелите • Острое кровоизлияние в надпочечники при стрессах, травмах, объемных операциях, сепсисе, ожогах, лечении антикоагулянтами, во время беременности • Оперативное вмешательство на надпочечниках • Врожденная гипоплазия, пороки развития надпочечников • ВДКН • Острая гипофизарная недостаточность

ОНН- патологическое состояние, развивающееся в результате несоответствия между потребностью и содержанием в организме кортикостероидов, сопровождается обострением симптомов гипокортицизма. Летальность 40 -50%

Патогенез ОНН • 1. Резкое снижение содержания кортикостероидов в результате нарушения их эндогенной продукции или экзогенного введения • 2. Значительное увеличение потребности в гормонах коры надпочечников в результате стресса • Обычно в патогенезе участвуют оба фактора

Клиника ОНН Формы аддисонического криза ( по преобладанию симптоматики ОНН): • Сердечно-сосудистая – острая кардиоваскулярная недостаточность( бледность, акроцианоз, частый малый пульс, снижение АД, анурия) • Желудочно-кишечная (рвота неукротимая, метиоризм, понос, геморрагический гастроэнтерит, симптомы перитонизма) • Нервно-психическая (менингоэнцефалитическая) Симптомы заболевания, обусловившего развитие криза ( пневмония и т. п. )

Стадии ОНН 1. При ХНН усиливается симптоматика 2. Резкая слабость до полного обездвижевания, озноб, повышение Т, рвота, признаки дегидратации, олигурия, резкое снижение АД систолического, диастолическое не регистрируется 3. Кома, сосудистий коллапс, гипотермия, анурия • Развитие и скорость прогрессирования определяется степенью разрушения коры надпочечников

Клинические синдромы ОНН • Кардиоваскулярной недостаточности • Нервно-психических нарушений • Абдоминальный • Компенсаторной активации вегетативной н с • Гиперпродукции АКТГ( гиерпигментация кожи, слизистых) • Дегидратации

Диагностика ОНН • Клиника и анамнез! • Исследование АКТГ и кортизола (ниже 20 мкг/100 мл), альдостерона экспресс не всегда отражает истинное состояние коры надпочечников!! • Электролиты: резкое падение натрия 130 ммоль/л, повышение калия до 5 -6 -8 ммоль/л. • Натрий/ калиевый коэфф. ниже 20! ( в норме – 32) • Признаки гиперкалиемии по ЭКГ( высокий заостренный зубец Т, удлинение желудочкого комплекса, снижение вольтажа ЭКГ) • Часто возрастает мочевина и остаточный азот, развивается ацидоз • Высокий гематокрит, лейкоцитоз, СОЭ, метаболический ацидоз, снижение глюкозы

Дифференциальный диагноз ОНН • Гипогликемическая кома • Сосудистый коллапс • Шок различной этиологии ! При явлениях прогрессирующего сосудистого коллапса неясного генеза всегда предполагают наличие ОНН и назначают соответствующее лечение

Лечение ОНН • Основные принципы: • 1. Заместительная терапия кортикостероидами • 2. Регидратация и коррекция электролитных расстройств и гипогликемии • 3. Лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию(манифестацию) процесса и симптоматическая терапия, устранение стрессовых факторов

Лечение ОНН • 1. Не ожидая результатов лабораторных исследований как можно раньше, начать в/в введение 2 -3 л физ. р-ра хлорида натрия и глюкозы со скоростью 500 мл/ч, при коллапсе – струйно, возможно в сочетании с 5 -10% р-м глюкозы 4 -5 л/сут минимально • Введение калийсодержащих и гипотонических р-в, а также диуретиков противопоказано

Лечение ОНН заместительная терапия кортикостероидами • При купировании ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона • Сочетают три способа введения гидрокортизона 1 -е сутки терапии Гидрокортизон гемисукцинат (солукортеф) 100 -150 мг в/в струйно и капельно на 500 мл физ. р-ра. Как альтернатива ( на время доставки в клинику – дексаметазон 4 мг в/в (или преднизолон в эквивалентных дозах), с последующим переходом на гидрокортизон. • Гидрокортизон в/м по 50 – 100 мг каждые 4 -6 часов • Суточная доза порядка 400 -600 мг до 1000 мг

Лечение ОНН • На 2 – 3 сутки, при положительной динамике, доза гидрокортизона вводится в/м уменьшается до 100 -200 мг/сут при стабильной гемодинамике , далее по 25 -50 мг 2 -4 раза с увеличением интервалов • При введении гидрокортизона в суточной дозе более 100 мг необходимости во введении минералокортикоидов отсутствует • При снижении дозы менее 100 мг/сут может быть необходимость в присоединении минералокортикоидов : Флугидрокортизона ( флоринеф, кортинефф) ежедневно утром 1 раз в день в суточной дозе 0, 1 мг.

Лечение ОНН • Корреция электролитных нарушений • Борьба с дефицитом белка. • Борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью(кортикостероиды, симпатомиметики, аналептики) Мочегонные и сердечные гликозиды противопоказаны • ! Симптоматическая терапия: чаще всего антибиотикотерапия…

При оперативных вмешательствах профилактика ОНН • Накануне операции в/м вечером гидрокортизон 75 мг • При больших операциях утром в/м 100 мг гидрокортизона. Во время операции(длительны) в/м( в/в ) по 50 -75 мг каждые 4 -6 часов, (200 -300 мг) гидрокортизона гемисукцината в зависимости от длительности операции. • После операции переводится на схему как при тяжелых заболеваниях • Начиная с восьмых суток переводят на обычную для пациента заместительную терапию кортикостероидами. • При малых операциях 1 -е сутки: в/м гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки, затем 2 дня по 50 мг 2 раза/сут. с 3 -4 дня – обычная заместительная терапия